ВИЧ-инфекция у детей. Халилова Альбина Азатгызы СРС ДИБ, К-4,Т-8. Подготовила Халилова Альбина
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
АО «Южно Казахстанская Медицинская академия» Кафедра инфекционных болезней и дерматовенерологии Подготовила: Халилова Альбина Группа:В-ЖМОА-12-17 Принял:Шопаев Амангельды Шопаевич Ассистент, врач-инфекционист высшей категории. Шымкент 2021 год Кредит 4 Тема 8 ВИЧ-инфекция у детей. План:
ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Этиология. Возбудитель болезни - вирус иммуннодефицита человека - ВИЧ или HIV (от англ. human immunodeficiency virus). Известны 2 типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. По свойствам ВИЧ отнесен к семейству ретровирусов-лентивирусам. ВИЧ имеет диаметр 100-140 нм, его сердцевина образована белками (р 24 и р 18), содержит 2 молекулы РНК и обратную транскриптазу (ревертаза). Оболочка вируса представлена двумя гликопротеидами (gp 120 и gp 41). Вирус отличается биологической активностью и высокой изменчивостью. Вирионы хорошо размножаются в активированных Т4-лимфоцитах, моноцитах, а также в культуре клеток лимфом человека; чувствительны к нагреванию (при температуре 51 °С гибнут в течение 10 мин) и химическим веществам (20% этиловому эфиру, ацетону, 0,2% гипохлориду натрия и др.). Вместе с тем вирусы могут длительно сохраняться в высушенном состоянии, они относительно устойчивы к ультрафиолетовым лучам. Экспериментально заболевание удается воспроизвести у шимпанзе. Эпидемиология. ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах, где ведется планомерный поиск больных. Контингентами риска по ВИЧ-инфекции являются наркоманы, гомосексуалисты, реципиенты крови и больные гемофилией. Возрастная структура заболевших и особенно инфицированных точно не установлена. По обобщенным данным, доля детей среди заболевших достигает 10% и более. Резервуаром и источником инфекции является только зараженный человек, больной или вирусоноситель. Вирус в организме человека находится в крови и различных органах. Особенно часто находят вирус в лимфоцитах, что дает основание считать лимфоцит естественным местом пребывания ВИЧ. Из организма вирус выделяется преимущественно со спермой и менструальной кровью. Имеются сведения о присутствии вируса в слюне, слезной жидкости и женском молоке. Однако концентрация вируса в этих биологических жидкостях низка. Риск передачи инфекции от полового партнера - носителя вируса - колеблется от 10 до 70%. Большую опасность представляют носители мужчины, чем носительницы-женщины, хотя в последнее время эта разница стала менее существенной. Теоретически заражение может произойти при тесном контакте через микротравмы, порезы, укусы и т. д., если вируссодержащий материал (кровь, слюна, сперма) попадает на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Описаны заражения при ритуальных обрядах и при манипуляциях знахарей, связанных с нарушением целостности кожных покровов. Допускается возможность заражения через зубные щетки, маникюрные принадлежности, ножницы, бритвы и т. д., если на них попадает инфицированная вирусом кровь. Однако все эти пути передачи, равно как и заражение через слюну при поцелуе, если теоретически и возможны, то практически не реализуются ввиду малой инфицирующей дозы и низкой вероятности попадания такой крови в кровеносное русло реципиента. Особенно высока вероятность инфицирования при переливании крови и ее препаратов. По обобщенным данным, доля больных СПИДом, зараженных при гемотрансфузиях, составляет от 2 до 10%. Наибольшее число таких инфицированных зарегистрировано среди больных гемофилией, что связывают с переливанием факторов VIII и IX, получаемых, как известно, при объединении крови многих доноров. У реципиентов VIII фактора уровень инфицированности достигает 50-80%. Описаны случаи заболевания, возникшие после переливания эритроцитной и тромбоцитной массы, других клеточных компонентов, а также цельной плазмы и крови. ВИЧ находится в основном в плазме, в отличие от ретровируса, вызывающего лейкоз, который чаще всего передается с препаратами крови, содержащими лимфоциты. Заражение ВИЧ возможно при пересадке органов и тканей, а также при искусственном оплодотворении. Передача ВИЧ воздушно-капельным путем, через слюну, через кровососущих насекомых не доказана и маловероятна. Особенно высока вероятность инфицирования при переливании крови и ее препаратов. По обобщенным данным, доля больных СПИДом, зараженных при гемотрансфузиях, составляет от 2 до 10%. Наибольшее число таких инфицированных зарегистрировано среди больных гемофилией, что связывают с переливанием факторов VIII и IX, получаемых, как известно, при объединении крови многих доноров. У реципиентов VIII фактора уровень инфицированности достигает 50-80%. Описаны случаи заболевания, возникшие после переливания эритроцитной и тромбоцитной массы, других клеточных компонентов, а также цельной плазмы и крови. ВИЧ находится в основном в плазме, в отличие от ретровируса, вызывающего лейкоз, который чаще всего передается с препаратами крови, содержащими лимфоциты. Заражение ВИЧ возможно при пересадке органов и тканей, а также при искусственном оплодотворении. Передача ВИЧ воздушно-капельным путем, через слюну, через кровососущих насекомых не доказана и маловероятна. Восприимчивость к ВИЧ точно не установлена. Есть основание считать ее чрезвычайно высокой или даже поголовной. Патогенез. Патогенез ВИЧ-инфекции у детей основан на связывании вируса с CD4+ Т-лимфоцитами, в которых он модифицирует ДНК клетки. В результате этого начинается синтез новых вирусных частичек, а затем – вирионов. После полной репродукции вируса происходит гибель Т-лимфоцитов, однако инфицированные клетки остаются в системном кровотоке, служа резервуаром. Как результат отсутствия функционально полноценных иммунокомпетентных клеток развивается иммунодефицит. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции у детей является сопутствующий дефицит В-лимфоцитов и тропность вируса к тканям ЦНС. Проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномалию расположения глиальных клеток, задержку развития головного мозга, дистрофию и атрофию нервной ткани и определенных нервов (чаще всего – зрительного). В педиатрии поражение ЦНС является одним из первых маркеров наличия ВИЧ. Классификация. ВОЗ рекомендует различать 4 стадии болезни: - начальная (острая); - персистирующая генерализованная лимфаденопатия; - СПИД-ассоциированный комплекс как преСПИД; - развернутый СПИД. Кроме того, в последнее время предлагается выделить и 5-ю стадию болезни - СПИД-деменцию. Клиника. Инкубационный период ВИЧ-инфекции - от 2 нед до 2 мес. Длительность инкубационного периода зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, возраста ребенка и многих других факторов. При инфицированности, связанной с гемотрансфузиями, этот период короткий, а при заражении половым путем - более продолжительный. Длительность инкубационного периода весьма относительна, поскольку в понятие инкубационного периода у каждого конкретного больного вкладывается разное содержание. Если исчислять инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков манифестации оппортунистических инфекций в результате депрессии иммунитета, то он составляет в среднем около 2 лет и может продолжаться более 10 лет (сроки наблюдения). На самом деле примерно у половины инфицированных ВИЧ уже через 2-4 нед от момента заражения повышается температура тела, это повышение продолжается до 2 нед, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Нередко обнаруживается ангина. Возникающий при этом симптомокомплекс называют «мононуклеозоподобным синдромом». В крови у таких больных наблюдается довольно выраженная лимфопения. Общая продолжительность этого синдрома - 2-4 нед, вслед за чем наступает скрытый период, длящийся многие годы. У другой половины больных первичной манифестации болезни по типу «мононуклеозного синдрома» не происходит, но все же и у них на каком-то этапе скрытого периода появляются отдельные клинические симптомы. Особенно характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов. Эту стадию болезни обозначают как синдром хронической лимфаденопатии, поскольку она проявляется в основном перемежающимся неопределенно длительным увеличением лимфатических узлов. Пока неясно, с какой частотой и в какие конкретно сроки болезнь переходит в следующую стадию - преСПИД. В этой стадии больного беспокоят не только увеличенные лимфатические узлы, но и повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам и даже при нормальной температуре тела. Часто бывают поносы и похудания. Очень характерны повторные ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, отиты, пневмонии. На коже возможны элементы простого герпеса или грибковые поражения, гнойничковые высыпания, часто возникают упорные кандидозные стоматиты и эзофагиты. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается клиника собственно СПИДа, которая проявляется в основном тяжелыми оппортунистическими инфекциями и различными новообразованиями. В периферической крови при ВИЧ-инфекции отмечаются лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ. Стандартное определение случая заболевания. Подозрение на ВИЧ-инфекцию у детей возникает при выявлении педиатром хотя бы четырех из следующих симптомов: отягощенный эпидемиологический анамнез, генерализованная гиперплазия лимфоузлов, потеря массы тела (свыше 10% от исходной), необоснованная диарея (более 1 месяца), стойкая или перемежающаяся гипертермия (более 1 месяца), частые бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии и т. д. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает проведение ИФА с определением антител к вирусу. При его позитивном результате осуществляется иммуноблоттинг с идентификацией иммуноглобулинов к некоторым белкам вируса (gp 41, gp 120, gp 160). В последнее время широко используются тесты для определения вирусной нагрузки (количества копий вирусной РНК). Диагностика. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей основывается на данных анамнеза и лабораторных тестах. Объективный осмотр и инструментальные методы исследования информативны только в случае развития бактериальных инфекций или СПИД-ассоциированных заболеваний. Ведущее место в диагностике ВИЧ-инфекции у детей занимают лабораторные тесты. Среди неспецифических изменений в общем и биохимическом анализах крови могут присутствовать анемия, лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение уровня АлТ и/или АсТ. При иммунологических исследованиях у таких детей можно выявить повышение уровня иммуноглобулинов, падение уровня CD4 и соотношения CD4/CD8, уменьшение продукции цитокинов, повышение уровня циркулирующих иммунокомплексов, у новорожденных возможна гипо-γ-глобулинемия. Лечение. План лечения строят с учетом стадии патологического процесса и возраста больных. Лечение проводится по трем направлениям: воздействие на вирус с помощью противоретровирусных препаратов (этиотропное); химиопрофилактика оппортунистических инфекций; лечение вторичных заболеваний. Противоретровирусные препараты воздействуют на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса.В настоящее время применяют 4 класса противоретровирусных препаратов, ингибирующих репликацию вируса на разных этапах его жизненного цикла. К первым 2 классам относят нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Эти препараты нарушают работу вирусного фермента - обратной транскриптазы, с помощью которого идет преобразование РНК ВИЧ в ДНК. К 3-му классу относятся ингибиторы протеаз, которые действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки хозяина. Наконец, в 4-й класс входят препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням (ингибиторы фузии, интерфероны и их индукторы, в частности, циклоферон). Противоретровирусную терапию начинают при острой ВИЧ-инфекции в манифестной форме, а также при клинических проявлениях ВИЧинфекции (категории В, С по CDC) независимо от возраста и вирусной нагрузки. Во всех остальных случаях при лечении ВИЧ-инфицированных детей нужно использовать комбинации противоретровирусных препаратов различных классов. Предпочтение отдается комбинированной высокоактивной (агрессивной) терапии тремя перапаратами, включающей в себя различные сочетания ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы. Помимо развития клинических симптомов, показаниями для назначения терапии могут служить высокие или возрастающие уровни РНК ВИЧ и быстрое снижение процентного содержания CD4(+) Т-лимфоцитов до уровней, соответствующих умеренной иммуносупрессии (2-я иммунная категория, CDC). Однако уровень РНК ВИЧ, который можно было бы считать безусловным показанием к началу лечения, у детей раннего возраста не определен. Критерием эффективности терапии являются повышение CD4(+) Т-лимфоцитов не менее чем на 30% от исходного уровня через 4 мес от начала терапии у больных, ранее не получавших противоретровирусных препаратов, и снижение вирусной нагрузки в 10 раз через 1-2 мес лечения. К 4 мес вирусная нагрузка должна снизиться не менее чем в 1000 раз и к 6 мес - до неопределяемого уровня. Не менее ответственная задача при лечении больных ВИЧ-инфекцией - подавление условно-патогенной (оппортунистической) флоры, осложняющей течение основного заболевания и угрожающей жизни больного. С этой целью широко применяют антибактериальные препараты, включая различные антибиотики, сульфаниламиды и др. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста, как правило, бывают первичными, поэтому рекомендуется проведение профилактических курсов. Для профилактики пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфицированным детям назначают триметоприм-сульфометоксазол (бисептол) 150/750 мг/м/сут за 2 приема внутрь 3 последовательных дня в неделю, дапсон из расчета 2 мг/кг (не более 100 мг) внутрь ежедневно, пентамидин и др. Для профилактики туберкулеза назначают изониазид из расчета 10- 15 мг/кг (не более 300 мг) внутрь ежедневно в течение 12 мес, рифампицин из расчета 10-20 мг/кг (не более 600 мг) внутрь или внутривенно ежедневно в течение 12 мес. При типичных микобактериозах применяют кларитромицин из расчета 7,5 мг/кг внутрь 2 раза в день, азитромицин из расчета 20 мг/кг внутрь ежедневно. При контакте с больным ветряной оспой в течение 4 сут после контакта внутримышечно вводят варицелла-зостер-иммуноглобулин из расчета 1,25 мл/кг. После перенесенной цитомегаловирусной инфекции и для лечения ретинита вводят ганцикловир из расчета 5 мг/кг внутривенно ежедневно или фоскарнет из расчета 90-120 мг/кг внутривенно ежедневно. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает в себя исключение всех возможных путей передачи вируса: контроль переливаемой крови и трансплантируемых органов, медицинского инструментария, избежание незащищенных половых актов. Отдельное место занимает профилактика вертикальной трансмиссии. Согласно рекомендациям UNICEF, она включает в себя помещение беременной ВИЧ-позитивной женщины на учет у гинеколога, прием противовирусных средств с 24-28 недели, рациональный выбор способа родоразрешения, исключение грудного вскармливания, назначение противовирусных средств ребенку с момента рождения. Данные меры позволяют снизить риск развития ВИЧ-инфекции у детей до 1-3%. Важное профилактическое значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови, использование одноразового инструментария, контроль за безопасностью систем гемодиализа и др. Больные и подозрительные на ВИЧ-инфекцию госпитализируются в отдельные палаты или боксы. Обслуживающий персонал должен входить к больному только в маске, кровь и другие биологические материалы берут только в перчатках. Белье больного или пациента с подозрением на ВИЧ-инфекцию перед сдачей в стирку кипятят в течение 25 мин или замачивают в течение 1 ч в 3% растворе хлорамина и др. Посуду, предметы ухода обезвреживают погружением в те же растворы или 1,5% раствор гипохлорида кальция, 3% осветленный раствор хлорной извести или 5% раствор хлорамина. Обслуживающий персонал, контактирующий с больными, а также сотрудники лабораторий, проводящие исследование материалов от больных ВИЧ-инфекцией, должны обследоваться на антитела к ВИЧ 1 раз в год. Вывод. ВИЧ-инфекция у детей – это патологическое состояние, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Специфических клинических симптомов нет, основные проявления – лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия, частые инфекционные и бактериальные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии. Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей – ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР. Специфическое лечение включает в себя схемы антиретровирусных препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы). Список литературы:
|