Реферат по клин оценке. Пневмония
 Скачать 37.1 Kb.
|
1 2 Жүктемелік стенокардия I ФК (жасырын стенокардия): стенокардия ұстамалары тек қана үлкен интенсивтілікпен физикалық жүктеме кезінде туындайды; II ФК (жеңіл дəрежедегі стенокардия): стенокардия ұстамалары 500 метр-ден көп қашықтыққа тегіс жермен жүру кезінде, əсіресе суық ауа райында, желге қарсы; екі қабаттан жоғары баспалдақпен көтерілгенде; эмоционалды қозу кезінде туындайды. Қарапайым физикалық белсенділік аздаған шектеулерді қажет етеді. III ФК (орташа ауырлықтағы стенокардия): стенокардия ұстамалары қалыпты қарқынмен тегіс жерде 100-500 м қашықтықта жүру кезінде, бірінші қабатқа баспалдақпен көтерілу кезінде туындайды. Стенокардияның сирек ұстамалары тыныштықта пайда болуы мүмкін. Қалыпты физикалық белсенділіктің айқын шектелуі болады. IV ФК (ауыр форма): стенокардия ұстамалары аздаған физикалық жүктемелер кезінде туындайды, 100 м аз қашықтықта тегіс жерде жүруде, тыныштықта, науқастың горизонталды жағдайға ауысуында. Жүктемелік функционалды сынақты жүргізбейді, науқастарда қарапайым физикалық белсенділікті айқын шектеу байқалады. Қауіп-қатерлі факторлар: - ер жыныстылар; - егде жас; - дислипопротеинемия; - артериалды гипертония; - темекі тарту; - артық дене салмағы; - төмен физикалық белсенділік; - қантты диабет; - алкогольді пайдалану. Клиникалық көрінісі: тұрақты стенокардия кезінде физикалық немесе психоэмоционалды жүктеме негізінде қысыс, басып, бұрғылап, төстің артында, жоғарғы немесе ортаңғы бөлігінде, сол жақта, эпигастрийде, сол жақ иық аймағында ауырсыну пайда болады. Ауырсыну сол қолға, иыққа, тілге, жаққа, тіске, арқаға, іш аймағына таралады. Ауырсыну жүктеме тоқтатылғаннан немесе нитроглицерин қабылдағаннан кейін 1-2 минутта тоқтайды. Стенокардия кезінде ауырсынудың өсу ұзақтығы оның жоғалу кезеңінен едәуір асады. Науқас өлімнен қорқады, қатып қалады, қозғалмауға тырысады. Беті бозарған, цианозды реңкпен және қиналған түрмен. Аяқтары суық. Жүрек аймағындағы терінің гиперестезиясы. Пульсі жиі, аритмия, экстрасистолдар. АҚ көтерілуі мүмкін. Ұстама кезінде ЭКГ-зерттеуде кейде коронарлық қанмен қамтамасыз етудің бұзылу белгілері анықталады: ST сегментінің төмендеуі, тегістелген немесе теріс Т тісшесі. Ұстамадан кейін ЭКГ-дағы бұл өзгерістер жоғалады. Әдетте, ұстамадан кейін науқас өзін сау сезінеді. Ауырсыну ұстамалары күніне бірнеше рет пайда болуы мүмкін, бірақ бірнеше ай, тіпті жылдар бойы пайда болмауы мүмкін. Ұстамалардың жиілеуі және олардың күшеюі, нитроглицерин әсерінің төмендеуі аурудың тұрақсыз ағымын көрсетеді және миокард инфарктісінің даму мүмкіндігін көрсетеді. Бұл жағдай инфаркт алды деп аталады, науқастар шұғыл ауруханаға жатқызуды қажет етеді. Стенокардия ұстамасының атиптік белгілері: - тек иррадиация орындарында ауырсынуды локализациялау; - сол қолдың бұлшықет әлсіздігі ұстамалары және сол қолдың IV-V саусағының ұйып қалуы; - жүрек жеткіліксіздігінің белгілерінсіз ентігу ұстамалары; - физикалық немесе психоэмоционалды стресстің биіктігінде пайда болатын және 1-2 минуттан кейін жоғалып кететін жөтел, аритмия ұстамалары. Проблемалары: төс артындағы, жоғарғы немесе ортаңғы бөлігінде, сол жақта, эпигастрийде, сол жақ жақ аймағында, сол жақ иықта қысып, басып, бұрғылап, тарту сипатындағы ауырсыну, өлім қорқынышы, жүрек жұмысындағы үзілістер, сол қолдың бұлшықет әлсіздігі және сол жақ қолдың IV-V саусақтары ұйюы, жүктеме биіктігінде пайда болатын ентігу, жөтел, аритмия ұстамалары. Емі. Стенокардия ұстамасы пайда болған кездегі шұғыл іс-шараларға физикалық және психикалық жүктеменің толық тоқтатылуы, егер тез әсер болмаса, нитроглицерин қабылдау жатады. Препарат ең тиімді құрал болып саналады және ол неғұрлым ертерек қабылданса, соғұрлым жақсы әрекет етеді. Егер нитроглицерин ұстама басталғаннан кейін 3-5 минуттан кейін қабылданса, онда әсер айтарлықтай төмендейді және мүлдем болмауы мүмкін. Нитроглицериннің әсері 1-2 минуттан кейін пайда болады және 10-15 минутқа созылады.сондықтан қажет болса, оны қабылдауды 3-5 минуттан кейін (3 рет) қайталауға болады. Тромбоэмболияның алдын алу мақсатында бір мезгілде пациентке шайнауға ацетилсалицил қышқылы (Аспирин) (250-500 мг) беріледі. Сондай-ақ, дәрігердің нұсқауы бойынша пропранолол немесе кальций антагонисті (нифедипин) алады. Стенокардиямен ауыратын науқастарда үнемі нитроглицерин болуы керек. Миокард инфаркті (МИ) – жіті коронарлы қан айналымның жетіспеушілігінің нəтижесінде дамитын жүрек бұлшықетінің ишемиялық некрозы. МИ мүгедектікке жəне өлімге алып келетін себептерінің бірі болып табылады. МИ соңғы жылдары аурудың өршуі байқалуда, əсіресе жас жəне орташа жас буындарда кездеседі. МИ-нан ауруханалық өлімшілділігі төмендегенмен, бұл аурудан осы уақытқа шейін жалпы өлімділік жоғары болып отыр. Жалпы ауырғандар ішінде 30-50% құрайды. Өлімділік жағдайдың көбісі ауруханаға дейін орын алады. МИ қазіргі заманға жіктелуі бөлінуі былай қарастырылады: - Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы; - Ауру ағымының сипатына байланысты; - МИ орналасуына байланысты; - Ауру сатысына байланысты; - МИ асқынуына байланысты. Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы бойынша: МИ трансмуральды жəне трансмуральды емес деп 2-ге бөледі. 1. Трансмуральды МИ (Q тісшелі миокард инфаркті) некрозды ошақ жүрек бұлшықетінің субэндокардиальды субэпикардиалды миокард қабатының барлық жағынан зақымдалуы немесе кейбір үлкен бөліктерінің ЭКГ бетінде электрокардиологиялық əкетулерде патологиялық Q тісшесі не QS комплексінің пайда болуы. Осыдан МИ трансмуральды синонимі – «Q тісшелі инфаркт миокарды» шығады. Осы əдетте, мұндай зақымданулар жүрек бұлшықетінің көлемді жəне некроз ошақтарының 2 немесе оданда көп сол қарыншалық сегменттеріне таралуы (МИ ірі ошақты). 2. Трансмуральды емес МИ (Q тісшесіз миокард инфаркті) некрозды ошақтар тек сол қарыншаның (СҚ) субэндокардиальды немесе интрамуральды бөліктерін жəне QRS комплексінің патологиялық өзгерістерімен жүреді («Q тісшесіз миокард инфаркті»). Ұзақ уақыт бойы көптеген əдебиеттерде Q тісшесіз миокард инфарктін «ұсақошақты миоркард инфаркті» термині қолданылып келді. Шынында, көп жағдайда ағымына байланысты трасмуральды инфарктіне қарағанда, Q тісшесіз миокард инфаркті азырақ кездеседі, бірақ өте сирек кездесетін ауқымды субэндокардиальды МИ тек миокардтың субэндокардиальды қабатын қамту арқылы СҚ бірнеше сегменттеріне таралуы. Аурудың ағымына қарай сипаттамасы: 1. Біріншілік анамнезінде МИ бұрын ауырған жəне аспапты тексерулерде МИ белгілерінің болмауымен анықталады. 2. Қайталамалы МИ тек мына жағдайда, науқаста бұрын МИ ауырған туралы құжаттық мəлімет болса жəне айқын жаңа некроз ошақтарыны пайда болғанда анықталады. 3. Рецидивті МИ клинико-зертханалық жəне аспапты зерттеу белгілердің, МИ дамығаннан кейін мерзімі 72 сағаттан (3 тəулік) 28 күнге дейін жаңа некроз ошақтарының пайда болуымен жəне оның негізгі үрдістерінің тыртықтануымен аяқталуы. МИ орналасуы бойынша: - Алдыңғысептальды (алдыңғыаралық); - Алдыңғы ұшы; - Алдыңғыбүйірлік; - Алдыңғы базальды (жоғары алды); - Алдыңғы жайылмалы (септальды, ұшылық жəне бүйірлік); - Артқы дифрагмальды (төменгі); - Артқыбүйірлік; - Артқыбазальды; - Артқы жайылмалы; - Оң қарыншалық МИ. Аурудың сатысының ағымына қарай: - Қасқағым кезең – МИ дамығаннан 2 сағ дейін; - Жіті кезең – МИ дамығаннан 10 күнге дейін; - Жітілеу кезең – 10 күннен бастап 4-8 аптаның соңына дейін; - Инфаркттан кейінгі кезең – 4-8 аптадан кейін. Кейде продромальды кезеңді бөліп айтады, ол стенокардияның тұрақты емес кезеңіне, МИ дамуымен асқынуы түсінігіне сəйкес келеді. Ең көп таралған МИ асқынуларына жатады: - Жіті сол қарыншалық жетіспеушілік (өкпе ісінуі); - Кардиогенді шок; - Қарыншалық жəне қарыншалық үстілік ритмнің бұзылуы; - Өткізгіштіктің бұзылуы (СА-блокадасы, АВ-блокадасы, Гис шоғыры аяқшаларының блокадасы); - Жедел СҚ аневризмасы; - Миокардтың ішкі жəне сыртқы жыртылуы, жүрек тампонадасы; - Асептикалық перикардит (эпистенокардиялық); - Тромбоэмболиялар. Шағымдар мен анамнез Миокард инфарктінің негізгі клиникалық белгісі ангинозды ауыру сезімі, ол осы сезіммен 90-95% жағдайда басталады. Ангинозды түрден басқа миокард инфаркті болжам белгісіне жəне жедел жəрдем көрсету əдістері, ұзақтығына, пайда болу сипатына қарай əртүрлі ауыру сезім түрлері болады. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің сипаттамасы стенокардияға ұқсас болып келіп, тек ол ауыру сезімнің қарқындылығы күштірек «қанжар сұққан тəріздес», жұлынып, жыртылғандай, күйдіргендей болады. Ауыру сезім толқынды түрде дамиды, бірыңғай төмендейді бірақ толығымен жойылмайды. Ангинозды ауыру сезімнің орналасуы – көбіне кеуде артында, сол жақ кеуде қуысының тереңдеген бөлігінде немесе құрсақ үстінде. Ангинозды ауыру сезімінің иррадиациясы сол жақ жауырынға, иыққа, қол қырына, саусаққа беріледі. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің басталуы – күтпеген жерден, көбіне таңертеңгілік сағаттарда, ұзақтығы – бірнеше сағат. МИ нитроглицеринді сублингвальды қайталамалы қабылдағанда ангинозды ауыру сезім басылмайды. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру синдромының даму ерекшелігі оның ауру ағымына, орналасуына жəне науқастың жасына байланысты. Жас науқастарда 90% жағдайда ангинозды статус айқын көрінеді. Егде жастағы науқастарда 65% көбіне кеуде артындағы ауыру сезім, МИ-нің жіті кезеңінде 25% жағдайда мүлдем болмай, ауыр түрде өтеді. Көп жағдайда ауыру сезім толық нитроглицеринмен, ал кейде қайталамалы наркотикалық анальгетиктермен инъекциялағанда жойылмайды. МИ ауырудың күшіне қарай салыстырмалы ауыр емес түрінен өте ауыр шыдатпас сезімге дейін апарады. Науқастар көбіне қысылғын, басылған, жиі – қызынған, кесілген жəне соққылаған ауыру сезімдеріне шағымданады. МИ ауыру сезімінің ерекшілігінің сипаттамасы оның айқын эмоциональды болуы. Ол қорқынышпен, қозғыштықпен сезімдермен жүреді. Сонымен қатар ауыру синдромы жойылған, айқын емес жəне стенокардияның кəдімгі ұстамасымен жасырын түрінде өтеді. Көп жағдайда ұстама өздігінен өтуі мүмкін. МИ басталуының басқада белгілі түрлері – демікпелік, абдоминальды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе симптомсыз – таза күйінде жиі кездеседі. Демікпелік түрі көбіне науқастардың көлемді қайталамалы МИ көрінеді. Сонымен қатар жүрек бұлшықетінің ауқымды зақымдалуынан жіті сол қарыншалық жетіспеушіліктің тез клиникалық белгілері дамиды. Көп жағдайда осы үрдіске емізікше бұлшықеттер қатысып, митральды регургитациясының пайда болуынан митральды қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі дамиды. Абдоминалды түрі ауыру синдромының орналасуы құрсақүстілік аймақта жəне диспепсиялық бұзылыстарымен сипатталады. Ауру ағымының бұл түрін жедел панкреатитпен, перфоративті жарамен мезентериальды қан тамырларының тромбозымен салыстыру қажет. Аритмиялық түрі. Клиникалық көрінісі айқын ырғақтың жəне өткізгіштің бұзылулары түрінде көрінеді – суправентрикулярлы пароксизмдер не қарыншалық тахикардиялар, толық атриовентикулярлы блокадалар. Аритмия жиі АҚ айқын төмендеуімен бірге жүреді. Цереброваскулярлы түрі көбіне ми қан айналымының бұзылыстары бар егде жастағы науқастарда кездеседі. Ол көбіне естен тану, бас айналу, жүрек айну, құсу сияқты, кейде – өтпелі ми қан айналым бұзылуының белгілерімен көрінеді. Көбіне МИ науқастарда минимальды шағымдармен өтеді немесе олардың мүлде болмайды. Төменде көрсетілгендерді айта кету қажет: 1. Науқастарда 90-95% жағдайда айқын ауру синдромы немесе айқын ентікпе болса, МИ басталуын байқауға мүмкіндік береді. 2. Бақылауға аритмия салдарынан айқын гемодинамика бұзылыстарымен жəне де айқын құрсақ үстілік аймақта ауыру сезіммен, ол ішперденің қозуынсыз жүретін өзгерістері бар науқастарды госпитализациялау қажет. 3. Қарқынды ауыру синдромының пайда болуымен байланысты МИ басталу уақытын білу қажет. Осыған байланысты емдеу жолы таңдалады. Жедел МИ тəн симптомдар: - ангинозды ауыру синдромы; - инспираторлы ентікпе; - тері жабынды түсінің өзгеруі (бозғылттық, мəрмəрлік, цианоз); - мұздай жабысқақ тер; - қозғалмалы мазасыздану; - өлім қорқынышы; - полиурия. Физикальды зерттеу: - тері жабынды бозғылтылығы; - мұздай тер; - жүрек үндері кереңделген; - артериальды қан қысымның (АҚ) білінбес төмендеуі кейде АҚ əлсін жоғарлауы немесе гипертоникалық криз фонында МИ пайда болуы мүмкін; - тыныстың бұзылуы (ентікпе, ауаның жетіспеушілік сезімі). Инструменталдық зерттеу Электрокардиограмма жүрек бұлшықетіндегі некроз ошақтарын, оның тереңділігін жəне орналасуын, инфаркталды аймақ жағдайын, үрдіс динамикасын анықтауға мүмкіндік береді. ЭКГ əкетулерде некроз аймағында орналасқан активті электрод, патологиялық Q тісшесінің түзілуі жəне R тісшесінің биіктігінің төмендеуі не оның толық жойылуы. Электрокардиографиялық белгілерді жүйелі түрде көруге болады: - Патологиялық Q тісшесінің болуы; - Некрозды аймаққа жақын болған сайын R тісшесінің амплитудасының төмендеуі; - Т жəне QRS комплексінің дискорданттылығы; - Т тісшесінің жəне ST сегментінің ығысу дискорданттылығы; - Гис шоғырының сол жақ аяқшаларының блокадасының пайда болуы. Субэндокардиальды МИ ЭКГ-да Q тісшесінің болмауы, қатысты əкетулерде изоэлекторлы сызықтан ST сегментінің 2 мм төмендеуі.Т тісшесінің инверсиясы. Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Жүрек ырғағының мониторингі. 2. Пульсоксиметрия. Лабораторлы зерттеу Экспресс тест көмегімен Т тропининін анықтау. Кардиомиоциттер некрозына көбіне спецификалық маркерлер жəне сезімтал болып, I жəне Т тропониндерінің концентрациясының жоғарлауы болып табылады. Қалыпты жағдайда кардиоспецификалық тропониндер қанда анықталмайды немесе олардың концентрациясы минимальды белгілерден аспайды. Кардиомиоциттердің некрозы салыстырмалы түрде I жəне Т тропониндерінің концентрациясы тез жəне айқын жоғарлаумен жүреді. Ангинозды ұстамадан кейін тропониндер деңгейінің жоғарғы шекарадан 2-6 сағаттан кейін жоғарлауы жəне жоғарғы деңгейде инфаркт басталғаннан 1-2 апта бойы сақталынып тұрады. Медициналық көмек көрсету тактикасы Емдеу мақсаты: өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қалпына келтіру, (гемодинамиканы тұрақтандыру, жүрек ритмінің коррекциясы). Дəрі-дəрмексіз ем: физикалды жəне эмоциональды тыныштық. Дəрі-дəрмектік ем 1. Нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль 0,4-0,5 мг сублингвальды. Тиімділігі жетіспегенде қайталау; изокет-аэрозоль 1-2 дозада. Тиімділігі жетіспегенде қайталау. 2. Ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау. 3. Оксигенотерапия. 4. Ауыру сезімін басу үшін (айқын ауыру сезімге, жалпы жағдайына, жасына байланысты) Морфин 10 мг 2-4 мг бөліп к/т еңгізу (тыныс жиілігінің 1 минутына 10 - 12 рет төмендеуі қарашықтың тарылуы, АҚ төмендеуі). Фентанил күшті тез ауыру сезім басатын белсенділігі ұзақ əсер етпейтін, парасимпатикалық тонусты көтеретін, жүрек жиырылу қабілетін аздап төмендететін, тынысты тежеу мүмкіндігі бар, бронхоспазм мен брадикардияға алып келетін қасиетке ие препарат. Прометазин – салыстырмалы түрде əлсіз ауыру сезімді басатын əсер береді. Аздап тынысты тежейді. Дəріні 50 мг дозада 2 этапта к/т баяу еңгізеді. Нейролептоанальгезия жүргізу үшін наркотикалық анальгетиктерді нейролептиктермен бірге қолданады (жиі дроперидолмен). Дроперидол - ес-түсі сақталынған жағдайда, əртүрлі тітіркеніштерге жауп бермейтін, нейролепсия жағдайын шақыратын препарат. Препараттың əсер ету механизмі ОЖЖ афферентті импульсті үзетін, α-адренорецептор блокадасын, перифериялық вазодилатациясы жəне АҚ төмендеуін шақырады. Сонымен қоса дроперидол АВ өткізгіштікті баяулатып, құсуға қарсы əсер көрсетеді. Дроперидол мөлшері АҚ деңгейіне байланысты тағайындалады. Систоликалық қысым 100-110 мм.сн.б. кезінде – 2,5 мг, 120-160 мм.сн. б – 5 мг, 160-180 мм.сн.б. одан жоғары – 10 мг. Наркотикалық анальгетиктерді қолдану мүмкіндігі болмағанда немесе жоқ болғанда трамадол еңгізу қажет. 5. Коронарлы қан айналымды жақсарту үшін динитрат-изосорбит инфузиясын 10 мг АҚ бақылай отырып к/т баяу тамшылату. 6. Қарсы көрсеткіштері болмаса атенололды ішке 50-100 мг береді. 7. Коронарлы қан айналымды қалпына келтіру үшін: - стрептокиназа 30 минуттан соң 30 мг преднизалоннан кейін 1 500 000 МБ к/т тамшылатып; - актилиз, альтеплаза, плазминогеннің тіндік активаторы: 90 минут ішінде 3 этапта – 15 мг к/т болюсті, 30 минут ішінде 50 мг к/т тамшылатып жəне 60 минут ішінде 35 мг к/т тамшылатып, бір уақытта гепарин тағайындау керек дозасы 5000 МБ к/т болбсті жəне аспирин дозасы 160-300 мг. Ем тиімділігінің индикаторлары: 1. Ауыру сезімді жою. 2. Ентікпені жою. 3. Артериялық қан қысым мен жүрек ритмін тұрақтандыру. 1 2 |