лимфаденопатии дифференциальная диагностика. Синдром лимфаденопатии генерализованная лап (полиаденит) инфекционный мононуклеоз

Название	Синдром лимфаденопатии генерализованная лап (полиаденит) инфекционный мононуклеоз
Дата	19.03.2019
Размер	1.08 Mb.
Формат файла
Имя файла	лимфаденопатии дифференциальная диагностика.docx
Тип	Документы #70953

$c:\users\home-pc\desktop\331065.jpg$

$c:\users\home-pc\desktop\144_5.jpg$

Синдром лимфаденопатии

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛАП (ПОЛИАДЕНИТ)

инфекционный мононуклеоз
корь
краснуха
ВИЧ-инфекция
аденовирусная инфекция
бруцеллез
иерсиниозы
туберкулез
вторичный сифилис
сывороточная болезнь
гемобластозы
метастазы злокачественных новообразований

ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ + РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

рожа
Лайм-боррелиоз
тонзиллиты
гнойный неспецифический лимфаденит
венерические болезни
флегмоны, абсцессы

БУБОН

туляремия
чума
доброкачественный лимфоретикулез (фелиноз)
содоку

МЕЗАДЕНИТ

иерсиниозы
тифо-паратифозные заболевания
туберкулез
туляремия
токсоплазмоз
аденовирусная инфекция

Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов

Признак	Брюшной тиф	Псевдотуберкулез	Иерсинеоз	Туляремия	Туберкулез	Токсоплазмоз
Сезонность	Осень	Зима-весна	Зима-весна	Лето	Нет	Нет
Инкубационный период (в днях)	7-21	8-10	1-2	3-7	Течение хроническое	Течение хроническое
Экзантема	Розеолы	Мелкоточечная	Узловатая эритема в поздние периоды	Узловатая эритема в поздние периоды	Нет	Нет
Срок появления экзантемы (дни болезни)	7-9-й	2-4-й	3-я неделя	3-я неделя	Нет	Нет
Лихорадка	39-40'С	38-39°С	39-41 "С	39-40"С	Субфебрилитет	Субфебрилитет
Артриты	Нет	При рецидивах	Поздние	Нет	Нет	Нет
Лимфаденопатия	Редко	Нет	Нет	Нет	Может быть	Часто (90%)
Увеличение печени и селезенки	70%	80%	80%	Часто	Нет	Селезенка редко, печень часто
Хориоретинит	Нет	Нет	Нет	Нет	Редко	У 20%
Анализ крови	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкопения
СОЭ	Норма	Повышена	Повышена	Повышена	Повышена,	Норма

Причины лимфаденопатий у детей

Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатий

Основные рекомендации по ведению больных лимфоаденопатией

Выявление дополнительных признаков при первичном осмотре больных
Обязательное исследование периферической крови при первичном обращении больного
Диагностический поиск с учетом выявленных дополнительных признаков
Наблюдение за больными в течение 2–4 нед при «остром» увеличении ЛУ
Назначение антибиотиков только в случаях доказанной бактериальной инфекции
Нецелесообразность назначения глюкокортикоидов при неясных лимфаденопатиях
Строгие показания к биопсии ЛУ (плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см², надключичная локализация, возраст старше 40 лет)

ð ð¸ñ. 1. ðžñð½ð¾ð²ð½ñ‹ðµ ð²ð°ñ€ð¸ð°ð½ñ‚ñ‹ ð›ð”ðŸ

ð ð¸ñ. 2. ðð»ð³ð¾ñ€ð¸ñ‚ð¼ ð´ð¸ð°ð³ð½ð¾ññ‚ð¸ñ‡ðµñðºð¾ð³ð¾ ð¿ð¾ð¸ñðºð° ð¿ñ€ð¸ ð»ð¾ðºð°ð»ñŒð½ð¾ð¹ (ñ€ðµð³ð¸ð¾ð½ð°ñ€ð½ð¾ð¹) ð›ð”ðŸ

ð ð¸ñ. 3. ðð»ð³ð¾ñ€ð¸ñ‚ð¼ ð´ð¸ð°ð³ð½ð¾ññ‚ð¸ñ‡ðµñðºð¾ð³ð¾ ð¿ð¾ð¸ñðºð° ð¿ñ€ð¸ ð³ðµð½ðµñ€ð°ð»ð¸ð·ð¾ð²ð°ð½ð½ð¾ð¹ ð›ð”ðŸ

ð ð¸ñ. 4. ð”ð¸ð°ð³ð½ð¾ññ‚ð¸ñ‡ðµñðºð¾ðµ ð·ð½ð°ñ‡ðµð½ð¸ðµ ð´ð¾ð¿ð¾ð»ð½ð¸ñ‚ðµð»ñŒð½ñ‹ñ… ð¿ñ€ð¸ð·ð½ð°ðºð¾ð² ñƒ ð±ð¾ð»ñŒð½ñ‹ñ… ð›ð”ðŸ

$c:\users\home-pc\desktop\034.jpg$

Таблица 2. Гистологическая классификация лимфогранулематоза

Гистологический вариант	Морфологическая характеристика	Частота, %	Средняя 5- летняя вы-живаемость, %
Лимфогистиоцтарный (с преобладанием лим-фоцитов)	Пролиферация лимфоцитов (диффузная или очаговая), увеличенное количество гистиоцитов, единичные гранулоциты и плазматические клетки, немногочисленные клетки Березовского-Штернберга, часто встречаются клетки Ходжкина; фиброза и некрозов нет	3-5	90
Смешанноклеточныйтип	Выраженный клеточныйполиморфизм, инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов, большого количества клеток Березовского-Штернберга; часто обнаруживаются поля фиброза и очаги некроза	25	35
Нодулярный склероз(узелковосклеротический тип)	Узелки лимфомы Ходжкинаокружены плотной фиброзной тканью с двойным лучепреломлением в поляризованном свете, тяжи коллагена располагаются концентрически; имеются клетки Березовского-Штернберга, зозинофилы, нейрофилы, лимфоциты, плазматические клетки; встречаются «лакунарные» клетки с широкой «пустой» цитоплазмой	65-67	70
Лимфоцитопенический(«лимфоидное истощение»)	Резкое уменьшение количества лимфоцитов; разрастание фиброзной ткани; многочисленные клетки Березовского-Штернберга; часто встречаются клетки Ходжкина	5	35

Таблица3. Стадии лимфогранулематоза

Стадия I	Поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента.
Стадия II	Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (например, средостение – одна зона, корни легких – отдельные от средостения самостоятельные зоны) либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него (II Е). Для II стадии следует указывать число пораженных лимфатических зон, например II₄.
Стадия III	Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (IIIE+S). Рекомендуется выделять верхние абдоминальные лимфатические узлы (ворота печени, селезенки, чревные) – стадия III₁ и нижние абдоминальные (парааортальные, мезентериальные) стадия III₂.
Стадия IV	Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Метастазы в печень и костный мозг – всегда IV стадия.

Таблица 4. Современная Кильская классификация лимфом

(модифицирована в 1992 г.)

В-лимфомы	Т-лимфомы
Лимфомы низкой степени злокачественности
Лимфоцитарные: хронический лимфолейкоз пролимфоцитарный лейкоз волосато-клеточный лейкоз Лимфоплазмоцитарная / цитоидная (иммуноцитома) Плазмоцитарная Центробластная-центроцитарная: фолликулярная±диффузная диффузная Центроцитарная (из клеток мантии) Моноцитойдная (в том числе из клеток маргинальной зоны)	Лимфоцитарные: хронический лимфолейкоз пролимфоцитарный лейкоз Из мелких церебриформных клеток: грибовидный микоз, синдром Сезари Лимфоэпителиоидная (лимфома Леннерта) Ангиоиммунобластная (AILD, LgX) Лимфома Т-зоны Плеоморфная из мелких клеток (HTLV±)
Лимфомы высокой степени злокачественности
Центробластная Иммунобластная Лимфома Беркитта Крупноклеточная анапластическая (Ki-l+) Лимфобластная Редкие типы	Плеоморфная из средних и крупных клеток (HTLV±) Иммунобластная (HTLV±) Крупноклеточная анапластическая (Ki-l+) Лимфобластная Редкие и неклассифицируемые типы

В Кильской классификации отсутствуют иммунологические критерии выделения вариантов в пределах В- и Т-клеточных лимфом (см. Приложение 1). Данный пробел в значительной степени восполнен в REAL – классификации (уточнённая европейско-американская классификация лимфом), которая остаётся в большей степени морфологической, чем иммунологической.

Пересмотренная классификация неходжкинских лимфом (REAL)

В-клеточные

1. НХЛ из предшественников В-клеток

- пре-В-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома

2. В-клеточные опухоли из клеток с «периферическим» фенотипом (зрелых)

а. В-клеточный ХЛЛ/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома

б. Лимфоплазмоцитоидная лимфома/иммуноцитома

в. Лимфома из мантийных клеток

г. Лимфома из клеток фолликулярных центров, фолликулярная

- из малых клеток, смешанная из малых и больших клеток,

из больших клеток

- диффузная, преимущественно из малых клеток

д. В-клеточная НХЛ маргинальной зоны

- экстранодальная (MALT ± моноцитоидная)

- нодальная (± моноцитоидная)

- селезеночная (± ворсинчатые лимфоциты)

е. Волосатоклеточный лейкоз

ж. Плазмоцитома/миелома

з. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

подтип: первичная медиастинальная В-клеточная

и. Лимфома Беркитта

Т-клеточные

1. НХЛ из предшественников Т-клеток

а. Т-лимфобластная лимфома/лейкоз

2. Т-клеточная НХЛ из клеток с «периферическим» фенотипом и NK-клеточные опухоли

а. Т-клеточный ХЛЛ/пролимфоцитарный лейкоз

б. Крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз (Т-клеточный и NK-клеточный)

в. Грибовидный микоз/синдром Сезари

г. Т-клеточная лимфома с «периферическим» фенотипом

- смешанная НХЛ из средних и больших клеток, из больших клеток, лимфоэпителиоидная

д. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD)

е. Ангиоцентрическая лимфома

ж. Кишечная Т-клеточная лимфома (± энтеропатия)

з. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1)

и. Анапластическая крупноклеточная лимфома (CD₃₀+), Т- и нулевого клеточного типа

Опухоли низкой степени злокачественностихарактеризуются медленным прогрессированием, длительной выживаемостью (годы), умеренной чувствительностью к химиотерапии и отсутствием возможности излечения при стандартной химиотерапии. В эту группу включены следующие варианты НХЛ (в соответствии с классификацией REAL):

В-клеточные опухоли.

1. Фолликулярная НХЛ (I−II степени).

2. Диффузная лимфоцитарная НХЛ.

3. НХЛ маргинальной зоны: а) malt-экстраодалъная; б) моноцитовдная − нодальная; в) НХЛ селезенки.

Т-клеточные НХЛ.

Грибовидный микоз/синдром Сезари.

Значительных различий в выживаемости внутри этой группы не выявлено.

Высокоагрессивные лимфомы быстро прогрессируют, выживаемость составляет лишь месяцы, они умеренно и высокочувствительны к химиотерапии и могут быть излечены стандартными методами химиотерапии. Однако внутри этой группы НХЛ выявляются весьма значимые различия в продолжительности жизни: 5-летняя выживаемость колеблется от 78 % при анапластической крупноклеточной лимфоме до 14 % при лимфоме зоны мантии, в то время как при диффузной В-крупноклеточной лимфоме и фолликулярной лимфоме III степени этот показатель равен 38 и 68 % соответственно. В эту группу включены следующие варианты:

В-клеточные опухоли.

1. Диффузная крупноклеточная НХЛ.

2. НХЛ Беркитта и беркиттоподобные опухоли.

Т-клеточные НХЛ.

1. Лимфобластная лейкемия/лимфома.

2. Периферические Т-клеточные НХЛ.

3. Анапластическая крупноклеточная НХЛ.

4. Ангиоиммунобластная НХЛ.

СТАДИИ ЛИМФОМ

Стадия I:

Вовлечение одной группы лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы; непосредственное поражение ограниченной области или наличие одного экстранодального очага, являющегося единственным проявлением заболевания.

Стадия II:

Вовлечение 2-х и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; может вовлекаться селезенка, если некоторые группы лимфатических узлов расположены ниже диафрагмы.

Стадия Ш:

Вовлечение групп лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы, может вовлекаться селезенка.

Стадия IV:

Вовлечение экстранодальных участков, таких, как костный мозг или печень.

А: Отсутствие симптомов интоксикации

В: Лихорадка, ночные поты, потеря веса (более 10% массы тела) ±

кожный зуд.

Таблица 5. Классификация ХЛЛ по K.Rai и соавт.

Стадии	Характеристика	Прогноз	Медиана выживаемости (лет)
0	Только лимфоцитоз более 15,0•10⁹/л в крови, более 40 % в костном мозге	Хороший	Такая же, как в популяции
I	Лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов	Промежуточный	9
II	Лимфоцитоз + спленомегалия и (или) гепатомегалия независимо от увеличения лимфатических узлов	То же	6
III	Лимфоцитоз + содержание гемоглобина ниже 110 г/л независимо от увеличения лимфатических узлов и органов	Плохой	1,5
IV	Лимфоцитоз + количество тромбоцитов менее 100,0 х 10⁹/л независимо от наличия анемии, увеличения лимфатических узлов и органов	»	1,5

Другая предложена в 1981 г. J.Binet и соавт. (табл. 6).

Таблица 6. Классификация ХЛЛ по J.Binet и соавт.

Стадии	Характеристика	Медиана выживаемости
А	Содержание гемоглобина более 100 г/л, тромбоцитов – более 100,0•10⁹/л, увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях	Такая же, как в популяции
В	Содержание гемоглобина более 100 г/л, тромбоцитов – более 100,0•10⁹/л, увеличение лимфатических узлов в 3 и более областях	7 лет
С	Содержание гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов – менее 100,0•10⁹/л при любом количестве зон с увеличенными лимфатическими узлами и независимо от увеличения органов	2 года

В настоящее время именно эти 2 классификации используют для оценки и сопоставлении результатов терапии.

Критерии эффективности терапии ХЛЛ представлены втаблице 7.

Таблица 7. Критерии оценки ответа на терапию ХЛЛ

Результат	Международное рабочее совещание по ХЛЛ (1989)	Национальный раковый институт США
Полная ремиссия	Признаков болезни нет. Количество лимфоцитов менее 40,0•10⁹/л, гранулоцитов более 1,5•10⁹/л, тромбоцитов более 100,0•10⁹/л, костный мозг в норме, возможны нодулярные лимфоидные инфильтраты.	Признаков болезни нет уровень Нb выше 110 г/л без трансфузий. Все показатели сохраняются не менее 2 мес.
Частичная ремиссия	Возврат от стадии С к А или В, либо от В к А.	Выраженность всех признаков болезни, наблюдавшихся до лечения, уменьшается на 50% или более.
Стабилизация	Изменений в стадии болезни не произошло	Полная или частичная ремиссия не достигнута, но заболевание не прогрессирует.
Прогрессирование	Возврат от стадии А к В или С, либо от В к С.	Увеличение на 50% и более выраженности любого из бывших признаков болезни или появление но-вых. Злокачественная трансформация ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз или синдром Рихтера (диффузную крупноклеточную лимфому).

Экстраторакальные проявления саркоидоза представлены в таблице 8.

Таблица 8. Экстраторакальные проявления саркоидоза

Орган, система	Характерные проявления
Лимфатическая система (20–45%)	Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией
Сердце (5–7%)	Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти
Печень (50–80%)	До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые
Кожа (25–30%)	Узловатая эритема как доброкачественное проявление. «Ознобленная волчанка» (lupus pernio) – поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи.
Глаза (11–83%)	Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков
Нервная система (7–10%)	Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства
Опорно-двигательная система (30–35%)	Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания
Желудочно-кишечный тракт (0,5–1%)	Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко – пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа
Гематологическая патология (10–40%)	Анемия встречается у 4–20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения
Околоушные железы (5–6%)	Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно
Эндокринная система (до 10%)	Гиперкальциемия возникает у 2–10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола – активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза
Мочевыводящая система (20–30%)	Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит
Женская половая сфера (<1%)	Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменоррея, метроррагии. Редко – поражения фаллопиевых труб
Мужская половая сфера (<1%)	Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) подразделяют на В- и Т-клеточный. Т-ХЛЛ составляет менее 5% от всех случаев ХЛЛ. Наиболее частые аномалии представлены в таблице 1.

Таблица 1.Характерные изменения кариотипа при ХЛЛ

В-ХЛЛ	Т-ХЛЛ
+12	inv(14)(q11q32)
14q+	i(8q)
t(11;14)(q13;q32), del(11q)	Аномалии Xq28
Аномалии 6q	12p-
Аномалии 13q14	—
Аномалии 17р	—

Таблица 2.Хромосомные аномалии, характерные для лимфом

Аномалии	Вовлеченные гены	Диагноз
1р и 1q	?	В- и Т-клеточные неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз
t(2;3)(p12;q27)	IGK;LAZ3	Диффузные крупноклеточные или фолликулярные лимфомы (В-клеточные)
t(2;5)(p23;q35)	ILK;NPM	Ki-1-лимфомы
t(2;8)(p12;q24)	IG;MYC	Лимфомы Беркитта
t(2;18)(pl2;q21)	IGK;FVTI	Фолликулярные В-клеточные лимфомы
+3	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы
Перестройки 3q	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы, лимфогранулематоз
t(3;14)(q27;q32)	LAZ3;IGH	Диффузные крупноклеточные или фолликулярные (В-клеточные) лимфомы
t(3;22)(q27;q11)	LAZ3;IGL	Диффузные крупноклеточные или фолликулярные лимфомы (В-клеточные)
Перестройки 6р	?	Т-клеточные лимфомы
del(6q)	?	Различные лимфомы (в основном В-клеточные), лимфогранулематоз
+7	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы
Перестройки 7q	?	Лимфогранулематоз
t(8;14)(q24;q32)	MYC;IGH	Лимфомы Беркитта
t(8;22)(q24;q11)	MYC;IGL	» »
Перестройки 9q	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы
t(9;14)(pl3;q32)	?;IGH	Мелкоклеточные В-лимфомы
t(10;14)(q24;q32)	LYTJO;IGH	Различные В-клеточные лимфомы
del(11q)	?	Мелкоклеточные В-лимфомы
t(11;14)(ql3;q32)	BCU/PRAD1;IGH	Мелкоклеточные или центроцитарные В-лимфомы
t(11;18)(q21;q21)	?	Мелкоклеточные В- и MALT-лимфомы
+12	?	Мелкоклеточные или диффузные крупноклеточные В -лимфомы
Перестройки 12р	?	Лимфогранулематоз
Перестройки 13р	?	»
Перестройки 14q11	TCRA;TCRD	Т-клеточные лимфомы
del(14q)	Т	Различные В- и Т-клеточные лимфомы
Перестройки 14q32	IGH	Различные В-клеточные лимфомы, лимфогранулематоз
t(14;18)(q32;q21)	IGH;BCL2	Фолликулярные или диффузные крупноклеточные В-лимфомы
+18	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы
t(18;22)(q21;q11)	BCL2;IGL	Фолликулярные В-клеточные лимфомы
-X/+X/-Y	?	Различные В- и Т-клеточные лимфомы