опух (копия). Попрежнему, вопросы этиологии, патогенеза, морфогенеза и прогрессии опухолей остаются
 Скачать 50.31 Kb.
|
|
Опухолевый процесс В современной литературе имеются различные определения опухолевого роста. Опухоль (Пальцев М.А., Аничков Н.М,, 2005) — это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. По-прежнему, вопросы этиологии, патогенеза, морфогенеза и прогрессии опухолей остаются нерешенными. Как и раньше здесь больше вопросов, чем ответов. (Синонимы термина «опухоль» - неоплазма, бластома, тумор, онкос, так же, для обозначения злокачественных опухолей используют термины — рак, карцинома (сагстота) и саркома (загсота); сапсег — понятие, обозначающее злокачественную опухоль вообще. В опухолях обнаруживают выраженное в разной степени нарушение созревания и дифференцировки клеток, нарушение динамического равновесия между процессами их пролиферации и гибели. Сама смерть опухолевых клеток, особенно путём незавершённого апоптоза, может стимулировать рост опухоли за счёт высвобождения из распадающихся апоптозных телец митогенетических факторов. В зависимости от степени зрелости опухоли, темпов и характера роста, способности метастазировать и рецидивировать выделяют: 1) Доброкачественные опухоли — состоят из зрелых, дифференцированных клеток, обладают медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с окружающей нормальной тканью (рост опухоли «самой в себе»), очень редко рецидивируют, не дают метастазов. 2) Злокачественные опухоли построены из частично дифференцированных или недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтративный рост) и сосуды (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Нередко в них бывают вторичные изменения — некроз, кровоизлияния, ослизнение, петрификация. 3) Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных, так и злокачественных ‘опухолей, называются также местнодеструирущими опухолями. Эпидемиология — опухоли серьёзная проблема для человечества, одна из главных причин смерти. Число новых случаев злокачественных опухолей, регистрируемых каждый год составляет около 5,9 млн., ежегодно погибает около 2 млн. больных. Уровень заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах мира неодинаков, что связано с различиями в экологической обстановке, этнических привычках, наследственности. Например, уровень смертности от рака желудка в Японии в $ раз выше, чем в США, в то время как смертность от рака молочной железы и предстательной железы в Японии составляет 1/4 и 1/5 от соответствующих показателей в США. Этиология опухолей Полагают, что 80-90% злокачественных опухолей — результат неблагоприятного воздействия окружающей среды. Этиологические факторы, способные вызвать развитие опухолей называют канцерогенами. Основные их группы: химические, физические и вирусные. Процесс развития опухолей под влиянием канцерогенов называется канцерогенезом. Основные теории возникновения опухолей: теория физических канцерогенов, теория химических канцерогенов, вирусно-генетическая, инфекционная и полиэтиологическая. Дизонтогенетическая теория Ю. Конхайма, или теория «эмбриональных зачатков» на сегодняшний день имеет только историческое значение. теория химических канцерогенов Вероятно, первое упоминание химического канцерогенеза у человека принадлежит сэру Персивалю Потту, описавшему рак мошонки у трубочистов. С тех пор список потенциальных химических канцерогенов вырос до нескольких тысяч, но только 20 из них доказано вызывают опухоли у человека. Например, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями; рак лёгкого, у контактирующих с асбестом; рак печени у работников поливинилхлоридного производства и пр. Эффект химических канцерогенов зависит от длительности их действия и дозы. Возможно, суммирование эффекта действия различных химических канцерогенов. Эндогенными канцерогенами является холестерин, желчные кислоты, триптофан, стероидные гормоны, перекиси липидов. Теория физических канцерогенов К физическим канцерогенам относятся следующие факторы: - солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация - ионизирующая радиация - радиоактивные вещества. Известна предрасположенность к развитию меланом у жителей околоэкваториальных районов, особенно у обладающих белой кожей с низким уровнем меланина (он защищает клетки кожи от мутагенного действия УФ лучей). Инфекционная теория канцерогенеза Основоположник — Л.А. Зильбер. Развитие ряда опухолей возможно под действием онкогенных вирусов. Первый онкогенный вирус описал в 1911г Пэтон Раус, как фильтруемый агент, способный вызвать развитие саркомы у кур. Доказана связь развития африканской лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы с ДНК-вирусом Эпстайна-Барр, папилломы и рака кожи гениталий с вирусом папилломы и др. Канцерогенез может быть связан и с бактериями. Например, Н.руюп признана этиологическим фактором лимфом (мальтом) желудка. Роль наследственности Многие опухоли у детей наследственные: ретинобластома, опухоль Вильмса и гепатобластома. В семьях больных обнаруживают специфические хромосомные аномалии. При наследственной пигментной ксеродерме с генетическим дефектом репарации ДНК в 1000 раз возрастает риск развития рака кожи. Установлено, что рак молочной железы, толстой кишки и почек диагностируют в определённых семьях, однако, факторов, участвующих в передаче этих заболеваний не найдено. ‘Свойства опухолей Основные свойства опухолей — автономный рост, нарушение митоза и апоптоза, наличие атипизма, способность к прогрессии и метастазированию, рецидивирование. Автономный рост — характеризуется отсутствием контроля за пролиферациейй и дифференцировкой клеток со стороны организма-опухоленосителя. Клетки опухоли переходят на аутокринный или паракринный тип регуляции роста. Аутокринная стимуляция — опухолевая клетка сама синтезирует факторы роста или онкобелки, а также их рецепторы. Паракринная — синтез гормонов или гормоноподобных веществ. Например, фибробласты стромы рака лёгкого синтезируют инсулиноподобный фактор роста П (соматомедин), который взаимодействует с рецепторами опухолевых клеток и стимулирует их пролиферацию. Клоны, обладающие аномальной способностью к аутостимуляции пролиферативного каскада, могут возникать в организме достаточно часто, что связано с постоянным мутационным процессом в клетках организма. Однако все многоклеточные представители живой природы выработали в процессе эволюции несколько уровней защитных систем, препятствующих несанкционированному накоплению клеток. В случае появления клеток со способностью к аутокринной стимуляции деления организм- хозяин продуцирует сдерживающие сигналы, доставляемые к клеткам в виде гуморальных факторов и ‘направленные на прекращение пролиферации. Трансформированные клетки в отличие от нормальных утратили способность к восприятию таких сигналов. Клетка способна распознавать собственные повреждения ДНК и другие биохимические изменения, представляющие угрозу с точки зрения злокачественной трансформации. При появлении подобных нарушений запускается «суицидная» программа, приводящая к самоуничтожению потенциально опасных клеток. Раковые клетки в отличие от нормальных утратили способность к самоэлиминации, что позволяет им сохранять жизнеспособность, несмотря на наличие повреждений ДНК и ассоциированных с гиперпролиферацией стрессовых условий существования. Представим, что в организме возник клон клеток, обладающий способностью к аутостимуляции деления, не чувствительный к супрессорам митоза и утративший способность к самоэлиминации посредством апоптоза. Даже эти клетки, обладающие целым набором характеристик злокачественной трансформации, не смогут сформировать клинически распознаваемую опухоль! В многоклеточных организмах существует еще один уровень защиты: ограничение репликативного потенциала делящихся клеток. В 1961-1962 гг. американский ученый Науйкк 1. установил, что нормальные клетки могут делиться не более 100-150 раз, после чего весь клон (т.е. исходная клетка и ее потомки, обладающие соответственно меньшим резервом возможных делений) утрачивает возможность к самовоспроизведению. Этот феномен, зачастую называемый лимитом Хэйфлика, по крайней мере отчасти лежит в основе биологических механизмов старения: установлено, что репликативный потенциал клеток уменьшается с возрастом индивидуума. Более того, преодоление лимита Хэйфлика является необходимым условием злокачественной трансформации; демонстрацией этого свойства является тот. факт, что в лабораторных условиях только опухолевые клетки могут подвергаться многолетнему культивированию, в то время как долгосрочные культуры нормальных клеток получить не удается. Неограниченный репликативный потенциал опухолевых клеток принято объяснять активацией фермента теломеразы, которая компенсирует наблюдаемое в ходе клеточного деления физиологическое укорочение концевых участков хромосом. Теломераза, по-видимому, является одной из самых перспективных молекулярных мишеней для противоопухолевой терапии. Длительное время опухолевым клеткам приписывалась полная самодостаточность. Предполагалось, что трансформированный клон пролиферирует сам по себе, а все остальные элементы опухоли - строма, сосуды, фибробласты - являются лишь пассивными вспомогательными компонентами. Изменение этих представлений связано с именем выдающегося американского ученого /. Еотап. Он предположил и экспериментально доказал, что опухолевые клетки могут сформировать клинически распознаваемое новообразование лишь в том ‘случае, если они продуцируют факторы неоангиогенеза. Таким образом, формирование сосудистой сети опухоли происходит не само по себе, а за счет активных, управляемых трансформированными клетками биологических. процессов. К настоящему времени идентифицированы десятки факторов, провоцирующих или, наоборот, ингибирующих ангиогенез. Примечательно, что разработка антиангиогенных препаратов считается одним из самых перспективных направлений в онкологии. Дело в том, что во взрослом организме практически не происходит формирования новых сосудов (исключение составляют посттравматическая регенерация тканей и некоторые процессы, связанные с репродуктивным циклом у женщин). Предполагается, что антиангиогенные препараты должны обладать прекрасным терапевтическим индексом, т.е. эффективно тормозить рост опухолевой массы без каких-либо побочных воздействий на организм. В злокачественных опухолях автономный рост значительно выражен и они растут быстрее, прорастая прилежащие нормальные ткани. Автономность опухоли относительна, так как опухоль получает от организма питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины. Кроме того, она испытывает влияние окружающей неопухолевой ткани и иммунной системы. Быстрый рост опухолевой ткани связан с увеличением числа делящихся клеток, недостаточным апоптозом (по отношению к уровню пролиферации). Наблюдается дисбаланс между митозом и апоптозом и незавершённый характер апоптоза (без последующего фагоцитоза апоптозных телец), что ещё больше стимулирует рост опухоли. Атипизм (от греческого айриз — отклонение от нормы). Также используют понятие анаплазия - возврат к эмбриональному этапу развития (от греч. ала — приставка, обозначающая обратное действие и `Р1а5&5 — образование) и катаплазия (от греч. Аа — приставка, обозначающая движение ‘сверху вниз и Мазк — образование), Атипизм делится на морфологический, биохимический, антигенный и Виды морфологического атипизма: и Тканевой — изменение соотношения между паренхимой и стромой (чаще преобладание паренхимы), хаотичное расположение клеточных или волокнистых структур. 2) Клеточный — изменение формы и размеров клеток (полиморфизм), увеличение размеров клеток, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, гиперхромия, появление крупных ядрышек. Злокачественным опухолям присущи оба вида, доброкачественным только тканевой, т.к. они построены из зрелых дифференцированных клеток. Биохимический атипизм — метаболические изменения опухолевой ткани. В основном они направлены на приспособление к относительному дефициту кислорода, возникающему в условиях быстрого роста опухоли (гистохимический атипизм). 'Антигенный атипизм опухолей проявляется появлением опухолеспецифических, онкофетальных антигенов, утратой рядом опухолей антигенов гистосовместимости, тканеспецифических антигенов. Последнее приводит к развитию антигенонегативных опухолей и развитию иммунологической толерантности к ним. У человека опухолеспецифичные антигены обнаружены в меланоме, нейробластоме, лимфоме Беркитта, остеогенной саркоме, раке толстой кишки, при лейкозах. Выявление этих антигенов широко используют в диагностике (иммунологически и иммуногистохимически). Функциональный атипизм — утрата опухолевыми клетками специализированных функций, присущих исходной ткани или приобретение новых свойств. Согласно теории прогрессии опухолей (1969) происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением качественно новых стадий. Рецидивирование - способность возникать снова после хирургического или лучевого лечения. Рецидивируют злокачественные опухоли часто, доброкачественные чрезвычайно редко. Морфогенез опухоли т Теория скачкообразной трансформации. Развитие опухоли возможно без предшествующих изменений ткани (4е поуо) — одноступенчатая модель вирусного канцерогенеза. 2. Теория стадийной трансформации. Л.М. Шабад предложил в 1960-х годах выделять в морфогенезе злокачественных опухолей следующие стадии: очаговая — гиперплазия, дифференцированная гиперплазия, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль. В настоящее время в морфогенезе злокачественных опухолей выделяют стадию предопухоли (гиперплазии и дисплазии), стадию неинвазивной опухоли (Са ш зИи), стадию инвазивного рака и стадию метастазирования. При эпителиальных злокачественных новообразованиях стадию роста опухоли без разрушения базальной мембраны, без образования стромы и сосудов называют раком на месте - Са т зНи или интраэпителиальной неоплазией и выделяют в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длительность её может быть более 10 лет. Стадия инвазивной опухоли. Характерно появление инфильтративного роста. В опухоли возникает сосудистая сеть, выраженная в разной степени строма, границы с окружающей тканью отсутствуют за счёт прорастания сё опухолевыми клетками. Происходит уменьшение связи между клетками. Опухолевые клетки приобретают мобильность и усиливается секреция интегринов, способствующих прикреплению клеток к компонентам межклеточного матрикса. Далее опухолевая ткань выделяет протеолитические ферменты и их активаторы, происходит деградация внеклеточного матрикса. Продукты деградации фибронектина и ламинина являются для опухолевых клеток хемоаттрактантами. Далее происходит миграция опухолевых клеток в зону деградации. Метастазирование — это распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам (гематогенный, лимфогенный пути), периневрально, имплантационно и по ликворным путям. Метастазирование начинается с появления метастатического субклона опухолевых клеток. Эти клетки теряют межклеточные контакты и приобретают способность к передвижению. Затем, при помощи протеаз клетки осуществляют лизис базальной мембраны сосуда, инвазируют её и прикрепляются к его эндотелию, затем происходит супрессия адгезивных молекул, клетки отделяются от опухолевого пласта и эндотелия сосуда. Опухолевый эмбол может быть «укутан» фибрином, тромбоцитами, лейкоцитами. Такое «покрытие» защищает опухолевые клетки от уничтожения клетками иммунной системы и действия факторов неспецифической защиты. Заключительный этап — взаимодействие клеток с эндотелием венул, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, проникновение в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли. Характер роста опухоли Развивается ли злокачественная опухоль при малигнизации из одной клетки или из нескольких? Большинство опухолей имеют моноклональное происхождение. Поликлональное бывает значительно реже и характерно для опухолей с мультицентрическим ростом (полипоз толстой кишки, мультицентрический рак молочной железы, печени и др.). Мультицентрицеский характер роста может приводить к формированию одного опухолевого узла при близком расположении и слиянии нескольких очагов (теория опухолевого поля - Уиллис). При развитии опухоли возможна её клональная эволюция — появление новых клонов опухолевых клеток в результате вторичных мутаций — преобладание наиболее агрессивных клонов в итоге клональной селекции. Теория клональной эволюции объясняет усиление злокачественности опухоли со временем или после проведения противоопухолевой терапии возникновение устойчивых к противоопухолевым воздействиям опухоли спонтанно или после лечения (феномен множественной лекарственной устойчивости опухолей). Характер роста по отношению к окружающим тканям: - экспансивный — с оттеснением прилежащих тканей и формированием псевдокапсулы (за счёт атрофии и склероза окружающих тканей) — характерен для доброкачественных опухолей. - инфильтрирующий или инвазивный — с прорастанием и разрушением окружающих тканей — злокачественные и местнодеструирующие опухоли. В полых органах выделяют экзофитный тип роста — т.е. в просвет и эндофитный — т.е. в стенку органа. В зависимости о количества первичных узлов — уницентрический или мультицентрический характер роста. Гистогенез опухолей обозначает их тканевое происхождение, возможно также определение не только тканевого, но и клеточного происхождения (цитогенез). Классификация опухолей по гистогенезу: 1- эпителиальные П - мезенхимальные Ш — меланинобразующей ткани ТУ - нервной системы и оболочек мозга У - кроветворной ткани УТ - тератомы Терминология Название доброкачественной опухоли происходит от названия ткани или органа + суффикс —ома, например, аденома, лейомиома, ангиома, гепатома и др. Название злокачественных опухолей: название ткани + карцинома (рак) или + саркома (реже бластома), если опухоль мезенхимальной природы, например, аденокарцинома, лейомиосаркома и т.п. Существуют исключения — меланома — злокачественная опухоль, хондробластома -— доброкачественная опухоль. Большинство опухолей имеют органоидное строение, т.е. в них представлены и паренхима и строма, некоторые опухоли напоминают многообразием тканевых структур отдельный организм — организмоидное строение (тератома). Если в опухоли отсутствует строма — гистиоидное строение (хориокарцинома). Действие опухоли на организм 1) Локальное (местное) — сдавление (доброкачественнные), разрушение окружающей ткани, прорастание сосудов» венозный застой, кровотечение. Некроз и изъязвление опухоли» кровотечение; вторичное инфицирование. 2) Общее — анемии, кахексия, интоксикация, паранеопластические синдромы — свойства зло- опухолей. К паранеопластическим синдромам относятся, например, тромбозы, тромбофлебиты, эндокардиты. Иммунопатологические процессы с развитием невропатий, миопатий, дерматопатий. Из доброкачественных опухолей общими явлениями обычно осложняются опухоли эндокринных желёз — они обычно, приводят к усилению выработки гормонов и имеют определённую клиническую симптоматику. Классификация ТММ Эта система учитывает размеры и тип роста опухоли — Т (итог), наличие метастазов в отдалённые и региональные лимфоузлы № (утрь подшез), а также в другие органы М (ограп те!а${азе5). @ — показатель дифференцировки опухолей С, — опухоль высокодифференцированная, б> умереннодифференцированная, @з низкодифференцированная. Опухоли из эпителия (опухоли из экзо- и эндокринных желёз) По степени зрелости: - Доброкачественные (папиллома, аденома) - Злокачественные (плоскоклеточный рак, переходноклеточный, аденокарционома, недифференцированный) - переходные (базальноклеточный рак) По цитогенезу: - из покровного эпителия (папиллома, плоскоклеточный рак, переходноклеточный рак) - из железистого эпителия (аденома, аденокарцинома) По уровню дифференцировки: - высоко дифференцированные - умеренно дифференцированные - низко дифференцированные. Условно выделяют органоспецифические опухоли (возникают только в определённых органах). Обычно это эндокринные железы, печень (печёночно-клеточная карцинома), почки (почечно-клеточная карцинома) и опухоли без специфической локализации. Папиллома — доброкачественная опухоль из многослойного плоского или переходного эпителия. Встречается на коже, в гортани, слизистой мочевого пузыря, пищевода, влагалища. Макроскопически: узел, покрытый множественными сосочками (рарШа - сосочек), напоминает цветную капусту. Иногда растёт эндофитно (инвертированная папиллома), выявляется только гистологически. Гистологически: сосочковые разрастания эпителия, базальная мембрана, полярность, комплексность, стратификация сохранены. Имеется тканевой атипизм — увеличение слоёв эпителия. Папиллома мочевого. Встречается чаще у мужчин старше 50 лет. Проявляется тематурией и дизурией, часто рецидивирует (70%) и озлокачествляется — инвазивный рак разв у 7% пациентов (переходноклеточный рак). Излюбленная локализация — ‘область Лютодиевого (Пирогова) треугольника. Макроскопически: р. Реже инвертированная папиллома Гистологически чаще всего переходноклеточная папиллома. Осложнения: гипертрофия стенки мочевого пузыря— атония-» острая задержка мочи, гидронефроз, камни, инфицирование мочевых путей, малигнизация. Папиллома гортани Излюбленная локализация — голосовые связки. Вирусная природа не вызывает сомнений, но вирусная инфекция необязательно приводит к появлению папилломы, имеют значение следующие факторы: химические канцерогены (бензпирен, анилиновые красители), физические факторы (В- излучение, частое использование УФ-излучения в лечении простудных заболеваний), травмы (встречается часто у учителей, дикторов, певцов). Отмечают различное течение папилломатоза у детей и взрослых. Папилломы у взрослых чаще малигнизируются. Палломатоз у детей может многократно рецидивировать. Макроскопически узел с сосочковой поверхностью. Микроскопически выделяют мягкие и твёрдые (плоскоклеточные). Проявления — осиплость голоса. Осложнения: закрытие голосовой щели, что ведёт к асфиксии; изъязвление, кровотечение, малигнизация (при этом чаще всего встречается плоскоклеточный рак). Аденома Это доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Встречается в органах, где эпителий является паренхимой (печень, почки, эндо- и экзокринные железы), а также в трубчатых и полых органах, имеющих железы в слизистой оболочке или покрытых железистым эпителием. Таким образом, аденомы могут быть органоспецифическими и органонеспецифическими. При экзофитном росте аденома имеет вид пальцевидного выроста — полипа. При эндофитном росте выявляется только микроскопически (плоская аденома). Различают: - тубулярные (трубчатые структуры) - трабекулярные (балочные структуры) - альвеолярные - папиллярные - кистозные (цистоаденомы) - фиброаденомы (с хорошо развитой стромой) 'Аденомы гистологически чаще сопровождаются дисплазией эпителия — чаще малигнизация. Опухоли надпочечника Делятся на опухоли коркового и мозгового слоя. Доброкачественные опухоли коркового слоя (аденомы) обычно гормонально активные: 1) Светлоклеточная — альдостерома. Берёт начало из клеток клубочковой зоны. Макроскопически обычно одиночный светло-жёлтый узел с чёткой границей диаметром до 2см. Гистологически: состоит из светлых крупных клеток, содержащих липиды. Проявления синдрома Конна: гипернатрийемия, гипокалиемия, артериальная гипертензия, мышечная слабость, полиурия, типокалиемическая сердечная недостаточность, парестезии, судороги, нарушение толерантности: к глюкозе. Тёмноклеточная — андростерома. Берёт начало из клеток сетчатой зоны. Состоит из мелких тёмных клеток, проявляется вирилизмом (от лат. Ут - мужчина). У девочек выявляют урогенитальный синус, гипертрофию клитора, атрофию матки, атрофию и склерокистоз яичников; у мальчиков: макропенис, атрофия сперматогенного эпителия, гиперплазия клеток Лейдига; у обоих полов — оксикоз, артериальная гипертензия. Кортикоэстрома — феминизирующая опухоль надпочечников. Смешанноклеточная — кортикостерома. Берёт начало из клеток пучковой зоны. Состоит из светлых и тёмных клеток — проявляется повышением выработки кортикоидов (синдром Иценко- Кушинга). Проявления: ен е по верхнему типу (лицо и туловище) с едствие атрофии мышц). Артериальная -стероидная кардиомиопатия, вторичный нарушения менструального цикла, вирилизм, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже живота и бёдер. Возможно возникновение кипокалиемического алкалоза, изменений психики, гиперпигментации кожи (при ‘болезни Иценко-Кушинга), пиодермии, почечных камней, пиелонефрита. Злокачественные опухоли коркового слоя — адренокортикальный рак встречается очень редко. Опухоли мозгового слоя — феохромоцитома, обычно одиночный узел серо-красный или бурого цвета (пигмент адренохром). Построена из полиморфных клеток, которые выделяют большое количество катехоламинов, это ведёт к злокачественной артериальной гипертензии. Характерны также гипергликемия, диспепсия, нарушения свертывания крови, может развиться катехоламиновый шок или острая сердечная недостаточность (метаболические некрозы миокарда). Может протекать бессимптомно. Злокачественная феохромоцитома, (феохромобластома) отличается выраженным клеточным атипизмом. Злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителия, называются «рак» или сапсег или сагстогла. Различают: 1) «рак на месте» - Сагсиогла {п $Иа 2) Плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и ‘без ороговения 3) Железистый (аденокарцинома) 4) Слизистый (коллоидный) 5) Недифференцированный - солидный - мелкоклеточный - фиброзный (скирр) - медуллярный (мозговидный) Опухоли кожи Предраковые заболевания кожи. Актинический кератоз — очаги дисплазии в эпидермисе, которые часто являются результатом хронического воздействия солнечных лучей и связаны с образованием избыточного количества кератина. Кожный рог — плоскоклеточная доброкачественная опухоль кожи в виде конического или линейного тёмного образования. Болезнь Боуэна — чаще возникает в коже половых органов, век и туловища - (Сагстота 11 $Ии. При длительном существовании возможен инвазивный рак с развитием малодифференцированного эпидермоидного рака. Развитию рака способствуют также канцерогенные промышленные вещества (в смолах, маслах); хронические язвы кожи; дренирующий остеомиелит, рубцы после ожогов, воздействие ионизирующей радиации. Из доброкачественных опухолей кожи самой частой является папиллома. Фиброэпителиальный полип имеет вид мягкой телесного цвета, мешковидной опухоли, прикреплённой к поверхности кожи с помощью маленькой, обычно тонкой ножки. Рак кожи Базальноклеточный рак_кожи (базалиома) — наиболее частая опухоль кожи, развивается из базальных клеток эпидермиса и волосяных фолликулов. Эта опухоль относится к местнодеструирующим. Обладает клеточным атипизмом и инвазивным ростом. Редко рецидивирует, практически никогда не метастазирует. Локализуется чаще всего на открытых участках, особенно на лице (солнечные лучи). Сначала выглядит как папула с жемчужным оттенком и расширенными кровеносными сосудами, затем нередко ‘изъязвляется. Возможны варианты гистологической дифференцировки базально-клеточного рака в направлении структур придатков кожи: аденоидная базалиома, трихобазалиома, содержащая пилоидные (волосоподобные) структуры. `Плоскоклеточный рак кожи — злокачественная опухоль, развивается из многослойного плоского эпителия. Морфологически — она имеет вид. плотной бляшки или узла, склонного к изъязвлению и инфильтрации прилежащих тканей. Гистологически выделяют рак с ороговением и без. Лишь около 5% инвазивного рака кожи вызывает метастазы в регионарные лимфоузлы. При прогрессии опухоль ‘метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Метатипический рак кожи — эпителиальная опухоль, занимающая промежуточное положение между базально-клеточным и плоскоклеточным раком. Может метастазировать. Известно более сотни опухолей придатков кожи, они могут быть доброкачественными и злокачественными. Они развиваются из элементов волосяного фолликула. (трихоэпителиома), сальных желез (аденома, рак), потовых желёз (эккринная порома, цилиндрома, сирингома). Опухоли молочной железы Фиброаденома — частая доброкачественная опухоль молочной железы, встречается у женщин репродуктивного периода любого возраста, но всё же чаще возникает у лиц до 30 лет. Безболезненный плотный, обычно одиночный узел с чёткими границами, растёт медленно, размер редко, больше Зсм. На разрезе опухоль серовато-белая. Гистологически представлена протоками и фиброзной стромой. Вариант: интраканаликулярный и периканаликулярный (деление клинического значения не имеет). Прогноз одинаково благоприятный. При удалении не рецидивирует, риск малигнизации низкий. Филоидная (листовидная) опухоль имеет эпителиальный и мезенхимальный компоненты, но отличается повышенной клеточностью. Встречается относительно редко, обычно у женщин 40-50 лет. `Макроскопически чётко отграниченный, нередко крупный узел жёлто-коричневого или серого цвета, © щелями, напоминающими прожилки листа. В большинстве случаев имеет доброкачественный характер, однако может рецидивировать и чаще озлокачествляется, при этом обычно злокачественной трансформации подвергается стромальный компонент (филоидная цистосаркома). Рак молочной железы — самая частая злокачественная опухоль женщин. Чаще встречается в возрасте 40-60 лет, в странах с высоким уровнем жизни. В настоящее время чётко установлена генетическая предрасположенность к раку молочной железы. Известно также, что заболеваемость возрастает при: 1) увеличении репродуктивного периода (ранней первой менструации, поздней менопаузе, неспособности к деторождению или при отсутствии родов); 2) ожирении, когда в жировых депо происходит синтез эстрогенов; 3) первых родах старше 30 лет; 4) лечении эстрогенами, использовании оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, 5) наличии фиброзно-кистозных изменений в молочной железе с атипичной гиперплазией эпителия; 6) наличии рака в противоположной молочной железе или в эндометрии. Имеет значение «западный образ жизни» (термин экспертов ВОЗ) — высококалорийная диета, богатая жирами и белками, низкая физическая активность-> ожирение и развитие инсулинорезистентности —> повышение уровня инсулина и инсулиноподобного фактора роста усиление периферического синтеза эстрогенов и снижение уровня глобулинов, связывающих половые гормоны-> повышение содержания в плазме крови биодоступных эстрогенов. Имеют значение поздние роды, отказ от кормления грудью. Эстрогены стимулируют пролиферацию и ингибируют апоптоз эпителия. Среди факторов окружающей среды выделяют канцерогенный эффект алкоголя. Клинически РМЖ проявляется появлением пальтируемых (редко болезненных), неподвижных (потому что инвазивный рост) узлов. Прорастание опухоли в подкожную клетчатку ведёт к деформации железы и появлению на коже грубых «втяжений». Вовлечение в процесс лимфатических сосудов, дренирующих молочную железу, приводит к лимфедеме, что сопровождается появлением симптома «лимонной корки». Может быть втяжение соска и выделения из него. Чаще всего опухоль локализуется в верхненаружном квадранте молочной железы. Основные формы: 1. Неинфильтрирующий рак - внутрипротоковый (солидный, папиллярный, криброзный, угревидный) - дольковый рак 1 зИи П. Инфильтрирующий (инвазивный) - протоковый (самая частая опухоль 65-80%) - ДОЛЬКОВЫЙ Ш. Рак Педжета (болезнь Педжета) — экзематозные изменения ареолы и соска, позже появляется изъязвление полностью разрушающее сосок. Это рак из клеток крупного выводного протока, характеризуется наличием клеток особого типа — «педжетоидных». Метастазирование — подмышечные лимфоузлы, в меньшей степени в околоключичные, шейные, подлопаточные. Из внутренних квадрантов часть лимфы поступает в переднее средостение (окологрудинные лимфоузлы) и из нижних отделов в лимфоузлы брюшной полости. Гематогенно — в лёгкие (60-70% больных), в 30-40% поражаются печень и кости. Иногда отдалённые метастазы выявляются через много лет после удаления опухоли. Пациенток нельзя считать выздоровевшими в течение 15-20 лет. Прогноз зависит от размеров первичной опухоли (хорошо, сели она менее 2см), вовлечения в процесс лимфоузлов: 5-летняя выживаемость при раке без метастазов составляет 80%, при №, — 50%, при №5 — 21%. От гистологического типа и зрелости опухоли: 30-летняя выживаемость при внутрипротоковом раке составляет 74%, при инфильтрирующем протоковом — 34%. На тактику лечения и прогноз влияют наличие или отсутствие в опухолевой ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Их определяют иммуногистохимически. Наличие эстрогеновых рецепторов — лучший прогноз и признак эффекта от применения антиэстрогенной терапии. Плохой прогноз имеют опухоли с высоким индексом митотической активности. Также опухоли с амплификацией (от англ. АтрИЙсайоп — увеличение, в данном случае увеличение числа копий ДНК) онкогенов, особенно с-егб В». Продукт этого гена — онкопротеин НЕВ-2/пеи является рецептором факторов роста из семейства тирозинкиназных рецепторов. Существует препарат герцептин, который является моноклональным антителом к НЕВ-2/пеи. Для его назначения необходимо определение рецептора в ткани опухоли (реакция флюоресцентной гибридизации или ИГХ). Рак пищевода Составляет 2-5% всех злокачественных новообразований. Болеют чаще мужчины. В отдельных регионах мира плоскоклеточный рак пищевода считается эндемичным заболеванием. Факторы риска алкоголь, курение, ахалазия кардии, стриктуры вследствие химических ожогов пищевода. Велика роль факторов питания (дефицит витаминов, цинка, молибдена) и окружающей среды (употребление грибов, наличие в пище нитратов и нитрозаминов). Предраковые изменения - лейкоплакия, метаплазия (пищевод Барретта) и тяжёлая дисплазия эпителия. Локализуется рак во всех отделах, но чаще поражается средняя и нижняя треть, реже — верхняя. Различают следующие макроскопические формы: Кольцевидный плотный рак - эндофитно растущее образование, циркулярно охватывающее стенку и сужающее просвет пищевода. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода: восстанавливается. Полипозный или грибовидный рак пищевода легко распадается в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Инфильтративно-язвенный рак глубоко врастает в стенку пищевода и окружающие ткани, нередко с формированием пищеводно-трахеальных фистул. Микроскопические формы: . карцинома т $Йи; . плоскоклеточная; . аденокарцинома; . железисто-плоскоклеточная; . железисто-кистозная; . мукоэпидермальная; . недифференцированная. В 90% случаев это плоскоклеточный рак, он встречается чаще в средней трети, у людей старше 50 лет, в 4 раза чаще у лиц африканской расы. Около 5% случаев составляют аденокарциномы. Железистый рак обычно бывает в нижней трети пищевода, болеют лица исключительно белой расы, обычно старше 40 лет. В странах Европы и США заболеваемость аденокарциномой за последние 30 лет резко возросла и даже сравнялась по частоте с плоскоклеточным раком. Риск развития аденокарциномы при пищеводе Баррета 30-125 раз выше, чем в популяции. Осложнения: кахексия, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцесс и тангрена лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. Для рака пищевода характерна внутриорганная диссеминация с формированием вторичных узлов и внутристеночных метастазов. Метастазирует рак пищевода преимущественно в регионарные лимфоузлы (локализация зависит от уровня поражения зависит самого пищевода. Рак верхней трети — в лимфоузлы шеи и средостения, рак средней трети — в лимфоузлы шеи, средостения и верхние желудочные лимфоузлы, рак нижней трети - в лимфоузлы брюшной полости и нижнего средостения). ТГематогенные метастазы чаще в лёгких и печени. Опухоли яичников К основным типам относятся опухоли эпителиальные, стромы полового тяжа, герминогенные. В яичниках также нередко обнаруживают метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и др. Опухоли__эпителиальной _природы (среди доброкачественных занимают 60%, среди злокачественных 90%) делятся на доброкачественные, злокачественных и пограничные. Развиваются из эпителия целома. Целом в эмбриогенезе даёт начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриальные и муцинозные структуры. Серозные опухоли (50% из них доброкачественные, 15% - пограничные и 35% - злокачественные). Серозная цистаденома состоит из одной или нескольких кист, заполненных прозрачной жидкостью. Может достигать значительных размеров, осложняясь смещением окружающих органов, перекрутом- некроз, кровоизлияния, разрыв. Различают гладкостенную и папиллярную. Серозная цистаденокарцинома проявляется многочисленными сосочками, инвазией в стенку кисты и ткань яичника, клеточным атипизмом. Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные. Муцинозная цистаденома — многокамерная киста, обычно одностороння, в просвете вязкая слизь или желеобразные массы. Выстлана эпителием эндоцервикального типа. Псевдомуцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием кист солидных участков опухолевой ткани, кровоизлияний и некрозов. При муцинозных опухолях возможно скопление в брюшной полости желеобразных масс — псевдомиксома брюшины. При этом происходит механическое нарушение функции органов брюшной полости, могут образовываться спайки. Развитие псевдомиксомы не зависит от степени злокачественности опухоли. Эндометриоидные опухоли в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия 4е поуо, лишь иногда возникают из очагов эндометриоза. Большинство таких опухолей злокачественные. Имеют сходство с аденокарциномами эндометрия и бывают высоко умеренно- и низкодифференцированные. Опухоли_полового_тяжа_и_стромы_ яичников. Эта группа опухолей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых тяжей эмбриональных гонад. Эти опухоли растут обычно в виде одиночного узла. Могут быть добро- или злокачественными. - гранулёзоклеточная опухоль ювенильного и взрослого типов. - текома (может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью, а может быть и гормонально неактивной). - фиброма. При больших размерах ведёт к развитию асцита и даже гидроторакса. - андробластома (аналог семиномы яичка), может быть гормональной активной, чаще всего вырабатывает андрогены, И многие другие. Герминогенные _ о Это опухоли из зародышевых клеток: дисгерминома, опухоль желточного мешка и тератома. Тератомы (от греч. вегаоз - чудовище) развиваются при отщеплении одной из бластомер яйца. Зрелая тератома состоит из производных двух или трёх зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения. Тератома составляет до 50% всех опухолей яичников. Возраст больных от 12 до 70 лет. Макроскопически: однокамерная киста, чаще односторонняя, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. Иногда в толще стенки можно обнаружить зубы, хрящ, очаги обызвествления. Выстилка кисты обычно представлена многослойным плоским эпителием, под ним — придатки кожи. Кроме того можно обнаружить другие структуры - кость, хрящ, ткани щитовидной железы, нервную ткань. Незрелая тератома (3% всех тератом). Средний возраст больных 18 лет. Макроскопически: мягкий, бугристый узел, на разрезе серо-розового или белесоватого цвета с кровоизлияниями и некрозами. Составляющие опухоль ткань имеют разную степень зрелости. Незрелый компонент чаще всего представлен нервной тканью. Опухоль растёт быстро и нередко даёт метастазы. Монодермальная тератома имеет два основных варианта: струма и карциноид. Струма в основном представлена структурами нормальной щитовидной железы, но могут встречаться и признаки зоба. Карциноид напоминает одноимённую опухоль ЖКТ, озлокачествление наблюдается крайне редко. Кроме яичников тератомы могут встречаться в яичках, забрюшинной клетчатке, крестцово- копчиковой области, в лёгких. Состоят из одного или нескольких видов тканей, могут иметь органоидное или организмоидное строение. Нередко достигают больших размеров. Тератомы в яичках чаще незрелые и ведут себя агрессивно. Трофобластичекая болезнь Включает: пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источник заболевания — ткань плаценты. Эпидемиология: на 1000 родов — 1 пузырный занос, на 100 тыс. родов и абортов — 2 хориокарциномы. В странах Азии и Африки заболеваемость выше, чем в Европе. Частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет. Пузырный занос 1) Полный — поражается вся плацента, плод обычно отсутствует. При этом имеется диплоидный набор хромосом, все они отцовского происхождения (хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки инактивируется или погибает; реже наблюдается оплодотворение двумя сперматозоидами). Клинически: кровотечение в 1 триместре беременности. Макроскопически матка. увеличена, в полости гроздьевидные скопления (соскоб обильный, представлен пузырьками с прозрачной жидкостью). Эмбрион погибает на ранней стадии, до развития маточно-плацентарного, кровообращения. Гистологически гидропическое превращение ворсин хориона, отсутствие в них кровеносных сосудов. Возможна пролиферация трофобласта. В анализах необычно высокое содержание хорионического гонадотропина. После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но болезнь может прогрессировать. Риск малигнизации 5%. 2) Частичный пузырный занос имеет триплоидный кариотип, причём третий набор хромосом отцовский, если он материнский, то пузырный занос не развивается. Триплоидный эмбрион обычно погибает на 8-9 нед. с развитием клинической картины выкидыша (20% всех самопроизвольных выкидышей). Макроскопически объём плаценты заметно не увеличивается. Гистологически везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Развитие хориокарциномы не установлено. 3) Инвазивный _пузырный занос (неопределённое новообразование плаценты) характеризуется. прорастанием ворсин в миометрий. Обычно выявляется в течение 6 месяцев после удаления полного пузырного заноса. Клинически: кровотечение. Ворсины, свойственные пузырному заносу внедряются в. миометрий, иногда до серозного покрова с прободением стенки матки. Реже ткань трофобласта пенетрирует стенку матки и распространяется на окружающие органы. Макро- в миометрии геморрагические очаги разных размеров. Эта инвазия не является признаком злокачественного роста. Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазии, могут быть метастазы, в основном в лёгкие и влагалище. Они регрессируют спонтанно или после одного курса химиотерапии. Иногда требуется удаление матки. Риск малигнизации 5%. Хориокарцинома — злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Развивается после полного пузырного заноса (50%), после аборта (25%), после эктопической беременности (2,5%) и после клинически нормальной беременности (22,5%). Может возникнуть сразу после беременности, через несколько нед. или даже через 15-20 лет. Опухоль гормонально активна (вырабатывает хорионический гонадотропин). Клинически — синдром «ложной беременности». Макроскопически матка увеличена, на разрезе обычно множество Узлов в разных слоях, желтовато-белого или пёстрого вида, губчатых. Гистологически нормальных ворсин никогда нет, атипичные клетки трофобласта, отсутствуют сформированные сосуды и строма. Поэтому очень характерны кровотечения и ранние множественные гематогенные метастазы (в лёгкие, влагалище, головной мозг, печень, почки). Несмотря на злокачественное течение хориокарциномы применение химиотерапии способствует излечению более 80% больных, в том числе при наличии метастазов (с возможным восстановлением репродуктивной функции). Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко. Обычно развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у женщины обычно имеется пузырный занос. Матка ‘увеличена, в миометрии бело-жёлтые или желтовато-коричневые массы, выступающие в полость в виде полипов. Гист ологически клетки одноядерного промежуточного. трофобласта с примесью многоядерных, напоминающих клетки плацентарного ложа. Хорионического. гонадотропина мало. В большинстве наблюдений опухоль доброкачественная, иногда (10%) имеет злокачественное течение. Критерии для разграничения добро- и злокачественных опухолей недостаточно ясны. При клинически злокачественном течении опухоль обычно не реагирует на химиотерапию. |