гинекология тест. гинеко. Показания к исследованию

• Название: Показания к исследованию
• Анкор: гинекология тест
• Дата: 28.04.2023
• Размер: 2.04 Mb.
• Имя файла: гинеко.docx
• Тип: Документы; #1095805

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Трансвагинальная эхография

Нормальная анатомия

Патология матки

Патология яичников

Воспалительные заболевания органов малого таза

Жидкость в малом тазе (асцит)

Абсцессы в малом тазе

Маточные трубы

Варикозное расширение вен таза

Внематочная беременность

Показания к исследованию

1. Боли в тазе, в том числе и при альгодисменорее (болезненные менстру­ации).

2. Образования в малом тазе.

3. Ациклические маточные кровотечения.

4. Патологические выделения из влагалища.

5. Аменорея (отсутствие менструаций либо нерегулярные менструации).

6. Уточнение наличия и расположения внутриматочного контрацептива.

7. Бесплодие: часто необходимо также проведение гистеросальпингографии.

8. Аномалии развития органов малого таза: часто необходимо также про­ведение гистеросальпингографии.

9. Симптомы заболевания мочевого пузыря или мочевыводящих путей (см. также главу 14).

10. Диффузные боли в животе.

11. Динамика роста фолликула для определения причины бесплодия.

Ультразвук не определяет анатомии пузырно-ва-гинального свища, однако осложнения выявляют­ся при ультразвуковом исследовании.

Подготовка

1. Подготовка пациентки. Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дай­те пациенту 4-5 стаканов жидкости, проводите исследование через час (при этом не разрешайте пациенту мочиться). При необходимости на­полнение мочевого пузыря может быть произведено через мочевой ка­тетер стерильным физиологическим раствором: введение жидкости прекращается при появлении у пациентки позыва на мочеиспускание. По возможности избегайте катетеризации из-за риска инфицирования.



2. Положение пациентки. Исследование обычно проводится в положении пациентки на спине. Может возникнуть необходимость изменить положение пациентки после про­ведения традиционных срезов или провести исследование в положении стоя.

Нанесите гель произвольно на нижнюю часть живота: обычно нет надобности в на­несении геля на волосистую часть лобка, од­нако при необходимости сделайте это.



3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Установите датчик продольно на область проекции мочевого пузыря и установите уровень чувствительности, соответствую­щий наилучшей визуализации.



Рис. 135а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы неизмененного влагалища (показано стрелками).



Рис.135б. Продольный срез неизмененной матки



Рис.135в. Поперечный срез неизмененной матки.

Матка в препубертатном периоде

По мере роста девочки изменяется соотношение длины шейки и тела матки. В детском периоде тело матки меньше, чем шейка матки, но по мере взросления ребенка тело матки увеличивается, при этом эндометрий не визуализируется.



Влагалище, прямая кишка и мочевой пузырь

Необходимо начать с поперечных срезов, при этом датчик следует переме­щать вниз и кзади. Идентифицируйте влагалище, прямую кишку и нижние отделы мочевого пузыря. Определите форму мочевого пузыря на этом уров­не. Датчик, находящийся на средней линии, наклоняйте от дна до верхних отделов полости таза (см. рис. 135,).

Идентифицируйте шеечно-маточный угол, затем визуализируйте связки по обе стороны шейки матки, перешеек и тело матки. Постарайтесь визуа­лизировать оба яичника.

Нормальная эхоструктура влагалища может на­рушаться при введении тампона (рис. 136а, б) или других инородных тел. таких как пессарий (рис. 136в).







Рис. 136а. Продольный срез: тампон во влагалище. (Матка в retroversio.)



Рис. 136бПоперечный срез у той же пациентки



Рис. 136в. Поперечный срез: маточное кольцо в заднем своде влагалища с акустической тенью за ним.

Внутриматочные контрацептивы

Внутриматочный контрацептив (ВМК) визуализируется в виде линейной или прерывистой гиперэхогенной линии в полости эндометрия или в цер-викальном канале, при этом может определяться дистальная акустическая тень (рис. 137).



Рис. 137а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: внутриматочный контрацептив с акустической тенью.



Рис.137б Продольный срез: ВМК в цервикальном канале, выходящий во влагалище.

Жидкость в позадиматочном пространстве

Достаточно часто в позадиматочном пространстве выявляется небольшое количество жидкости после овуляции или менструации (рис. 138). Допуска­ется наличие анэхогенной полоски толщиной до 1 см при поперечном ска­нировании.



Рис. 138а. Продольное сечение, демонстрирующее небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве; такое количество жидкости считается нормальным после овуляции или менструации.



Рис. 138б Поперечный срез у той же пациентки.

Шейка матки

Сканируйте шейку матки в различных проекци­ях, определяя любое отклонение от нормальных размеров и формы (рис. 139а). После родов шей­ка может быть асимметричной (рис. 139б.





Рис. 139а. Продольный срез: неизмененная шейка матки.



Рис.139б Продольный срез: шейка матки многорожавшей женщины.

После каждой беременности матка увеличивается в размерах, при этом тело матки становится более округлым. Так, матка многорожавшей жен­щины (рис. 140) будет значительно отличаться от матки нерожавшей жен­щины. Запишите размеры матки.



Рис.140. Продольный срез: крупная матка многорожавшей женщины.

Исследование малого таза в постменопаузе

1. Матка. В постменопаузе матка становится значительно меньше по размерам и более гомогенной по эхоструктуре: эндометрий при этом не прослеживается.

2. Яичники в постменопаузе. Яичники маленькие и часто очень трудно или невозможно их визуализировать при ультразвуковом исследова­нии. В том случае, если они все-таки визуализируются, они выглядят гинерэхогенными, без фолликулов и часто почти изоэхогенны окружа­ющей ткани.

Положение матки

Матка может быть ротирована таким образом, что тело матки определяет­ся за шейкой (состояние retroversio). Тело матки может быть отклонено кпе­реди (anteversio).

Если тело матки наклонено к шейке, оно находится в antejlexio (рис. 141а). Если тело матки наклонено назад от шейки, это состояние называется retrojlexio (рис. 141б.



Рис. 141а. Продольный срез: матка в anfeflexio, при этом тело матки наклонено к шейке и приподнимает заднюю стенку мочевого пузыря.



Рис.141б. Продольный срез: матка в refroflexio.

В случаях, когда матка не визуализируется, необходимо выяснить, не было ли в анамнезе гистерэктомии. Если в анамнезе имеются указания на хи­рургическое вмешательство, тщательно поищите культю шейки матки, так как возможна не гистерэктомия, а надвлагалищная ампутация (рис. 141в).



Рис. 141 в. Продольный срез: визуализируется только шейка матки; тело матки удалено при хирургическом вмешательстве (надвлагалищная ампутация).

Когда нормальные эхоструктуры органов малого таза четко не визуализируются, дайте пациенту больше жид­кости для наполнения мочевого пузыря (см. с. 206-207)..

Яичники

Сканируйте ткани, расположенные слева от мат­ки. Наклоните датчик для визуализации левого яичника, который определяется в виде овальной (яйцевидной формы) эхоструктуры, менее одно­родной, чем матка, но такой же или чуть более низкой эхогенности: часто определяется дистальная акустическая тень (рис. 142а).







Рис. 142а. Продольный срез: неизмененный левый яичник.

Яичники могут занимать различное положение, но всегда находятся за мо­чевым пузырем и маткой. Наиболее часто их обнаруживают на месте при­датков, сбоку (рис. 142б).



Рис. 142б. Наклонный поперечный срез: неизменный правый яичник.

Яичник может располагаться в позадиматочном пространстве или выше дна матки (рис. 142в). У женщин в постменопаузе яичники маленькие и ча­сто не визуализируются.



Рис. 142в. Поперечный срез: маленький яичник, расположенный атипично высоко в малом тазе.

Если возникают сложности в визуализации матки и яичников, сместите матку мануально через влагалище и продолжайте сканирование в различ­ных плоскостях для уточнения анатомических деталей. Подобная техника может быть использована при наличии низко расположенных тазовых об­разований.

При отсутствии визуализации яичников может использоваться следующая техника:

1. Поместите пациентку в положение на боку и сканируйте противопо­ложный яичник через наполненный мочевой пузырь (рис. 142г).





Рис. 142г. Косой срез: яичник визуализируется через мочевой пузырь.

2. Уменьшите уровень чувствительности прибора. Если чувствитель­ность слишком высока, яичник может плохо идентифицироваться на фоне окружающего параметрия и может не визуализироваться (рис. 142д, е).



Рис.142д. Уровень чувствительности слишком высок, в результате чего имеют место реверберации и артефакты в мочевом пузыре, а матка четко не определяется.



Рис. 142е. Уровень чувствительности слишком низок, настолько, что задние отделы матки визуализируются плохо.

Если яичники по-прежнему визуализируются плохо, это может объясняться слишком большим или недостаточным наполнением мочевого пузыря. Адекватным считается такое наполнение, при котором мочевой пузырь пе­рекрывает дно матки, если же мочевой пузырь недостаточно наполнен, дайте пациентке еще воды (рис. 143). Повторите исследование через 30 мин, постарайтесь визуализировать яичники.





Рис.143.а. Неадекватно наполненный мочевой пузырь, не перекрывающий дно матки, при этом создаются сложности в визуализации.



Рис. 1436. Мочевой пузырь той же пациентки, наполненный адекватно, перекрывающий дно матки в retroversio.

Если мочевой пузырь переполнен, он смещает яичники вниз от матки или латерально на поясничную мышцу. Попросите пациентку частично опо­рожнить пузырь (дайте ей специальную мерную посуду для наполнения). Затем повторите исследование.

Даже если мочевой пузырь наполнен адекватно, яичники могут визуализи­роваться плохо из-за экранирования кишечными газами. Это часто случа­ется, если яичники расположены выше, чем обычно (рис. 143в).



Рис. 143в. Поперечный срез: яичник расположен атипично высоко в тазе.

При необходимости сканируйте пациентку в вертикальном положении или в вертикально-косой проекции. Это поможет сместить заполненные газом петли кишечника, при этом яичники визуализируются более отчетливо.



Если все же нормальная анатомия четко не определяется, осторожно вве­дите 20 мл воды температуры тела во влагалище и сканируйте над лобком. Жидкость окружит шейку матки и облегчит идентификацию органов. Этот способ особенно полезен при проведении дифференциального диагноза между гистерэктомией и надвлагалищной ампутацией в случаях невоз­можности проведения клинического исследования.

Если возникают сложности с визуализацией позадиматочных образова­ний, введите 200 мл теплой воды в прямую кишку, затем исследуйте дан­ную область. Микропузырьки воздуха будут визуализироваться в виде яр­ких гиперэхогенных структур, четко отграничивающих переднюю стенку прямой кишки, что облегчает распознавание образований в просвете киш­ки, например фекальных масс, являющихся наиболее частой причиной ди­агностических ошибок.

Нормальные яичники

Когда яичники визуализированы, определите, нет ли смещения окружающих структур. Опреде­лите состояние внутренней структуры яичников и наличие или отсутствие акустического псевдо­усиления. Если в толще яичников или по их пе­риферии визуализируются анэхогенные струк­туры, возможно, что это фолликулы. Уменьшите уровень чувствительности при ис­следовании яичников, так как нормальные яич­ники имеют высокую звукопроводимость и на­блюдается усиление глубоких отделов. Проведите измерения каждого яичника (рис. 144).

Исследуйте ткани вокруг яичника на предмет наличия кистозных, солидных или жидкостьсо-держащих образований. Поищите жидкость в позадиматочном пространстве. Обследуйте оба яичника.



Отрегулируйте чувствительность прибора

Яичники в норме никогда не располагаются спе­реди от матки. При атипичном расположении поверните пациентку, чтобы выявить фиксацию яичника спайкой и определить, значительно ли он увеличен.

Как уже отмечалось выше, чувствительность прибора должна меняться при исследовании различных структур в малом тазе для получения оптимального изображения (см. рис. 142д, е,. Взаимоотношение тазовых органов мо­жет лучше определяться при медленном, посто­янном сканировании в течение примерно 10 с.



Медленное сканирование



Рис. 144а. Продольный срез: неизмененный правый яичник.



Рис.144б. Поперечный срез: неизмененный правый яичник.

Фолликулярный аппарат яичника

Фолликулы визуализируются в виде мелкокистозных анэхогенных струк­тур в толще яичника или по его периферии и лучше визуализируются при установлении низкого уровня чувствительности прибора. В зависимости от фазы менструального цикла кистозные структуры могут достигать 2,5 см в диаметре. Простые кисты диаметром более 5 см могут быть физио­логическими и могут изменяться, становиться меньше или исчезать (рис. 145).

Если предполагается наличие кистозного опухолевого образования, необ­ходимо динамическое наблюдение — исследование в раннюю и позднюю фазу менструального цикла. Фолликулярные кисты регрессируют, в то вре­мя как нефункциональные кисты не изменяют свой размер. Если сомнения остаются, проведите исследование в следующем месяце.



Рис. 145а. Продольный срез: два фолликула в яичнике.



Рис.145б. Продольный срез: яичник с несколькими поверхностно расположенными фолликулами.

Физиологическая киста в яичнике может иметь диаметр до 5 см. Кисты такого размера должны исследоваться повторно в конце менструального цикла или в течение следующего цикла.

Патология матки

Миомы (фибромы)

Миомы могут визуализироваться по-разному при ультразвуковом исследо­вании. Большинство из них определяется как множественные, с четкими контурами, однородной гипоэхогенной структуры узловые образования, субсерозные, субмукозные либо интерстициальные. Старые миомы стано­вятся гиперэхогенными, некоторые из них приобретают смешанную эхо-генность в результате центрального некроза. Могут определяться яркие ги-перэхогенные структуры в результате кальцификации. Быстро растущая миома, например при беременности, симулирует гипоэхогенные кисты. Необходимо исследование в различных плоскостях для дифференцирова­ния миомы и тубоовариального образования. Некоторые миомы растут на ножке. Миомы матки могут смещать заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 146).



Рис. 146а. Продольный срез: миома матки, оттесняющая заднюю стенку мочевого пузыря.



Рис. 146б. Поперечный срез: матка увеличена за счет множественных узлов миомы, смещающей мочевой пузырь.



Рис.146в. Продольный срез: миома с центрально расположенной кистозной структурой, образовавшейся в результате экстенсивного некроза.



Рис. 146г. Миома на ножке, визуализирующаяся в виде смешанной эхогенности, с неровными контурами эхоструктуры, расположенной между яичником и маткой.

Миомы могут иметь кальцинаты, представленные яркими гиперэхогенными структурами с дистальной тенью (рис. 146д). Миомы почти всегда мно­жественные (рис. 1466) и часто нарушают нормальный контур или смещают полость матки.



Рис.146д. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: миома матки с периферической кальцификацией.

Миомы могут также локализоваться в шейке матки, могут смещать или вы­зывать обструкцию цервикального канала (рис. 146е).



Рис. 146е. Продольный срез: миома, смещающая задние отделы шейки матки.

Аномалии развития

Двурогая матка может быть идентифицирована по наличию двух полостей или при выявлении одного и второго маточного дна при поперечном скани­ровании (рис. 147). Тщательное сканирование необходимо для того, чтобы не перепутать двурогую матку и яичниковые образования. Удвоенная мат­ка имеет две полости и две шейки: при наличии яичникового образования или образования в другом органе будет определяться только одна полость матки и цервикальный канал.



Рис. 147а. Поперечный срез: двурогая матка.



Рис.147б. Поперечный срез: двурогая матка; отчетливо визуализируются две полости матки.

Эндометрий (слой, выстилающий полость матки)

Нормальная эхоструктура в значительной степени варьируется в зависи­мости от стадии менструального цикла. В пролиферативной фазе (в начале менструального цикла) эндометрий выглядит тонким и гипоэхогенным. В периовуляторной фазе (в середине цикла) центральная часть эндометрия становится гиперэхогенной и окружена гипоэхогенным ободком. С наступ­лением менструации эндометрий становится полностью гиперэхогенным и утолщенным за счет отслойки ткани и образования сгустков крови (рис. 148).



Рис. 148а. Продольный срез: эндометрий матки в середине цикла.



Рис.148б. Поперечный срез той же пациентки в ту же фазу менструального цикла.

У женщин с врожденным отсутствием отверстия девственной плевы либо у женщин, у которых проводилось ритуальное ушивание, кровь может скапливаться в полости матки (с развитием гематометры) или во влагали­ще (гематокольпос) и будет выглядеть гипоэхогенной по сравнению с эндо­метрием (рис. 149).



Рис. 149а. Гематометра и гематокольпос: матка и влагалище заполнены кровью в результате врожденного отсутствия отверстия девственной плевы.



Рис.149б. Гематометра и гематокольпос: полость матки и влагалище заполнены жидкостью.

Полость матки может быть заполнена гноем при воспалении (пиометра). Эхографически при этом будет определяться гипоэхогенная зона с внут­ренней эхоструктурой (рис. 149в). Воспалительный экссудат может также собираться в маточных трубах (гидросальпинкс) и распространяться в по-задиматочное пространство (рис. 150).



Рис. 149в. Поперечный срез: жидкость в полости матки.



Рис.150. Поперечный срез: гидросальпинкс.

Злокачественные новообразования

Образование в матке е нечетким контуром может быть злокачественным и чаще оказывается раком эндометрия. Эндометрий утолщается, гипоэхо-генная опухоль может распространяться в миометрий. При прогрессировании могут образовываться зоны некроза с появлением неоднородной эхо-структуры: при этом полость матки расширяется (рис. 151).



Рис. 151 а. Продольный срединный срез: крупная опухоль (рак) эндометрия, растягивающая полость матки и прорастающая миометрий задней стенки.



Рис.1516. Продольный срез: распространенный рак эндометрия, вызывающий увеличение и смещение матки.



Рис.151в. Продольный срез: распространенная хориокарцинома, смещающая матку, выявленная 14 мес спустя после нормально протекавшей беременности.

Маленькая карцинома (рак) шейки матки не всегда мо­жет быть выявлена при ультразвуковом исследовании.

Ранние стадии рака шейки матки очень сложно выявлять при ультразвуко­вом исследовании. Любая зона с нечетким контуром в шейке подозритель­на на наличие злокачественного процесса (большинство миом четко огра­ничены, часто в них определяется кальцификация). Если опухоль имеет большие размеры, эхоструктура неоднородна и очень вариабельна (рис. 152). Опухоль может инфильтрировать окружающие ткани, при этом надо тщательно исследовать мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку (см. — методику заполнения жидкостью с целью получения опти­мального изображения).



Рис.152. Продольный срез: большая опухоль (рак) шейки матки.

Внутренний эндометриоз

Гипоэхогенные участки в миометрий рядом с эндометрием могут появлять­ся вследствие аденомиоза (эндометриоза матки). Эти участки визуализиру­ются более четко во время и сразу после менструации. Не следует прини­мать маленькие ретенционные кисты в шейке матки, расположенные близко к цервикальному каналу, за эндометриоидные гетеротопии. Обра­зование в малом тазе может быть представлено эндометриомой (рис. 153) или внематочной беременностью (с. 222).



Рис.153. Поперечный срез: эндометриома.

Запомните: необходимо все время изменять уровень чувствительности при ультразвуковом исследовании органов малого таза для получения оптимального изо­бражения.

Патология яичников

Нормальные яичники обычно менее эхогенны. чем миометрий и менее од­нородны за счет маленьких фолликулов (рис. 154) Визуализация яичников у женщин в постменопаузе, особенно после 50 лет, может быть затруднена.



Рис.154. Продольный срез: неизмененный яичник.

Кисты яичников

Фолликул является физиологической «кистой» яичника, которая обычно исчезает во второй фазе менструального цикла. Если не проис­ходит разрыва фолликула в середине цикла, развивается фолликулярная киста, которая является одной из наиболее часто встречающихся кист яичников; киста может иметь диаметр свыше 3 см. Сразу за разрывом кисты может определяться жидкость в позадиматочном пространстве (см. рис. 138).

Ретенционные кисты имеют ровные контуры, анэхогенны, имеют хорошее дистальное псевдоусиление и всегда доброкачественны (рис. 155а). Пара-овариальные кисты развиваются из рудиментарных эмбриональных структур малого таза.



Рис. 155а. Поперечный срез: киста яичника с ровными контурами.

При ультразвуковом исследовании кисты яичников мо­гут быть анэхогенными, почти солидными или иметь смешанную эхогенность за счет кровоизлияния в по­лость кисты, перегородок, пристеночных разрастаний. Многокамерные кисты имеют выраженное усиление задней стенки, вариабельную внутреннюю эхострукту-ру и чаще всего являются злокачественными.

Маленькие или средних размеров кисты яичников, расположенные позади матки или мочевого пузыря, могут не визуализироваться, особенно при недостаточном наполнении мочевого пузыря. Крупные кисты яичников чаще располагаются выше дна матки при наполненном мочевом пузыре и могут вызывать смещение мочевого пузыря (рис. 1556). Крупные кисты можно ошибочно принять за мочевой пузырь: их нужно идентифицировать (рис. 155в) — оптимальную технику сканирования).



Рис.155б. Продольный срез: киста яичника с перегородками, смещающая мочевой пузырь.



Рис.155в. Продольный срез: киста яичника настолько больших размеров, что ее можно ошибочно принять за мочевой пузырь.



Рис. 155г. Многокамерная киста яичника.

Дермоидная киста (кистозная тератома) визуализируется солидной или смешанной эхогенности структурой с участками калыщфикации содержа­щихся в кисте костях или зубах, дающих акустическую тень. При наличии сомнений необходимо провести рентгенографию органов малого таза (рис, 156).





Рис.156. Дермоидная киста, в полости которой визуализируется костная ткань, дающая акустическую тень.

Эхинококковая (паразитарная) киста малого таза

Паразитарные кисты, чаще множественные, могут иметь различные раз­меры и располагаются практически везде; некоторые кисты имеют перего­родки (рис. 157). При подозрении на эхинококкоз необходимо провести уль­тразвуковое исследование печени и рентгенографию грудной клетки для исключения наличия подобных кист.



Рис. 157а. Поперечный срез: эхинококковая (паразитарная) киста с внутренними перегородками.



Рис. 157б. Увеличенное изображение той же паразитарной кисты под другим углом; видны перегородки дочерних кист, растущих внутрь материнской кисты.

Солидные яичниковые образования

Солидные образования встречаются редко и часто подвергаются некрозу или внутреннему кровоизлиянию к тому времени, когда они бывают выяв­лены при эхографии. Солидные яичниковые образования можно перепу­тать с фибромами матки на ножках, при этом необходимо тщательно поис­кать связь образования с маткой (рис. 158).



Рис.158. Поперечный срез: крупное, солидное, неоднородное яичниковое образование, приподнимающее заднюю стенку мочевого пузыря.

Кистозные образования в малом тазе у женщин в пост-менопаузальном периоде часто оказываются злокаче­ственными.

Воспалительные заболевания органов малого таза

При воспалительных заболеваниях органов малого таза могут иметь место спайки, смещение тканей, смещение матки или яичников, фиксация и из­менения эхогенности параметральных тканей. Тем не менее эхографичес-кие данные могут быть нормальными, а клиническое обследование — более точным. Туберкулез органов малого таза по данным эхографии невозмож­но дифференцировать от других воспалительных процессов в малом тазе. Выявленное образование может оказаться эндометриомой (рис. 159), аб­сцессом или внематочной беременностью. Точный диагноз может быть до­статочно трудным.



Рис.159. Поперечный срез: двусторонние, преимущественно кистозные эндометриомы.

Жидкость в малом тазе (асцит)

При определении жидкости в малом тазе можно предполагать наличие ас­цита, крови, гноя или содержимого разорвавшейся кисты. Для выявления жидкости необходимо произвести исследование в различных плоскостях (рис. 160).

Жидкость может быть полностью анэхогенной или содержать внутренние эхоструктуры за счет взвеси. Скопления жидкости также могут опреде­ляться во влагалище и в полости матки — физиоло­гическое количество жидкости в малом тазе).



Рис.160а. Продольный срез: матка кажется «плавающей» в асцитической жидкости.



Рис. 160б. Поперечный срез: та же пациентка. Яичники также «плавают» в жидкости.

Существует множество причин появления образований в ма­лом тазе. Эхография не всегда может дифференцировать эти образования.

Абсцессы в малом тазе

Любое локализованное, сложной эхоструктуры тазовое образование может оказаться воспалительным, однако пиогенное и туберкулезное воспаление эхографически выглядят одинаково. Часто бывает невозможно точно ука­зать локализацию и этиологию образования воспалительного генеза: по­этому очень важно клиническое исследование (рис. 161).



Рис.161а. Поперечный срез: тазовый абсцесс, представленной неоднородной эхоструктурой с нервными контурами.



Рис. 161б. Продольный срез: тот же абсцесс, расположенный отдельно, позади матки.

Маточные трубы

С помощью ультразвука сложно визуализировать неизмененные маточные трубы. Маточные трубы достаточно вариабельны по размеру и положению, при этом трудно выявить патологию маточных труб, до тех пор пока нет зна­чительных локальных изменений, например изолированного увеличения од­ной из труб. Если трубы заполнены жидкостью, их сложно дифференциро­вать с петлями кишечника, хотя в кишечнике должна определяться перистальтика, в то время как маточные трубы не изменяют положения в те­чение нескольких часов. Непроходимость маточных труб не выявляется эхо­графически до тех пор, пока нет расширения трубы выше места обструкции.

Увеличение части маточной трубы может иметь место при внематочной бе­ременности; при этом определяется жидкостьсодержащая труб­чатая, анэхогенная (или смешанной эхогенности) структура, расположен­ная рядом с маткой. Однако пиосальпинкс (туберкулезного или пиогенного генеза) выглядит весьма похоже. Для дифференциации гидро- и пиосаль-пинкса необходима дополнительная клиническая информация (рис. 162).



Рис.162. Продольный срез: крупное тубоовариальное образование, расположенное близко к матке.

Варикозное расширение вен таза

Дилатация тазовых вен может сопровождаться болевым синдромом, осо­бенно в предменструальном периоде. При эхографии выявляются множе­ственные анэхогенные, трубчатые структуры вокруг матки и иногда между маткой и мочевым пузырем. Иногда выявляется единично расширенная вена, при этом она может быть ошибочно принята за гидросальпинкс. Для дифференциального диагноза в данном случае рекомендуется исследо­вание пациентки в положении лежа на спине с опущенной головой. При этом дилатированная вена опорожнится, а гидросальпинкс не изме­нит своих размеров (рис. 163).



Рис.163. Продольный срез у пациентки с варикозным расширением вен таза.

Имеется множество причин появления образова­ний в малом тазе. Ультразвук не всегда дифферен­цирует эти образования. Также необходимо по­мнить, что:

• Крупное образование в малом тазе может вызывать сдавление мочеточника с развитием гидронефроза. При выявлении образования в малом тазе необходи­мо исследовать почки для исключения гидронефроза.

• Образования кишечника (воспалительного или пара­зитарного генеза) могут быть ошибочно приняты за об­разование органов малого таза. Попробуйте опреде­лить наличие или отсутствие перистальтики (с. 143-144).

• Рекомендуется использовать очистительные клизмы для удаления пищевых остатков из кишечника или для введения жидкости в прямую кишку (с. 207) с целью уточнения анатомии тазовых органов.

Внематочная беременность

Образование в малом тазе у женщины детородного возраста может вполне оказаться внематочной беременностью. Хотя эхография может быть полез­ной, однако этот метод не является достаточно точным для диагностики внематочной беременности. Весьма редко при эхографии выявляется рас­положенное вне полости матки плодное яйцо с эмбрионом, одна­ко наиболее часто в позадиматочном пространстве определяется изливша­яся кровь, визуализируется увеличенная, заполненная жидкостью маточная труба (рис. 164).



Рис. 164а. Поперечный срез при внематочной беременности: визуализируется маленький эмбрион. Сердцебиение у эмбриона определяется.



Рис. 164б. Поперечный срез: внематочная беременность явилась причиной децидуальной реакции матки в результате эндокринной стимуляции. Плодное яйцо располагается в левом яичнике.

Будьте осторожны:

• Нормальная эхографическая картина органов малого таза не исключает наличия внематочной беременности.

• При наличии положительных результатов лабораторных те­стов на беременность неизмененная эхографическая карти­на не дает возможности исключить внематочную беремен­ность.

• При выявлении обычной маточной беременности возможно наличие одновременно протекающей и внематочной бере­менности.

• Необходимо тщательное сопоставление анамнеза и данных клинического обследования с эхографической картиной.