Диетология. Барановский Ю.А. 2008г.. Под редакцией А. Ю. Барановского
 Скачать 30.37 Mb.
|
|
Питание при запоре Под термином «запор» подразумевают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю с вынужденным натуживанием, занимающим более 25 % времени акта дефекации. По происхождению запоры могут быть органическими (рак толстой кишки, болезнь Гиршпрунга и др.) и функциональными (синдром раздраженного кишечника). Залогом успешного лечения запоров является терапия основного заболевания, явившегося причиной данного расстройства. Вместе с тем существует ряд мероприятий, которые могут способствовать нормализации или улучшению кишечной моторики. В случае запоров при составлении диеты больному предпочтение оказывается продуктам, богатыми пищевыми волокнами. Пищевые волокна (неусвояемые углеводы, клетчатка, балластные вещества) – это вещества различной химической природы (спирты, полисахариды), которые не расщепляются в тонкой кишке, а подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Выделяют хорошо растворимые пищевые волокна (которые впитывают воду и формируют гель, понижают холестерол, сахар крови, например – пектин, камеди) и мало или нерастворимые пищевые волокна (которые проходят через желудочно-кишечный тракт практически неизмененными, адсорбируют большое количество воды, влияют на моторику кишки, например – целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин). Долгое время неусвояемые углеводы считали ненужным балластом, поэтому в пищевой промышленности были разработаны специальные технологии освобождения продуктов питания от балластных веществ для повышения пищевой ценности. Как следствие этого, в настоящее время у большинства населения Земли наблюдается «вестернизация» диеты: 60 % и более от суточного рациона составляют рафинированные продукты. При таком питании в организм поступает 10–25 г пищевых волокон в сутки. Из них 10 г приходится на хлеб и другие злаковые продукты, 7 г – на картофель, 6 г – на другие овощи, 2 г – на фрукты. В типичной американской диете количество употребляемых пищевых волокон составляет 12 г/сут, в питании вегетарианцев – до 40 г/сут. По рекомендациям ВОЗ общепринятой нормой считается поступление в организм со съедаемой пищей 25–35 г балластных веществ в сутки. Для выполнения этих нормативов ВОЗ рекомендует ежедневный прием в пищу не менее 400 г свежих овощей и фруктов. Снижение в питании клетчатки повышает риск развития рака толстой кишки, синдрома раздраженного кишечника, запоров, дивертикулеза кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчекаменной болезни, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, ожирения, варикозного расширения вен, тромбоза вен. Хорошо известно, что балластные вещества удерживают воду в 5-30 раз больше собственного веса, увеличивая скорость кишечного транзита и перистальтики и способствуя нормализации стула. Они адсорбируют или растворяют токсины за счет увеличения массы содержимого толстой кишки, тем самым, уменьшая опасность контактирования токсинов со слизистой оболочкой кишечника, выраженность интоксикационного синдрома и воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки. Пищевые волокна уменьшают уровень свободного аммиака и других канцерогенов, образующихся в процессе гниения или брожения или содержащихся в пище. Например, в жареном мясе содержатся гетероциклические амины, эти канцерогены способствуют развитию рака кишечника и молочных желез. Существует мнение, что также антиканцерогенное действие обусловлено образованием бактериями из пищевых волокон лигнинов (энтеролактона, энтеродиола), которые связывают рецепторы и эстрогены эпителия молочных желез и толстой кишки, блокируя пролиферацию, вызванную эстрогенами. Пища, богатая пектиновыми веществами альгинатами, препятствует накоплению радионуклидов цезия и стронция. Благодаря своим ионообменным свойствам, пищевые волокна выводят ионы тяжелых металлов (свинца, стронция). Кроме того, они увеличивают синтез витаминов В1, В2, В6, РР, фолиевой кислоты кишечными бактериями. Обогащение диеты балластными веществами уменьшает литогенность желчи, нормализуя холатохолестериновый коэффициент и литогенный индекс путем адсорбции холевой кислоты и торможения ее микробной трансформации в дезоксихолевую, ощелачивает желчь, усиливает кинетику желчного пузыря. Кроме того, пищевые волокна снижают уровень триглицеридов сыворотки крови, что является особенно ценным для больных с IV типом гиперлипидемии. Балластные вещества оказывают значительную пользу при наличии у больного дисбиотических нарушений. Пищевые волокна стимулируют рост лактобацилл, стрептококков, уменьшают рост колиформ. Из балластных веществ бактерии образуют жирные кислоты, являющиеся источником энергии для кишечной слизистой оболочки и предохраняющие ее от дистрофических изменений. Также неусвояемые углеводы уменьшают бактериальное расщепление защитной слизи кишечника. Обогащение рациона клетчаткой, необходимой больным, страдающих запорами, производят, включая в диету овощи, фрукты, сухофрукты, зерновые, богатые балластными веществами или специальные концентраты пищевых волокон. По содержанию пищевых волокон продукты питания существенно разнятся. К продуктам, богатым балластными веществами , относятся хлебобулочные изделия из цельно смолотого зерна или содержащие значительное количество отрубей (хлеб «Здоровье», «Барвихинский» «Столовый», «Орловский», «Подмосковный»), несдобные сорта печенья типа «Мария», «Школьное», «Ленинградское»; гречневая, ячневая, овсяная крупы, орехи (миндаль, арахис, фисташки), бобовые, капуста, абрикосы, ежевика, кокос, сухофрукты, киви, петрушка, попкорн, свекла, морковь, водоросли. В приведенной ниже табл. 26.4 указано содержание клетчатки в 100 г съедобной части продукта (в г), на которое ориентируются при выборе продуктов для рациона больного, страдающего запорами. Рекомендуется включать в рацион салаты из свежих овощей, зелени по 100–150 г 2–3 раза в сутки, печеные яблоки, овощи в тушеном виде, разбавленные овощные и фруктовые соки с мякотью. В условиях стационара пациенту, страдающему запорами, при отсутствии другой значимой патологии обычно назначают основной вариант стандартной диеты (стол № 3 по номерной системе). Для больных, страдающих запорами, в современной практической медицине возможно применение разнообразных пищевых добавок, включающих в свой состав пищевые волокна. Наиболее распространенным является использование пшеничных отрубей – натурального продукта, содержащего витамины и микроэлементы (при их отсутствии можно использовать овсяные хлопья). 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, 4 г жира, 53 г клетчатки, 12 г крахмала, 6 г минеральных веществ. Перед употреблением отруби необходимо залить кипятком на 15 мин, чтобы они набухли и стали мягче, затем надосадочную жидкость слить. Разбухшие отруби добавляют в компоты, каши, кисели, котлеты, супы и другие блюда или употребляют в чистом виде. Обычно начинают с 1 чайной ложки 3 раза в сутки, постепенно увеличивая до 1–2 столовых ложек 3 раза в сутки (дозу увеличивают через каждые 3–4 дня в течение 2–4 недель). При достижении послабляющего эффекта уменьшают дозу до 1,5–2 чайной ложки 3 раза в сутки, в среднем лечение продолжают не менее 6 недель. Отруби принимают натощак, можно с первым блюдом. У больных с запором прием отрубей вызывает увеличение массы фекалий, содержания в них воды, сокращение времени продвижения содержимого по кишечнику, учащение стула. На первых порах может увеличиться вздутие живота и возникнуть чувство полноты, но эти явления преходящи. Отруби более грубого помола эффективнее снижают внутриполостное давление и ускоряют транзит кишечного содержимого. Таблица 26.4 Содержание клетчатки в продуктах питания При запорах можно использовать рекицен (добавка содержит отруби, дрожжи), микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), обладающую механическим и сорбционным действием. В отличие от отрубей у МКЦ нет «царапающего» эффекта, но она не содержит и витамины; рекомендуемая доза составляет 2 таблетки по 3 раза в сутки, максимальное количество – 50 таблеток в день), кламин (в его состав входят МКЦ, водоросли), соевые отруби, регулан (пищевая добавка, изготовленная из цедры цитрусовых), крускен (в качестве пищевых волокон выступают злаковые, цедра цитрусовых), агар-агар, ламинарид. На фоне употребления отрубей, МКЦ количество потребляемой жидкости должно быть увеличено до 1,5–2 л/сут при отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы. Однако следует помнить, что при длительном и чрезмерном употреблении пищевых волокон происходит уменьшение на 1,5–2 % всасывания витаминов, макро– и микроэлементов (кальция, фосфора, магния, железа, цинка), поэтому в норме их количество не должно превышать 25–35 г/сут, лечебная доза – 40 г/сут, максимальная доза равняется 60 г/сут. Пищевые волокна усиливают газообразование у больных с метеоризмом и болевой синдром у больных с выраженной кишечной перистальтикой, что следует учитывать при выборе дозы отрубей и подборе диеты у таких пациентов. В подобных случаях на первых порах применяют диету с низким содержанием пищевых волокон с исключением продуктов, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат). Для уменьшения и последующей ликвидации кишечных спазмов назначают антиспастические лекарственные препараты, затем постепенно добавляют в пищу продукты, содержащие клетчатку нежной, а впоследствии более грубой консистенции. Кроме того, для ускорения опорожнения кишечника показаны продукты, содержащие органические кислоты. К таким продуктам относятся кислое молоко, кумыс, свежий кефир, ацидофилин, простокваша, кислые фрукты, сухофрукты (инжир, курага, финики), фруктовые и овощные соки. Причем соки, по сравнению с плодами, оказывают иногда более выраженное послабляющее действие, так как концентрация сахаров и органических кислот в соках выше, особенно в сливовом и персиковом. Из кисломолочных продуктов послабляюшее действие оказывают те, чья кислотность по шкале Тернера превышает 90-100. При этом их послабляющий эффект сохраняется только в течение первых суток. В целях борьбы с запорами в рацион больного включают сахаристые вещества (мед, сироп, сахар, мармелад, пастилу, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье и джемы из сладких сортов ягод и фруктов). Допустимое количество поваренной соли составляет 12–15 г/сут, поэтому для стимуляции моторной активности кишечника рекомендуют блюда, богатые поваренной солью (соленья, маринады, сельдь). С этой же целью разрешены кофеинсодержащие напитки, белые виноградные вина, блюда в холодном виде, продукты, содержащие в качестве подсластителей фруктозу, сорбитол. Показаны напитки, содержащие углекислоту (Ессентуки № 4, № 17, «Баталинская», «Славяновская», «Джермук»). Ессентуки № 4 рекомендуют принимать при запорах с повышенной сократительной активностью кишечника, с наличием спастических болей в животе, а также «овечьего» кала или кала лентовидной или шнурообразной формы. При кишечной гипомоторике, когда снижена двигательная деятельность кишечника, о чем свидетельствует объемный кал, рекомендуют более минерализованную воду Ессентуки № 17. Холодную минеральную воду принимают натощак по 1–1,5 стакана 2–3 раза в день натощак за 1–11/2 часа до еды в течение нескольких недель. Подобные курсы повторяют несколько раз в году. При запорах с повышенной сократительной деятельностью кишечника, при болях в животе предпочтительнее прием теплой минеральной воды. Хотя жиры способствуют ускорению опорожнения кишечника, больных с запорами следует предостеречь от повышенного их потребления с пищей, превышающего физиологическую потребность (80-100 г). Это обусловлено замеченной связью между заболеваемостью раком толстой кишки и потреблением пищи, богатой жирами. Поэтому супы готовят на слабом мясном и рыбном бульоне, дважды сливая воду после закипания, для вторых блюд используют нежирные сорта мяса и рыбы. Запрещаются или резко ограничиваются тугоплавкие жиры животного происхождения (свиное сало, внутренний жир, бараний жир и др.), маргарин, кулинарные жиры. В качестве источников жиров применяют сливочное и оливковое масла, которые добавляют в готовые блюда. При хорошей переносимости разрешаются и другие сорта растительного масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое, соевое). Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отеки), больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5–2 л жидкости. Прием достаточного количества жидкости очень полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что, в свою очередь, затрудняет их продвижение по толстой кишке. Поскольку легкоусвояемые углеводы замедляют опорожнение кишечника пациентам с запорами, то следует ограничить крупяные и макаронные изделия. Блюда и гарниры из круп употребляют в виде рассыпчатых каш и запеканок. Каши варят на воде с добавлением 1/ молока или сливок. Рекомендуют крупы гречневую, овсяную, «Артек», перловую. Макаронные изделия используют преимущественно в супах (вермишель, лапша), редко – в качестве гарнира. Для лиц с хорошим общим состоянием питания, с нормальным функционированием желудка, у которых запоры вызваны дефицитом в рационе пищевых волокон, гиподинамией, возрастными факторами, может быть рекомендован примерный рацион питания, соответствующий принципам диеты № 3 (табл. 26.5). Данная диета является физиологически полноценной, она содержит в достаточных количествах все необходимые организму пищевые вещества, в ней повышено содержание продуктов, богатых пищевыми волокнами. Важно соблюдать правильный режим питания. Пища должна приниматься не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы во времени между отдельными приемами пищи. Когда пищевые продукты попадают в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, это рефлекторно вызывает усиление сокращений нижерасположенных отделов кишечника, что способствует ускорению его опорожнения. Таблица 26.5 Примерное однодневное меню больного, страдающего запором Характер кулинарной обработки пищевых продуктов также имеет определенное лечебное значение. В частности, при приготовлении салатов и гарниров не следует очень измельчать морковь, редьку и другие овощи, с этой целью рекомендуется использовать более крупную терку. При отсутствии противопоказаний предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде. Особенно рекомендуется свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста, яблоки. Сухофрукты (чернослив, курага, инжир) дают в размоченном виде и в блюдах. Для уменьшения негативного влияния на другие органы пищеварительного тракта, что особенно актуально при сочетанной патологии, стараются избегать овощей, богатых эфирными маслами и клетчаткой (лук, редис, репа, шпинат, перец), грибов. Капуста белокочанная, зеленый горошек, молодая стручковая фасоль разрешаются при хорошей переносимости. Зелень петрушки, укропа, сельдерея можно добавить к различным блюдам и салатам. При запорах у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника составляют рацион питания, руководствуясь теми же принципами, но с целью соблюдения принципа щажения слизистой оболочки от возможных неблагоприятных воздействий пищи; овощи применяют в вареном виде. Применение правильной диеты при достаточном терпении больного позволяет в большинстве случаев ликвидировать запор или, во всяком случае, уменьшить его без назначения лекарственных средств. Питание при избыточным газообразовании в кишечнике Многие больные предъявляют жалобы на мучительное для них вздутие живота, урчание, переливание в животе. Помочь таким пациентам можно не только путем назначения симптоматической терапии, но и коррекцией их лечебного питания. Для уменьшения явлений метеоризма следует исключить из рациона продукты питания и напитки, содержащие большое количество газов (газированные напитки, взбитые сливки, суфле; напитки, приготовленные при помощи миксера). Целесообразно ограничить продукты, стимулирующие процессы газообразования в кишечнике: цельное молоко, бобовые, брокколи; белокочанная, спаржевая и цветная капуста, орехи, сладкие яблоки, дыни, бананы, пшеничные ростки, макаронные изделия, картофель, артишоки, дрожжи, мед, тростниковый сахар, сахар из сахарной свеклы, горчица, лук-порей. Кроме того, в качестве профилактики аэрофагии рекомендуют не пить жидкость через соломинку, не говорить во время еды. Роль питания в коррекции состава кишечной микрофлоры Можно влиять на рост некоторых микроорганизмов не только с помощью лекарственных препаратов, но и дополнить медикаментозное лечение, включая в рацион те или иные продукты питания. При этом желательно исключить или ограничить употребление продуктов, неблагоприятно влияющих на собственную микрофлору , таких как макароны и вермишель из муки высшего сорта, консервы и полуфабрикаты из мяса, рыбы, свинину, баранину, печень, почки, мозги, сгущеное молоко, лимонад, мороженое, шоколад. Напротив, стимулируют рост полезной микрофлоры продукты, обладающие пребиотическими свойствами. Чтобы компонент пищи считался пребиотиком, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами, не должен абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта и должен стимулировать рост и (или) способствовать метаболической активации собственной микрофлоры кишечника. Классическими примерами пребиотических компонентов пищи являются инулин, фруктозоолигосахариды. К продуктам питания, благотворно влияющим на микрофлору кишечника, относят изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, бобовые, лук, чеснок, артишок, цикорий полевой, свежие овощи и фрукты, неконсервированные соки, орехи, кисломолочные продукты с лактулозой. В последние годы используют так называемое « функциональное питание» (термин впервые введен в 1989 г), подразумевающее регулярное применение таких продуктов естественного происхождения, которые способны нормализовывать и регулировать конкретные функции и биохимические реакции макроорганизма, то есть содержащие живые бифидо– и лактобактерии, бифидогенные факторы, пищевые волокна, антиоксиданты и их комплексы. Сырьем для производства продуктов лечебного питания чаще всего служат молочные смеси, заквашенные бифидобактериями в сочетании с кефирной закваской. Продукты гидролиза казеина стимулируют пролиферацию бифидобактерий, способствуют образованию микрофлорой короткоцепочечных жирных кислот и других метаболитов, которые снижают pH кишки и ингибируют рост избыточной условно патогенной микрофлоры. Вместе с тем в последние годы по понятным причинам в средствах массовой информации развернулась рекламная компания различных кисломолочных продуктов. Однако следует обратить внимание на высокую чувствительность бифидофлоры к изменению температурного режима. Прошедшие пастеризацию кисломолочные продукты, даже если они и были обогащены бифидобактериями, вряд ли могут претендовать на роль источников полезной микрофлоры. Оправданным считается включение в рацион продуктов, обогащенных полезной микрофлорой: сыров «Айболит», «Угличский», «Олимп», «Славянский» (1 г сыра содержит 107-109 колониеобразующих бифидо– и лактобактерий, прием 100 г сыра в сутки в течение 4 недель при наличии дисбактериоза кишечника легкой степени приводит к нормализации микрофлоры). Появляется все больше заслуживающих доверия публикаций о лечебном эффекте обогащенного бифидобактериями кефира «Бифидок» [Учайкин В. Ф. и др., 1997; Лобзин Ю. В. и др., 2002]. Страдающим запорами пациентам можно рекомендовать кисломолочный напиток «Доктор Петмол», содержащий в своем составе лактулозу, обладающую пребиотическими свойствами. Кроме того, за счет бактерицидных свойств ряд растений могут подавлять рост некоторых представителей условно патогенной флоры кишечника. Подавляют рост: – кокковой флоры – сок и отвар из сухих ягод малины, сок и компот из ягод рябины черноплодной, отвар сухой лесной земляники, сок и отвар из сухих ягод черной смородины, черники, барбариса; – микробов рода Proteus – сок, мякоть, отвар из сухих ягод черной смородины, абрикоса, компот из кураги, клюква, брусника, гвоздика, тмин, укроп, хрен, чеснок; – грибов рода Candida – сырая и моченая брусника (даже разведенный в 64 раза и хранившийся до 25–30 нед автоклавированный сок брусники подавляет рост грибковой флоры), сок моркови, лимона, салата из морской капусты, стручкового перца, специй (лавровый лист, корица, гвоздика). – колимикрофлоры – сок и компот из яблок, сок или морс из клюквы, отвар из сухих ягод шиповника, лук. Бактерицидное действие фруктов, ягод, овощей обусловлено наличием пектина, финтоцидов, антибиотикоподобных веществ (например, в грушах содержится специфическое антибиотикоподобное вещество – арбутин). Коррекции нормальной микрофлоры способствуют активные полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновые), которые содержатся в большом количестве в растительных и рыбных жирах. На основе рыбных жиров изготовлены препараты, содержащие как производные эйкозапентаеновой кислоты в чистом виде (эйконол), так и их сочетание с экстрактом чеснока ацилином (эйфитол). Средняя терапевтическая доза этих препаратов составляет 3–4 г/сут. С помощью лечебного питания возможно и осуществление коррекции иммунного статуса , для этого в пищевой рацион больного включают продукты, содержащие большое количество белка, необходимого для выработки факторов неспецифической резистентности, компонентов системы комплемента, антител. Назначают кисломолочные продукты, обогащенные лизоцимом, обезжиренный творог, не красные сорта яблок, рисовую и гречневую каши, сырые, вареные или тушеные овощи. Используется рис и в сыром виде (2 столовых ложки риса залить кипятком, настоять 15 мин, воду слить, ставят в холодильник, утром дважды обдать кипятком). В домашних условиях можно приготовить и аналог лизоцима (куриное яйцо моют, сырой белок обливают соком лимона или посыпают тонким слоем кристаллов лимонной кислоты, ставят на сутки в темное холодное место, съедают утром натощак) [Крылов А. А., Козлович И. В., 1994]. Считают, что для стимуляции адаптационных возможностей организма полезно добавление в диету глутамина. Рекомендуют настои из подорожника, коры дуба, красной рябины, шиповника, чистотела, черной смородины, одуванчика. Питание при целиакии Лечебное питание является одним из главных методов лечения и предупреждения появления клинических симптомов заболеваний, обусловленных непереносимостью различных продуктов. Глютеновая энтеропатия (целиакия, нетропическая спру и т. д.) характеризуется непереносимостью компонентов глютена: глиадинов и проламинов. Многие вопросы патогенеза целиакии остаются недостаточно изученными. С полной уверенностью можно утверждать лишь то, что в результате неадекватного иммунологического ответа глиадин вызывает атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде сглаженности и полного исчезновения ворсин, следствием чего является синдром мальабсорбции, приводящий в свою очередь к развитию метаболических расстройств. Основным методом лечения целиакии является пожизненная диета, главным принципом которой должно быть исключение всех продуктов, содержащих глютен. К таким продуктам относят все изделия, включающие в свой состав ячмень, просо, пшеницу, рожь, овес. В эту группу входят указанные крупы, хлеб белый и черный, макаронные изделия, пельмени, блины, торты, пирожные, печенье, пряники, мороженое, пудинги. Непереносимые больными целиакией злаки содержатся в некоторых спиртных напитках (пиве, виски), в экспресс-супах быстрого приготовления, растворимых кофейных напитках. Мука может быть добавлена в состав йогуртов, глазированных сырков, колбасных изделий, сосисок и сарделек, сыров, консервов, кетчупов, соусов. Диетические ограничения должны пациентом выполняться неукоснительно, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов (несколько крошек хлеба) может вызвать атрофию ворсинок. Недопустимыми для больных целиакией считаются продукты с содержанием глютена более 1 мг/100 г продукта. Напротив, при безукоризненном соблюдении аглютеновой диеты у большинства больных восстановление структуры и функции кишечных ворсинок происходит в течение 3–6 мес. Обычно диета дополняется исключением лактозы и аллергенов. Детям 1-го года жизни могут быть назначены соевые смеси или смеси на основе гидролизата казеина. Разрешаются изделия из не содержащих глютен злаков и овощей (риса, кукурузы, бобовых). При приготовлении различных блюд (выпечки, соусов) в качестве заменителей пшеничной муки используют рисовую, кукурузную муку, картофельный крахмал. Гречневая каша показана в ограниченном количестве. Сначала в рационе питания рекомендуют увеличить количество белка до 140–160 г/сут за счет богатой белком пищи (нежирные сорта мяса и рыбы, творог, бобовые, яйца) и ограничить углеводы до 200 г/сут. Жиры (в том числе сливочное и растительное масла) назначают до 100 г/сут. Суточная энергоемкость рациона составляет 2 300 ккал. В целях профилактики гиповитаминозов рекомендуют фрукты и овощи, содержащие витамины. При переносимости разрешаются яйца, кисломолочные продукты, молоко. При появлении оформленного стула суточная квота углеводов увеличивается до 400 г/сут, энергетическая ценность рациона – до 2 700 ккал/сут. В диете соблюдают принцип механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, исключают продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы. Ограничивают вещества, стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, продукты, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. В зависимости от функционального состояния кишечника пища дается в протертом виде (в периоды поносов) или без специального измельчения (при нормализации стула). Для ЛПУ разработана диета № 4а/г (табл. 26.6, 26.7). Таблица 26.6 Перечень рекомендуемых продуктов и блюд согласно отечественной безглютеновой диете (по А. А. Покровскому и соавт.) Отметим, что последние годы в РФ наметился значительный прогресс в питании больных целиакией. Появляется все больше безглютеновых продуктов, выпускаемых специализированными отечественными и зарубежными фирмами. В ряде городов созданы «Общества больных целиакией». Под их эгидой открываются специализированные диетические магазины, проводятся обучающие семинары для пациентов, выпускаются рецептурные справочники по аглютеновому питанию. Таблица 26.7 Примерное меню безглютеновой диеты (3337 ккал) Питание при ферментопатиях Часто ферментопатии связаны с непереносимостью углеводов, обусловленной недостаточностью важных участников мембранного пищеварения – кишечных дисахаридаз (лактазы, сахаразы-изомальтазы, трегалазы, целлобиазы и др.), расщепляющих дисахариды пищи до моносахаридов, всасывающихся в кровь. Нарушение мембранного гидролиза приводит к образованию в полости кишки большого количества нерасщепленных до конца и неадсорбируемых веществ, способствующих повышению осмотического давления в просвете кишки, которое, в свою очередь, увеличивает секрецию жидкости и моторную активность кишечника, обуславливая появление основного клинического симптома всех ферментопатий – диареи. Причем к появлению клинической симптоматики приводит только употребление продуктов питания, содержащих те углеводы, гидролиз которых затруднен ввиду дефицита определенного вида дисахаридаз. Выраженность клинических проявлений ферментопатии и тяжесть мальабсорбции находятся в зависимости от степени дефицита фермента и содержания гидролизируемых им углеводов в принимаемом продукте питания. Врожденная или приобретенная недостаточность лактазы проявляется только при приеме в пищу молока и молочных продуктов. Основным лечением больных с абсолютной лактазной недостаточностью (алактазией) является полный отказ от употребления молока и молочных продуктов. Источниками «скрытой» лактозы могут быть хлебобулочные и кондитерские изделия, маргарин, супы быстрого приготовления, полуфабрикаты, леденцы, смеси для приготовления блинов, бисквитов, печенья, приправы. Учитывая значимую угрозу дефицита кальция и разития остеопороза у таких пациентов, им настоятельно следует рекомендовать включение в рацион питания овощей (брокколи, капусты, репы), рыбы с мягкими съедобными костями (сардины, лосось), продуктов из сои, яиц, печени, являющихся источником витамина Д, необходимого для усвоения кальция, а также сыра и брынзы, практически не содержащих лактозу. Детям первого года жизни, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначают специализированные низколактозные или безлактозные смеси. На упаковках смесей, не содержащих лактозы, имеется пометка «SL» (sine lactose) или «LF» (lactose free). Можно применять смеси на основе сои, не содержащие лактозы. На молочных кухнях имеется специальное безлактозное молоко, на котором можно готовить каши для детей. При умеренном снижении выработки лактозы пациенты могут переносить небольшие количества цельного молока (200–400 мл) без появления клинической симптоматики. В таких случаях разрешают прием молока не натощак, медленно, малыми порциями, не более 1–2 раз в неделю. Часто люди с гиполактазией, не переносящие цельное молоко, могут спокойно употреблять кисломолочные продукты, содержащие небольшие по сравнению с молоком количества лактозы. Перспективным направлением в лечении пациентов с лактазной недостаточностью представляется появление и внедрение в широкую врачебную практику лекарственных средств, содержащих лактазу (лактраза). По данным О. А. Яхонтовой и соавт. (2002), при добавлении к 1 л молока 250 мг лактразы наблюдается полная компенсация недостатка эндогенной лактазы у 75 %, а при добавлении 500 мг лактразы – практически у всех лиц с выраженной гиполактазией. Дефицит сахаразы и изомальтазы обнаруживается клинически при употреблении пищи, содержащей сахарозу. Таким больным целесообразно исключить из пищи все продукты, содержащие свекловичный и тростниковый сахар. К ним относят все сладости, кроме меда. Проблему любителей сладкого разрешают большинство фруктов, а также продукты, выпускаемые специально для больных сахарным диабетом, с сахарозаменителями (ксилитом или сорбитом). Пр и з н а к и трегалазной недостаточности возикают после употребления грибов, являющихся основным источником трегалозы. Больным с дефицитом трегалазы показано исключить из пищи грибы в любых видах. Кроме того, причина пищевой непереносимости некоторых углеводов может крыться в дефектах транспортных систем , участвующих во всасывании моносахаридов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, синдром мальабсорбции фруктозы). Нарушение всасывания этих моносахаридов вызывает раздражение слизистой оболочки кишки, увеличивает скорость транзита кишечного содержимого. Появляющаяся диарея способствует потере жидкости, белков, жиров, витаминов, макро– и микроэлементов. При мутации белков-переносчиков глюкозы и галактозы задачей лечебного питания считается исключение продуктов, богатых глюкозой и галактозой, являющихся составляющими почти всех углеводов. Единственным разрешенным источником углеводов остается фруктоза (100– 300 г/сут). Высоким содержанием фруктозы отличаются груши, инжир, чернослив и виноград. При синдроме мальабсорбции фруктозы запрещают прием в пищу богатых этим моносахаридом сладких фруктов и ягод, тростникового и свекловичного сахара. Питание при дивертикулярной болезни Дивертикулярная болезнь широко распространена в развитых странах. В ее формировании очевидно играют роль несколько факторов: слабость кишечной стенки, нарушение моторной деятельности кишки и повышение внутриполостного давления. Общепризнано, что в профилактике и лечении дивертикулярной болезни важнейшую роль играет насыщенная клетчаткой пища. Введение в пищу достаточного количества отрубей позволяет увеличить объем каловых масс, уменьшить время их транзита и соответственно снизить внутриполостное давление. Отметим, что другие калоформирующие агенты (например, лактулоза) не оказывают столь положительного воздействия на внутриполостное давление. Сформулированы следующие принципы диетического лечения этого заболевания. 1. Диета должна содержать большое количество растительной клетчатки. Желательно добавление отрубей (постепенно в течение 2–4 нед от 5-10 до 20 г/сут). 2. Необходимо исключить пищу, содержащую мелкие плохо– и непереваривающиеся компоненты: фрукты с мелкими косточками (киви, виноград), семечки. При застревании в полости дивертикула они могут явиться причиной дивертикулита. Особо внимательно следует относиться к тщательному очищению рыбы от мелких костей, которые могут привести к перфорации дивертикула. Нутриционная поддержка при заболеваниях кишечника Частым спутником заболеваний кишечника является диарея. При некоторых заболеваниях ее интенсивность и длительность обуславливают нарушение гидролиза и всасывания нутриентов, витаминов, жидкости и минеральных веществ, что является причиной нарушения всех видов веществ, снижения функции эндокринных желез. Примерами заболеваний, в патогенезе которых одну из ведущих ролей играет синдром мальабсорбции, являются ферментопатии, синдром короткой кишки. При белковой недостаточности снижается количество свободных аминокислот в крови, появляются гипопротеинемия, отеки, уменьшается мышечная масса. Нарушения липидного обмена выражаются в гипохолестеринемии, снижении содержания в крови полиненасыщенных жирных кислот, стеаторее. Витаминная недостаточность обусловлена снижением всасывания преимущественно витаминов группы В, К, D, фолиевой кислоты. Страдает и минеральный обмен, так как уменьшается всасывание кальция, фосфора, натрия, калия, железа. Значимую роль в ликвидации возникших нарушений отводят белковому компоненту, так как адекватное поступление с пищей белка стимулирует анаболические процессы, активирует ферментные системы и повышает защитные силы организма. При синдроме мальабсорбции повышают количество белков (до ISO-135 г) путем назначения богатых белком продуктов (нежирные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты, яичный белок). При синдроме мальабсорбции дополняют рацион путем включения диетических продуктов со специально заданными свойствами, способствующих не только возмещению потерь пищевых веществ, но и созданию оптимальных условий для работы кишечника. С целью снижения нагрузки на пищеварительный тракт используют деполимеризованные энтеральные смеси. Они могут использоваться не только в качестве дополнения к основному рациону, но и как полное суточное питание. В более тяжелой ситуации рекомендуют применять синтетические смеси, состоящие из олиго-, дипептидов, свободных аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, неантигенных полимеров глюкозы, витаминно-минеральных комплексов. Они полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки. Такие смеси используют при переходе от парентерального к энтеральному питанию, или при смешанном питании. Для лечения выраженного синдрома мальабсорбции широко используют парентеральное питание. Причем в последние годы чаще назначают комбинированное питание. Наряду с ежедневными инфузиями аминокислотных смесей, жировых эмульсий и растворов глюкозы через назогастральный зонд капельным путем (со скоростью 40–60 кап/ мин) или в режиме «сиппинга»– питье глотками через трубочку – вводят питательные субстраты. Энтеральное применение нутриентов способствует гиперплазии и адаптивной перестройке тонкой кишки. Постепенно осуществляют переход на нормальное пероральное питание. Назначают диету, физиологически полноценную, с повышенным содержанием белка, нормальным содержанием углеводов и умеренным количеством жира, в состав которого вводятся триглицериды, содержащие жирные кислоты с короткой или средней длины углеродной цепи. |