остр гер стоматит. По мкб10 это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит

• Название: По мкб10 это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит
• Дата: 14.06.2019
• Размер: 47.07 Kb.
• Имя файла: остр гер стоматит.docx
• Тип: Документы; #81679

9.2. ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ

В настоящее время одной из наиболее часто встречающихся инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка (Т.Ф. Виноградова, В.В. Жилина, О.П. Максимова).

Одна треть населения земного шара поражена герпетической инфекцией и свыше половины подобного рода больных за год переносят несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта.

Установлено, что инфицированность детей этим вирусом в возрасте от 6 мес до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам - уже 90%.

Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

Впервые на роль ВПГ при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он высказал предположение о возможной герпетической природе самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены ВПГ.

По МКБ-10 это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит.

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7-10-го ребенка это заболевание очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез. ВПГ широко распространен в природе. Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, печени и других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко бывает сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.

Острый герпетический стоматит среди неиммунных лиц имеет сравнительно высокую контагиозность.

Распространение заболевания в возрасте от 6 мес до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери через плаценту. Кроме того, у них еще нет зрелой системы специфического иммунитета и ведущей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже благодаря приобретенному иммунитету после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.
Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода) от страдающих рецидивирующим герпесом.

В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно в полости рта, немалую роль играют структура слизистой оболочки рта у детей в том или ином возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в возрасте от 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, связанными с высокой проницаемостью в этот период гистогематических барьеров и снижением морфологических реакций иммунитета: тонкий эпителиальный покров с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлость и низкое дифференцирование базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильная васкуляризация, высокий уровень содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).

Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с абсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложные и малоизученные. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путем. В острый период стоматита у детей наблюдается вирусемия.

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфатическим узлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке полости рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения в полости рта, сопутствует всему течению болезни и остается на протяжении 7-10 дней после полной эпителизации элементов.

В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль играет иммунологическая защита. В иммунологической реактивности играют роль как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. При исследованиях неспецифической иммунологической реактивности организма установлены нарушения защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.

 Клиническая картина. Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться до 30 дней. В течении болезни различают четыре периода: продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В период развития болезни можно выделить две фазы - катаральную и фазу высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки полости рта появляются во 2-й фазе периода развития болезни. Возникает интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта; как правило, через 1 сут, реже 2 сут, в полости рта обнаруживаются элементы поражения.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивают по выраженности и характеру симптомов токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта (рис. 9.5, а-г).

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется отсутствием внешних симптомов интоксикации организма; продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается как бы внезапно, повышением температуры тела до 37,0-37,5 °С.

Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное, иногда обнаруживают незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей, гиперемию, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, поскольку пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта - эрозия округлой формы, с ровными краями и гладким дном, с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает шести. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

 

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма (рис. 9.6).



Рис. 9.6. Концентрация иммуноглобулинов в смешанной слюне у здоровых детей (а), при легкой (б), средней тяжести (в), тяжелой (г) и осложненной (д) форме острого герпетического стоматита: 1 - IgG; 2 - IgA; 3 - секреторный sIgA

При средней тяжести острого герпетического стоматита (см. рис. 9.5, в) достаточно четко выражены симптомы токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни. Уже в продромальный период ухудшается самочувствие ребенка, возникают слабость, капризность, исчезает аппетит, возможна катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, становятся болезненными. Температура тела поднимается до 37,0-37,5 °С.

По мере нарастания болезни в период ее развития (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39 °С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры тела, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы поражения как в полости рта, так и нередко на коже лица в приротовой области. В полости рта - обычно от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, из-за чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37,0-37,5 °С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

СОЭ до 20 мм/ч, чаще отмечается лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные и моноциты в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживают чаще, чем после перенесения легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, присутствия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания (см. рис. 9.5, в) рН слюны становится более кислым, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания, однако не превышает 8 ед./мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита. Температура видимо неизмененной слизистой оболочки полости рта находится в соответствии с температурой тела ребенка, в то время как температура элементов поражения в стадии дегенерации на 1,0-1,2 °С ниже температуры неизмененной слизистой оболочки. С началом регенерации и в период эпителизации температура элементов поражения повышается до 1,8 °С и держится более высокой до полной эпителизации пораженной слизистой оболочки.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита (см. рис. 9.5, г) встречается значительно реже, чем средней тяжести и легкая формы.

В продромальный период у ребенка отмечаются все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия и артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотензия. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.

В период развития болезни температура тела поднимается до 39- 40 °С. Для ребенка характерны скорбное выражение губ, страдальческие запавшие глаза. Нерезко выраженные насморк, покашливание; конъюнктивы глаз несколько отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся.

В полости рта слизистая оболочка отечная, ярко гиперемированная, резко выраженный гингивит.

Через 1-2 сут в полости рта начинают появляться элементы поражения - до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков возникают на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук - по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют, поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани могут быть прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита: лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдается токсическая зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются почти всегда (рис. 9.7, а, б).