электронки. Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases policy and strategy
 Скачать 261.08 Kb.
|
|
Где факты? В августе 2016 г. эксперты ВОЗ подготовили доклад к 7-й сессии конференции сторон Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком (РКБТ ВОЗ), где подробно были проанализированы имеющиеся факты относительно ЭСДН. В частности, изучались аспекты ЭСДН, вызывающие расту- щее беспокойство во всем мире: являются ли эти продук- ты средством для снижения вреда в борьбе против табака, какой риск они таят для здоровья их потребителей и окру- жающих людей, могут ли эти продукты быть средством для отказа от курения, какую опасность представляют эти про- дукты для детей и подростков? Также были проанализиро- ваны аспекты, связанные с растущими рынками и продви- жением этих продуктов, вопросы их регулирования, сталки- вающиеся с коммерческими интересами производителей. Было показано, что аэрозоли ЭСДН содержат никотин, который является мощным нейротоксином и вызывает за- висимость у потребителей, способствует возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты заключили, что хотя сам по себе никотин не является канцерогеном, он может действовать как «стимулятор опухоли», участву- ет в биологии злокачественных новообразований (ЗНО), а также нейродегенеративных заболеваний [11]. Никотин, содержащийся в аэрозолях ЭСДН, оказы- вает неблагоприятное воздействие на развитие плода при беременности, а также на детей и подростков; имеет дол- госрочные потенциальные последствия для развития моз- га, которые могут вести к нарушению способности к обу- чению и тревожным неврозам [11]. ВОЗ рекомендует странам ограничивать продажу, про- движение и потребление ЭС, и эта позиция ВОЗ поддер- живается Европейской ассоциацией по общественному здоровью (EUPHA). Отчет EUPHA по исследованиям ЭС, опубликованный в августе 2018 г., подкрепляет заключе- ние экспертов ВОЗ новыми фактами [12]. Факты, приве- денные в статье, наглядно показывают, что электронные сигареты не могут считаться безопасными или безвред- ными даже по сравнению с обычными сигаретами. Помо- гают ли ЭС бросить курить? Если кому-то и могли помочь бросить курить, в целом у большинства они препятствуют отказу от курения. Более того, широкое распространение и маркетинг ЭС при отсутствии их регулирования способ- ствуют росту потребления и электронных, и обычных си- гарет, а также их сочетанию («двойное курение»). Табач- ные компании одинаково активно продвигают и ЭС, и продукты с нагреванием табака, и обычные табачные про- дукты. Продвижение этих продуктов усугубляет табачную эпидемию. Во-первых, оно на корню подрывает попыт- ки курящих лечиться от табачной зависимости и отказать- ся от курения, во-вторых, постоянно отвлекает от полити- ческого и общественного обсуждения мер регулирования ЭСДН. А ЭСДН, расширяя и разнообразя рынок табачной продукции, привлекают молодежь, способствуют их при- общению к курению [12]. Этих фактов, похоже, недостаточно. При попытках ре- гулирования оборота и потребления этих продуктов мы по- стоянно сталкиваемся с призывами сначала доказать их вред. Позиция табачного лобби понятна. С одной стороны, поскольку ЭСДН появились на рынке относительно недав- но, то и исследований по изучению их действия на орга- низм человека не так много, хотя бы по сравнению с дока- зательствами о вреде табака. А во-вторых, табачные ком- пании сами активно генерируют эти исследования: 76% статьей, опубликованных с 2008 по 2018 г. про электрон- ные изделия с нагреванием табака, созданы с участием та- бачной индустрии [13]. Анализ 94 исследований, изучавших ЭС, показывает достоверные различия в «предвзятости» представления информации между статьями с конфлик- том интересов и без него. Почти все статьи без конфлик- та интересов указывают на потенциально вредное воздей- ствие электронных сигарет, и, наоборот, статьи с отрас- левым конфликтом интересов с большей вероятностью содержат информацию о безвредности табачных изделий и электронных сигарет [14]. Между тем во многих исследованиях доказано, что потребление любых ЭСДН вызывает тяжелую никотино- вую зависимость и пагубно влияет на сердечно-сосуди- стую, бронхолегочную и другие системы человеческого орга низма. Никотин никотину рознь Потенциально вредное воздействие электронных си- гарет на сердечно-сосудистую систему человека приписы- вается преимущественно ингаляционному никотину в этих продуктах. Установлено, что и при курении табака, и при потреблении электронных сигарет достигается одинаковая концентрация никотина в крови [15]. С другой стороны, есть никотинсодержащие препара- ты, которые сертифицированы в качестве средств для лече- ния табачной зависимости и даже отпускаются без рецепта. Этот факт может дать ложное представление о том, что ни- котин не такое уж и опасное вещество. Однако важно по- нимать, что никотин, поставляемый в виде аэрозолей ЭС, существенно отличается от никотина для НЗТ. Во-первых, в отличие от НЗТ с конкретной дозировкой и длительно- стью применения, потребление ЭС приводит к стойкой и пожизненной зависимости из-за крайне высокой токсич- ности и наркотических свойств содержащегося в них ни- котина. Это обеспечивает пожизненное токсичное воздей- ствие никотина на сердце и сосуды. Кроме того, большин- ство форм препаратов для НЗТ применяют перорально либо трансдермально. Предупреждение о возможных сторонних эффектах ингалируемого никотина обязательно упомяну- то в инструкции к ингаляционным лекарственным формам НЗТ. Ингаляционное применение никотина в больших до- зах, отличающихся от доз лекарственных форм, и его воз- действие на эпителий дыхательных путей и альвеол могут привести к разным неблагоприятным последствиям (мест- ный или системный окислительный стресс и воспаление), что нехарактерно для никотиновой жевательной резинки, таблетки или пластыря [16]. 11 Тhe Russian Journal оf Preventive Medicine, 2019, Vol. 22, no5 Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategy И наконец, фармакокинетика доставки никотина при потреблении ЭС в корне отличается от таковой при при- менении НЗТ. При вдыхании никотинсодержащих аэро- золей электронных сигарет уровень никотина растет стре- мительно и достигает наивысших уровней гораздо быстрее, чем при применении НЗТ [17, 18]. Таким образом, потребление ЭС приводит к тяжелой никотиновой зависимости из-за особой фармакокинети- ки вдыхаемого никотина и его высокой токсичности, а при длительном применении — к неблагоприятным сердеч- но-сосудистым, бронхолегочным и другим последствиям. Риск для сердечно-сосудистой системы По результатам имеющихся одномоментных иссле- дований нет доказательств того, что ЭС представляют меньший риск развития инфаркта миокарда, чем куре- ние обычных табачных изделий [19]. Более того, в недав- них исследованиях показано, что потребление электрон- ных сигарет связано с повышенным риском возникнове- ния инсульта и инфаркта миокарда [20, 21]. Длительное воздействие никотина и других токсиче- ских веществ, поступающих с аэрозолями ЭС, может при- вести к серьезным сердечно-сосудистым последствиям. В частности, воздействие аэрозолей электронных сигарет запускает цепь биохимических механизмов, приводящих к активации симпатической нервной системы, развитию окислительного стресса и воспаления, повреждению и дис- функции эндотелия, активации тромбоцитов. Активация этих механизмов в свою очередь может привести к арит- мии, воспалительному атеросклерозу, вазоспазму, неста- бильности атеросклеротических бляшек, агрегации тром- боцитов, острому тромбозу и ишемии [22]. При этом показано, что острое воздействие и табачного дыма, и аэрозолей ЭС в равной степени активирует агрега- цию тромбоцитов, что неудивительно, поскольку агрегация тромбоцитов запускается эпинефрином, который в свою очередь высвобождается под действием никотина [23]. Считается, что поскольку аэрозоли ЭС образуются без возгорания, то они не должны содержать CO и другие про- дукты горения, содержащиеся в табачном дыме и обуслов- ливающие риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у курильщиков. Однако изучение испарений отдельных вэйпов (например, устройств с так называемым «перестра- иваемым атомайзером низкого сопротивления) показало, кроме карбонильных соединений, содержание CO и дру- гих газообразных углеводородов, таких как диоксид угле- рода, метан, этилен и ацетилен. В зависимости от характе- ра использования этих устройств, их потребители получа- ют такие же концентрации СО, как и курильщики табака, а значит подвергаются такому же риску развития ССЗ, как и курящие [24]. Поэтому наивно полагать, что ЭС могут помочь избе- жать риска ССЗ, если курильщик сократит количество вы- куриваемых табачных сигарет либо полностью перейдет на ЭС. Даже если сократить количество выкуриваемых за день сигарет, это не поможет снизить риск ССЗ, поскольку из- вестно, что эта зависимость не линейна. Курение даже од- ной сигареты в день «обеспечивает» половину риска инфар- кта и инсульта, связанного с курением целой пачки обыч- ных сигарет [25]. К тому же ЭС сами вовсе не безвредны для сердца и сосудов. Однако большинство курильщиков этого не знают, и в надежде снизить риск для здоровья пытаются перехо- дить на ЭС. Доказано, что большинство взрослых потреби- телей табака превращаются в «двойных» курильщиков, оче- видно, заменяя только часть выкуриваемых табачных изде- лий электронными сигаретами, но не прекращают курить [26]. И что еще хуже, поскольку потребление ЭС поддер- живает никотиновую зависимость, а значит, зависимость от табака, в конечном итоге курильщики оставляют всякие попытки бросить курить [26]. По бронхам и легким — прямой наводкой! Механизмы воспаления обусловливают также повреж- дающее воздействие аэрозолей электронных сигарет на ле- гочную ткань, развитие заболеваний бронхов и легких у их потребителей. И если кардиоваскулярные эффекты воздей- ствия ЭС реализуются преимущественно за счет содержа- щегося в аэрозо лях никотина, и в отдельных случаях СО, то органы дыхания поражают и никотин, и другие компо- ненты аэро золей — пропиленгликоль, глицерол, акролеин и аро матизаторы. Так, показано, что острое воздействие аэрозолей ЭС вызывает воспаление и эндотелиальный окислительный стресс у здоровых молодых некурящих. Результаты иссле- дований показывают, что ароматизаторы и другие добавки в аэрозолях ЭС усиливают воспаление и приводят к сни- жению функции легких. Кратковременное воздействие ЭС в той же или большей степени, чем обычных сигарет, по- вреждает легочную ткань [27]. Никотин приводит к гибели эпителиальных клеток (эффект дозозависимый), а растворимые компоненты аэрозолей ЭС, такие как акролеин, пропиленгликоль и гли- церол наряду с никотином приводят к дозозависимой утрате защитной функции легочного эндотелия и, следовательно, к окислительному стрессу и воспалению [28, 29]. Воспалительная реакция на воздействие аэрозолей ЭС связана, с одной стороны, с нарастанием активации нейтрофилов и повышенной продукции слизи, с другой, с нарушением мукоцилиарного очищения [30]. Показано, что цитотоксичность аэрозолей ЭС коррелирует с количе- ством вкусовых добавок жидкости для их заправки. Кро- ме того, показано, что никотинсодержащие аэрозоли ЭС столь же опасны для микроциркуляции в легких, как и та- бачный дым [16]. Кроме того, потребление ЭС нарушает состав иммун- ных белков бронхиального секрета, приводя к специфи- ческим изменениям, свойственным табачному дыму. Это наблюдение, наряду со многими другими, доказывает, что электронные сигареты нельзя рассматривать как менее вредную альтернативу обычным сигаретам [31]. Подобные процессы могут привести к развитию хронических респи- раторных заболеваний у потребителей ЭС [32]. Установлено также, что аэрозоли ЭСДН поражают ДНК в тканях легких, сердца и мочевого пузыря у мышей и снижают восстановительную функцию ДНК и уровень белков в легочной ткани вследствие воздействия никотина и продуктов его нитрозации. Эти же вещества стимулиру- ют мутации и опухолевую трансформацию клеток в куль- туре человеческих тканей легких, сердца и мочевого пузы- ря. Результаты демонстрируют, что аэрозоли ЭСДН из-за поражения ДНК и ее восстановительной функции могут способствовать развитию рака легких и мочевого пузыря, а также развитию болезней сердца у людей [33]. 12 Профилактическая медицина, 2019, т. 22, №5 Политика и стратегии профилактики заболеваний Prevention of diseases: policy and strategy При этом опасны не только ЭС и испарители в узком понимании. Недавно было продемонстрировано, что воз- действие так называемых систем нагревания табака, в част- ности их представителя IQOS, так же губительно для чело- веческой легочной ткани, как влияние аэрозоля ЭС и та- бачного дыма. Воздействие IQOS, так же как ЭС и обычных сигарет, приводит к митохондриальной дисфункции, про- лиферации клеток, способствует нарастанию окислитель- ного стресса, приводя тем самым к воспалению, стойкой деформации дыхательных путей, необратимой обструк- ции, инфекциям, а через активацию эпителиально-ме- зенхимального перехода — к раку легких [34]. Это зако- номерно, и каким бы не позиционировали IQOS произ- водители, тот остается табачным продуктом с высоким содержанием никотина, продуктами горения, глицерина и пропиленгликоля [1]. Эти результаты подтверждаются клинической прак- тикой. Так, результаты 2 когортных исследований (COPDGene, n=3536; SPIROMICS, n=1060) с участием ку- рильщиков 45—80 лет, наблюдавшихся в 2010–2016 гг., по- казали, что потребление ЭС у взрослых курильщиков с ри- ском ХОБЛ либо с самой болезнью приводило к нарастанию симптомов хронического бронхита, более частым обостре- ниям и более стремительному снижению функции легких, но не приводило к отказу от курения обычных сигарет. Ав- торы не нашли подтверждения тому, что ЭС могут быть применены в качестве средства «для снижения вреда» сре- ди курильщиков с риском или уже имеющейся ХОБЛ [35]. Изучение ассоциаций потребления ЭС с диагностиро- ванной респираторной патологией, по данным Наблюде- ния поведенческих факторов риска (Behavioral Risk Factor Surveillance Survey — BRFSS), выявило независимую от ку- рения и других факторов достоверную связь между потреб- лением ЭС и хроническими респираторными заболевания- ми в общей выборке (ОР=2,58, 95% ДИ 1,36—4,89; р<0,01) и выборке лиц с бронхиальной астмой среди некурящих (ОР=1,33, 95% ДИ 1,00—1,77; р<0,05). Эти ассоциации бы- ли сильнее среди некурящих, чем среди курильщиков [36]. Популяционное исследование, проведенное на выбор- ках OLIN (Обструктивная болезнь легких в Северной Шве- ции) и WSAS (Изучение астмы в Западной Швеции), вклю- чавших 30 272 респондентов, убедительно доказало, что по- требление ЭС, более распространенное среди курильщиков табака, приводило к «двойному» курению, причем именно у «двойных» курильщиков была самая высокая распростра- ненность респираторных симптомов. Результаты показали, что потребление ЭС не может рассматриваться как способ отказа от курения [37]. Опасны ли электронные сигареты для окружающих? Табачные компании позиционируют ЭСДН как без- опасную альтернативу обычным сигаретам с точки зре- ния вреда для окружающих, допуская потребление в обще- ственных местах, где курение запрещено. Обзоры, представ- ленные экспертами ВОЗ, показали, что пары ЭС отнюдь не безвредны для окружающих и способны вызывать не- благоприятные последствия для их здоровья [11, 38]. Вто- ричные аэрозоли содержат токсичные вещества, тонкие и сверхтонкие частицы, 1,2-пропандиол, летучие органи- ческие вещества, тяжелые металлы (медь, кадмий, никель, хром и свинец), никотин. Уровни содержания некоторых металлов, таких как никель и хром, во вторичных аэрозо- лях ЭСДН даже выше, чем во вторичном табачном дыме. Кроме того, вторичные аэрозоли содержат также полици- клические ароматические углеводороды (PAH), табакспе- цифические нитрозамины (TSNA), акролеин, формальде- гид и ацетальдегид. Уровень химических веществ во многом зависит от ви- да устройства, состава жидкости для заправки, управляе- мости свойствами устройств: например у ЭС нового по- коления с управляемым вольтажом или вентиляцион- ными свойствами выбросов может быть гораздо больше, чем в устройствах первого или второго поколений. Кон- центрации формальдегида, например во вторичных аэ- розолях, по данным разных исследований, колеблются от 11,6 до 215 мкг/м 3 , а уровень ацетальдегида — от 2,3 до 275,5 мкг/м 3 . По оценке нежелательных рисков Агент- ства по охране окружающей среды США, длительное воз- действие этих веществ может соответствовать избыточному риску ЗНО от 270 до 720 случаев на 1 млн и от 4 до 360 слу- чаев на 1 млн населения [38]. Содержание никотина во вторичных аэрозолях может в 10—115 раз превысить его концентрации в окружающем воздухе. Химические вещества, содержащиеся в аэрозолях, попадают в организм окружающих людей, о чем свидетель- ствует присутствие котинина в моче. Поэтому вторичные аэрозоли могут быть вредны для окружающих, в частно- сти лиц, предрасположенных к респираторным заболева- ниям, для беременных. Токсикологическая оценка вторичных аэрозолей ЭС и их воздействия на окружающих показала, что пары ЭС могут вызвать раздражение верхних дыхательных путей, глаз из-за воздействия пропиленгиколя и глицерина, а так- же учащенное сердцебиение, повышение частоты сердеч- ных сокращений и систолического давления в результате системных эффектов никотина [39]. Тяжесть последствий для здоровья окружающих зависит от скорости вентиляции, размеров комнаты, длительности и интенсивности воздей- ствия. Исследователи также не исключают повышенный риск ЗНО в случае подверженности парам с высоким со- держанием табак-специфических нитрозаминов (TSNA) [39]. Исключение этих компонентов из состава жидкости электронных сигарет при регулировании ЭСДН поможет снизить риск ЗНО. Таким образом, пар ЭС представляет определенный риск для здоровья окружающих людей, что подтверждается результатами многих исследований, пред- ставленных в систематическом обзоре [40]. Однако необходимость регулирования ЭСДН и запре- та их потребления в общественных местах обусловлено не только воздействием вторичных аэрозолей на здоровье окружающих. Потребление любых ЭСДН в общественных местах — это живая реклама и продвижение этих продук- тов, а потребление любых изделий, имитирующих куре- ние, запрещено законом. |