4 - Лекція №1 - Пневмонія - 2021-2022. Пневмонії у дітей Доцент кафедри педиатрії 2, к мед н., дитячий пульмонолог Весілик Наталія Леонідівна

Название	Пневмонії у дітей Доцент кафедри педиатрії 2, к мед н., дитячий пульмонолог Весілик Наталія Леонідівна
Дата	07.02.2022
Размер	5.17 Mb.
Формат файла
Имя файла	4 - Лекція №1 - Пневмонія - 2021-2022.pptx
Тип	Документы #353811

Пневмонії у дітей

Доцент кафедри педиатрії №2,

к.мед.н., дитячий пульмонолог

Весілик Наталія Леонідівна

2021 р.

Пневмонія у дітей

Пневмонія - це гостре інфекційно-запальне захворювання паренхіми легенів, що характеризується інфільтративними змінами легеневої тканини і дихальною недостатністю, проявляється інфекційним ураженням альвеол, що супроводжується запальною інфільтрацією паренхіми (нейтрофілами, макрофагами, лімфоцитами тощо), а також її ексудацією, водно-електролітними та іншими метаболічними порушеннями з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму (В.Г. Майданник та співавт., 2009).

Актуальність:

Захворюваність пневмонією становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей у віці від 1 місяця до 15 років.
Летальність від пневмонії серед дітей першого року життя від 1,5 до 6 випадків на 10 000 дітей, що становить 3-5% у загальній структурі смертності дітей до 1 року.
Щороку від пневмонії у світі помирає близько 5 млн. дітей
У світі госпіталізується більше 11 мільйонів дітей через пневмонію.
В Україні щорічно виявляється до 60 тисяч випадків пневмонії у дітей.
До 100 немовлят гинуть кожен рік від ГРІ, грипу та пневмоній.

Частіше етіологію пневмонії встановити не вдається.

Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae типу b є двома найбільш поширени-ми бактеріями, що викликають пневмонію у дітей.

Респіраторний синцитіальний вірус (RSV), коронавирус та віруси грипу і парагрипу - найпоширеніші віруси, що викликає пневмонію.

У дітей, інфікованих ВІЛ, пневмоцисти є найпоширенішим збудником, що спричиняє смерть.

До третини випадків пневмонії викликаються змішаною флорою.

Важливі факти про пневмонію у дітей

http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia

ЕТИОЛОГІЯ

Поза-лікарняні	Нозокоміальні (госпітальні) Через 48 годин перебування у стаціонарі або 48 годин після виписки	Перинатальні Перші 48 годин життя дитини	Аспираційні	На фоні імунодефіциту
St.pneumon Hemophilus influenza Mikoplasma pneumonia Chlamidia PS-вірус Віруси грипу, парагрипу, аденовірус коронавірус	Синегнойна паличка, Золотистий і епидермальний стафилококи, Кишечна паличка, Клебсиєла,	ЦМВ Хламідії Микоплазми Уреаплазми Гриби стафілококи	Анаеробна флора	Бактерії Віруси Гриби (пневмоциста)

Коронавірусна інфекція 2020 рік

Лікарняна (госпитальна, нозокомиальна) пневмонія – пневмонія, що розвинулась через 48 годин перебування дитини у стаціонарі або протягом 48 годин після виписки звідтіль.

Характер відділення	Патогени
Реанимація, хирургія	Синьогнійна паличка, Золотистий і епідермальний стафілококи, Кишкова паличка, клебсієла, ацінетобактер, Кандіда
Онкогематологія	Синьогнійна паличка, Золотистий і епідермальний стафілококи, Ентеробактерії, Аспергіллус
Терапевтичне відділення	Золотистий і епідермальний стафілококи, клебсієла
Відділення другого етапу виходжування недоношених дітей	Золотистий і епідермальний стафілокок, Клебсієла, Пневмоцисти Каріні

Бактериальна етиологія госпитальних вентилятор-неасоційованих пневмоній в залежності від відділення перебування хворого*

* Самсыгина Г.А., 2006

Етиологія вродженої пневмонії

При трансплацентарному инфікуванні	Toxoplasma gondii Treponema pallidum Listeria monocytogenes Вірус простого герпесу Цитомегаловірус
При інтранатальному інфікуванні	Стрептококк группы В E. coli Klebsiella spp. Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealytica

этиология

Класификація пневмоній у дітей (Ю. Г. Антипкін, В. Г. Майданник, В. Ф. Лапшин та співав., 2011)

Походження	Клініко-рентгенологічна форма	Локалі-зація	Ускладнення	Ступінь тяжкості	Ступінь ДН	Перебіг
Позалікарняна (амбулаторна) Нозокоміальна (госпітальна) Вентиляційна -рання; -пізня. Аспіраційна При імунодефіциті Внутрішньо-утробна (природжена)	Вогнищева Сегментарна Лобарна (крупозна) Інтерстиціальна	Однобічна (ліво- чи правобічна, вказати сегмент чи частку) Двобічна (вказати сегмент чи частку)	Неускладнена Ускладнення: -токсичні; кардіореспіраторні; циркуляторні; -гнійні. Легеневі (деструкція, абсцес, плеврит, пневмоторакс) Позалегеневі (отит, менінгіт, остеомієліт, нефрит та ін..)	І ІІ ІІІ ІV V	ДН І ДН ІІ ДН ІІІ	Гострий (до 6 тижнів) Затяжний(від 6 тижнів до 8 місяців)

Патогенез

Колонізація дихальних шляхів та розповсюдження в нижні відділи респираторного тракту (шляхи)

бронхогенний (аутоінфекція у більшості випадків домашньої пневмонії)
контактний (через пори Кона і канали Ламберта при крупозной пневмонии
аерогенний (при легионнельозі, загальних інфекціях, наприклад чумі, бруцельозі)
гематогенний (метастатична пневмонія при сепсисі)
лімфогенний (стрептококова)

Розвиток запальної інфільтрації.

Пневмонія:

паренхіматозна (альвеолярна): вогнищева, вогнищево-зливна, сегментарна, часткова (лобарна). Зазвичай бактеріальної етіології, нейтрофильна інфільтрація
інтерстиціальна (стромальна): вогнищева і сегментарна, завжди поєднується з бронхіолітом. Зазвичай вірусна, микоплазмена, хламідійна, пневмоцистна етіологія, лімфоцитарна інфільтрація. Частота 1-13-15%.

ПАТОГЕНЕЗ

Інфекційний токсикоз внаслідок всмоктування токсинів мікроорганізмів
ДН - рестриктивні тип, пов'язаний з виключенням з акту дихання ділянки легень
Гіпоксія (дихальна, циркуляторна, тканинна)
Водно-електролітні порушення пов'язані з ДН (задишка, перспірація → Вододефіцітний тип ексикозу)
метаболічні розлади
Розлади КОС → метаболічний ацидоз
активація ПОЛ
Зміна коагуляційних властивостей крові (гіперкоагуляція, ДВС-синдром)

Органні ураження

Серцево-судинна система	Гостре легеневе серце Правошлункова серцева недостатність інфекційна кардиопатія
Центральна нервова система	Гіпоксична енцефалопатія Нейротоксикоз
Шлунково-кишковий тракт	Метеоризм. Порушення функції печінки Дисбактериоз кишківника. Синдром Рея
Нирки	«Інфекційно -токсична нирка» Інтерстиціальний нефрит
Кров	Лейкоцитоз, нейтрофильоз Анемія. ДВЗ-синдром
Эндокринна система і обмін речовин	Стрес Виснаження функції кори надниркових залоз Постінфекційна дистрофія
Імунитет	Гострофазові показники Акцидентальна інволюція тимусу

патогенез

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

Загальні симптоми - інтоксикація (температура, тахікардія, зниження апетиту, порушення емоційного тонусу, ознаки ДН)
Визначальні (локальні) - локальна зміна характеру перкуторного звуку у вигляді укорочення або притуплення, локальна наявність крепитуючих або дрібнопухирцевих хрипів.
Рентгенологічні ознаки - інфільтративні зміни
Гематологічні ознаки - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, нейтрофільоз.

ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ ТИПОВОЇ/АТИПОВОЇ ПНЕВМОНІЇ

«Типова» пневмонія (пневмокок, гемофільна паличка)

Вік – будь який

Токсикоз, задишка 50-60

Втягнення межребір’я на вдиху

Вкорочення перкуторного звуку

Ослаблене, бронхіальне дихання

Локально дрібнопухірцеві хрипи

Рентгенограми: гомогенна тінь з чіткими краями

Лабораторно - лейкоцитоз, високий СРБ

«Атипова» пневмонія

Вік -Сhl.trachomatis <6 міс, Сhl.pneumoniae> 3 років, M.pneumoniae> 5 років

Без токсикозу, виражена дихальна недостатність, ураження верхніх дихальних шляхів, кон’юнктивіт, велика кількість асиметричних хрипів, бронхообструкція

Рентгенограми: M.pneumoniae немогенна тінь, частіше сегментарна, Chl.trachomatis - дрібні вогнища

Неефективність бета- лактамів

Критерії ступеню ДН

Ступінь ДН	Клінічна характеристика	Показник спірометрії	Показник газового складу крові
І	Задишка при фізичному навантаженні. Ціаноз пероральний, що посилюється при неспокої. П/Д=2.5:1, тахікардія, АТ у нормі.	ХОД збільшений, ЖЕЛ і ДО знижені.	Газовий склад змінений мало (знижене Sa О2 до 90%).
ІІ	Задишка у стані спокою, постійна. Ціаноз пероральний, обличчя і рук – постійний. АТ підвищений. Тахікардія П/Д=2-1.5:1	ХОД збільшений, ЖЕЛ знижена більше ніж на 25-30%.	Sa О2 складає 70-85%. Дихальний або метаболічний ацидоз.
ІІІ	Задишка значна (частота дихання вища за 150% від норми). Ціаноз генералізований, АТ знижений, П/Д варіює.	ХОД збільшений, ЖЕЛ і ДО знижені більше ніж на 50%.	Sa О2 нижче за 70%. Декомпенсований змішаний ацидоз.

Шкала важкості пневмоній

Ступінь	Бали	Ризик летальності	Надання допомоги
I	< 50	0.1	амбулаторно
II	51 - 70	0.6	амбулаторно
III	71 - 90	2.8	госпитально
IV	91 - 130	8.2	госпитально
V	> 130	29.2	госпитально

ПОКАЗАННЯ ДО ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЇ ВДОМА (Наказ МОЗ №18 від 13.01.2005 г.)

Вік старше 3 років,
Відсутність токсикозу,
легкий неускладнений перебіг захворювання,
Відсутність дихальної і серцево-судинної недостатності, або тяжких порушень в інших органах і системах організму,
достатній рівень загальної та санітарної культури членів родини,
Впевненість у чіткому виконанні батьками усіх призначень лікаря

РАНЖИРУВАНА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ПОЗАЛІКАРНЯНИХ ПНЕВМОНІЙ У ДІТЕЙ (НАКАЗ МОЗ України №18 від 13.01.2005 р.)

напівсинтетичні пеніциліни,
напівсинтетичні пеніциліни захищені,
цефалоспорини,
Макроліди (при атипових збудниках),
аминоглікозиди (застосування гентамицину небажане),
похідні метронидазолу (метронидазол, метрогил та інш.),
в окремих випадках важкого перебігу за вітальними показниками призначають фторхінолони

(призначаються дітям з 12 років).

Оцінка ефективності а/б терапії

На 2-3 день лікування (через 48 годин).

Повний ефект реєструється при:

Падінні температури нижче 38,0

Поліпшенні загального стану

Покращення апетиту

Рентгенологічна картина поліпшується або залишається колишньою

Частковий ефект

Поліпшення загального стану і апетиту

Відсутність негативної динаміки у вогнищі

Збереження фебрильною температури

Ефект відсутній - потрібна зміна а / б

Збереження фебрильної температури

Наростає інтоксикація

Наростає інфільтрація в легенях

ПАТОГЕНЕТИЧНА та СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ

Детоксикаційна терапія (оральна чи інфузійна регидратація)
Лікування дихальної недостатності

А) відновлення прохідності дихальних шляхів

Б) Оксигенотерапія 25-30% зволоженим підігрітим киснем

Корекція водно-електролитних порушень – регидратація
Корекція кислотно-лужної рівноваги (лужні розчини – 4% Na2CО3 – 2-4 мл/кг)
Корекція ПОЛ (антиоксиданти – віт. А,Е,С)
Корекція коагуляції – гепарин– 100 ОД/кг