сд собак. СД собак статья. Помни о жизни эндокринология
 Скачать 149.17 Kb.
|
|
ПОМНИ О ЖИЗНИ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ | МАЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТУ СОБАК Н. Игнатенко DVM, PhD, клиника «Зооветсервис», г. Киев Введение Сахарный диабет – эндокринное нарушение работы поджелудочной железы, сравнимое с состоянием проснувшейся пантеры (если следовать за поэтическим высказыванием известного российского патолога академика Абрикосова), которое приводит вразлад многие органы и системы организма. Термин диабет (лат. diabetes mellitus) впервые был использован греческим врачом Деметриосом из Апамании (II век дон. э, происходит от древнегреческого, что означает перехожу, пересекаю. В 1675 году Томас Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть сладкой, а может быть и безвкусной. В первом случае он добавил к слову диабет (лат. diabetes) слово mellitus, что с латинского означает сладкий, как мёд» (лат. Определение и типы сахарного диабета у собак Согласно определению ВОЗ Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, которая характеризуется гипергликемией и является следствием дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Если следовать в дальнейшем терминологии, взятой из гуманной медицины, то следует разделить сахарный диабету собак на первый тип или инсулинозависимый тип сахарного диабета, второй тип или инсулинонезависимый, третий – транзиторный (или преходящий) и четвертый – вторичный сахарный диабет. Сахарный диабет (СД) первого типа является следствием генетической предрасположенности и аутоиммунного поражения клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и характеризуется абсолютным или относительным недостатком синтеза инсулина. Этот тип сахарного диабета характерен для более 90% собак, страдающих от сахарного диабета. Отличительными признаками СД второго типа являются резистентность к инсулину и дисфункция клеток. Постепенная дегенерация клеток происходит за счет усиленного синтеза инсулина. Несмотря на название, лечение проводится инсулином. Вторичный или преходящий сахарный диабет встречается у собак редко и может являться следствием другого заболевания панкреатита, гипер- адренокортицизма либо длительного использования таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды и прогестагены. Если заболевание поймано на начальном этапе и причина гипергликемии устранена до того, Поджелудочная железа красива и спокойна, как спящая пантера. Она вальяжно разлеглась, положив голову на солнечное сплетение, брюшную аорту и полую вену. Голову заботливо обвила подкова двенадцатиперстной кишки… Хвост пантера уложила в ворота селезенки, а укрылась желудком и большим сальником. Но разбудите ее, – иона не станет вести себя спокойно. Академик АИ. Абрикосов Ключевые слова сахарный диабет, эндокринное нарушение, поджелудочная железа, инсулинозависимый, инсулинонезависимый, гипогликемия, синдром Сомоджи Сокращения: СД – сахарный диабет, ИЗСД – инсулинозависимый сахарный диабет 2-12_VetPharma 22.06.12 11:39 Page 46 ПОМНИ О ЖИЗНИ как клетки были разрушены, то возможно полное излечение животного, также, как ив случае четвертого типа, или гестационного сахарного диабета. Гестацион- ный тип сахарного диабета может возникать у сук во второй половине беременности или в период диэструса из-за высокого содержания прогестерона, гормона роста и некоторых других гормонов, которые могут вызвать нарушение чувствительности тканей к глюкозе. Своевременная овариогистерэктомия (до истощения клеток) может способствовать выздоровлению. Однако предрасположенность к развитию СД в дальнейшему животного остается. Встречаемость СД преимущественно встречается у собак среднего и пожилого возраста от 4 до 14 лет, однако животные могут болеть в любом возрасте. Суки болеют вдвое чаще, чем кобели. Что касается породной предрасположенности, то данные в различных странах варьируются в зависимости от частоты встречаемой породы. Так, в Украине, австралийские терьеры и бишон-фризы не являются распространенными породами, поэтому мы не встречали животных-диабетиков этой породы. В нашей клинике с СД более часто обращались пациенты с золотистыми ретриверами, лабрадорами и пуделями, однако их количество недостаточно для проведения статистических заключений. Диагностика и клинические признаки СД Наиболее частыми клиническими проявлениями сахарного диабета являются полидипсия, полиурия, полифагия, уменьшение массы тела. При физикальном осмотре у собак, страдающих СД могут наблюдаться гипотрофия мышц, тусклость шерсти, шерстный покров слабо удерживается, кахексия, гепато- и спленомега- лия, гипотермия, катаракта. Причинами обращения в клинику могут быть устойчивые циститы и пиодермия. Диагноз СД ставится на основании триады клинические признаки, устойчивые гипергликемия натощак и глюкозурия. Подробный анамнез и детальное физи- кальное исследование очень важны для определения сопутствующих заболеваний, которые могут отягощать СД или маскироваться под него. Для дифференциальной диагностики СД первого и второго типов в специализированных лабораториях может использоваться проба с глюкагоном, которая позволяет определить остаточную секрецию клеток поджелудочной железы. Животному вводится 1 мг глюкагона, затем через, 5, 10, 15 и 30 мин измеряется уровень инсулина в крови. В рутинной практике этот метод не используется, поэтому в случае выявления сахарного диабета важно как можно раньше начать терапию инсулином для того, чтобы уменьшить токсическое действие глюкозы на клетки поджелудочной железы и сохранить остаточную секрецию инсулина. Дополнительные методы исследования для определения компенсированного сахарного диабета используют определение фруктозамина. Процесс гликирования между белками плазмы и глюкозой приводит к образованию фруктозамина. Глюкоза преимущественно связывается с альбуминами плазмы. Период полураспада фруктозамина отличается в различных источниках информации от 7–10 дней до 21 дня. По наличию фрук- тозамина определяют средний показатель уровня глюкозы у животного в течение 10–15 дней (до 21). – Нормальный диапазон фруктозамина: 190–365 мкмоль/л; – Отличная компенсация сахарного диабета мкмоль/л; – Хорошая компенсация мкмоль/л; – Удовлетворительная компенсация мкмоль/л; – Плохая компенсация ≥ 500 мкмоль/л; – Продолжительная гипогликемия ≤ 300 мкмоль/л. Кроме фруктозамина для мониторинга сахарного диабета используют также определение гликозилиро- ванного гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин продукт медленной неферментативной химической реакции гемоглобина А, содержащегося в эритроцитах, с глюкозой крови. Процесс гликозилирования необратим, он показывает, сколько молекул гемоглобина в процентном соотношении соединены с молекулами глюкозы. На эффект реакции не влияет стресс, суточные колебания, физиологическая активность, характер пищи и т.д. – Средние показатели HbA1 у здоровых собак %; – У собак с неконтролируемым течением сахарного диабета HbA1: 8,7±2,1 %; – У собак с недостаточной компенсацией сахарного диабета HbA1: 7,3±1,8 %; – У собак скомпенсированным течением сахарного диабета HbA1: 5,7±1,7 Срок жизни эритроцита собаки в среднем около 110 дней, поэтому гликированный гемоглобин, соответственно, показывает средний показатель за этот период. Кроме СД причинами высокого уровня глюкозы в крови могут быть диабетогенные гормональные нарушения гиперадренокортицизм, акромегалия, феохро- моцитома. Из ятрогенных факторов внутривенное введение жидкостей, содержащих глюкозу использование глюкокортикоидов, прогестерона, 2– агонистов для седации, например, ксилазина, медетомедина. Стресс также может быть причиной гипергликемии, но чаще у кошек. Более редкими причинами глюкозурии могут быть дисфункция почечных канальцев, токсикозы, почечная недостаточность, первичная почечная глюко- зурия, синдром Фанкони, а также контаминация соби- Э Н ДОК РИНО ЛОГИ ЯМА Й 2 0 1 2 VP 2-12_VetPharma 22.06.12 11:39 Page 47 ПОМНИ О ЖИЗНИ E рающего приспособления. При клиническом исследовании животного с симптомами СД обязательно необходимо проводить биохимию и общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериалогический посев мочи на стерильность в случае устойчивых циститов. Лечение Целью нашего лечения является не только элиминировать клинические симптомы сахарного диабета (поли- дипсию, полиурию, полифагию, но и добиться стабильной гликемии, не превышающей 8–10 ммоль/л (до 12 ммоль/л постпрандиально). Достижение стабильной гликемии позволяет добиться длительной ремиссии у животного, когда инсулин вводится в минимальных дозах или не вводится вообще и позволяет избежать ятрогенных гипогликемий, а также отдаленных последствий диабета, таких, как катаракта, ретинопатии, нейропатии, гломеруло– и нефропатии и т.д. При первом разговоре с хозяином собаки-диабетика важно объяснить владельцу суть заболевания, определить для себя адекватность понимания проблемы со стороны хозяина, тип его взаимоотношений с питомцем и степень привязанности. Необходимо объяснить, какие финансовые расходы предстоят (расходы на госпитализацию и установку дозы инсулина, диагностические процедуры, поддерживающую терапию, образ жизни, желание и возможность хозяина вводить животному инсулин каждый день всю оставшуюся жизнь. Лечение СД, как и диагностика, также состоит из триады инсулинотерапия, диета и двигательные нагрузки. Кроме того, обязательно проведение лечения сопутствующих заболеваний (предварительное их выявление, которые отягощают течение заболевания. В гуманной медицине для лечения людей с сахарным диабетом второго типа применяют пероральные препараты для снижения уровня глюкозы, поэтому многих владельцев, в первую очередь, будет интересовать вопрос, можно ли обойтись без уколов, можно ли назначить животному таблетки В таблице 1 приведена их характеристика. Таким образом, частота возникновения побочных действий при применении пероральных сахароснижаю- щих препаратов у собак намного выше их потенциальной терапевтической ценности, поэтому единственным правильным вариантом лечения СД у собак, независимо от его типа, является инсулинотерапия. Диета у собак должна согласовываться сих клиническим состоянием если животное страдает от кахексии, оно должно набрать вес до физиологического. Если же собака страдает от ожирения, целью диеты является похудение. В отличие от кошек, диета которых при СД является высокобелковой, питание собак должно содержать сложные углеводы, богатые волокнами. Можно использовать готовые корма для собак-диабетиков, можно также делать диеты домашнего приготовления. Инсулинотерапия. У собак с впервые выявленным сахарным диабетом различают период стабилизации (лучше всего проводить в условиях стационара) и поддерживающий период. Стратегии ведения пациентов различаются также в зависимости оттого, поступило животное в состоянии кетоацидоза или без него. Если Э Н ДОК РИНО ЛОГИ ЯМА Й 2 0 1 Тип препарата Механизм действия Показания Эффективность Побочное действие Частота побочных к применению действий Препараты Стимулируют ИЗСД у кошек, Реакция У кошек рвота, Менее чему 15% сульфанил- секрецию не показан собакам на терапию желтуха, животных, мочевины инсулина у 25 % кошек усиление активности подвергшихся (например печеночных лечению глипезид, ферментов, глибурид) гипогликемия Меглитиниды Стимулируют Возможно, Неизвестна Неизвестно Неизвестна (Репаглинид, секрецию у кошек с ИЗСД Натеглинид) инсулина Бигуаниды Повышают Возможно, Реакция на терапию У кошек: У кошек обычны (Метформин, чувствительность у кошек с ИЗСД менее чему кошек отсутствие аппетита, при дозах > 75 мг, Сиафор) к инсулину Реакция собак рвота, уменьшение у собак неизвестна веса тела неизвестно Тиазолидиндионы Повышают Неизвестно Неизвестна Неизвестно Неизвестна (Пиоглитазон, чувствительность Розиглитазон) к инсулину Ингибиторы- Замедляют Вспомогательная У кошек неизвестна У кошек неизвестно У кошек неизвестна глюкозидазы всасывание терапия для собак. У собак зависит от У собак диарея, У собак 35% (Акарбоза) глюкозы в Возможно, для кошек дозы уменьшение веса подвергшихся кишечнике тела лечению Таблица 1. Показания к применению, эффективность и побочное действие пероральных сахароснижающих препаратов у кошек и собак с сахарным диабетом (Э. Фелдман, Р. Нелдсон, Эндокринология и репродукция собаки кошек 2-12_VetPharma 22.06.12 11:39 Page 48 ПОМНИ О ЖИЗНИ у животного наблюдается кетоацидоз, то обязательна инфузионная терапия, направленная на стабилизацию кислотно-щелочного равновесия и терапия инсу- линами ультракороткого и короткого действия, которые вводятся внутривенно. И только после стабилизации животного и исчезновения симптомов кетоаци- доза рекомендуется переход на подкожное введение инсулина долгого действия. В таблице 2 приведены типы инсулинов, зарегистрированные в Украине и время их действия. В нашей клинике мы наиболее часто применяем Но- ворапид для животных, поступающих с симптомами кетоацидоза и применяем Протафан и Лантус собакам без кетоацидоза. После стабилизации пациента, поступившего с кетоацидозом, назначаются также инсулины или аналоги инсулинов длинного действия. Существует ряд стратегий подбора дозы инсулина – измерение глюкозы в моче один разв день измерение уровня глюкозы в крови или в моче три раза вдень измерение уровня глюкозы в крови каждые 2– 4 часа (в зависимости от инсулина, выбранного для стабилизации животного). Мы пользуемся последней методикой, занося результаты измерений в лист стационарного пациента с сахарным диабетом (приводится ниже, который позволяет нам построить гликемическую кривую, на основании ее осуществляется подбор дозы. В этот период важно определить работает ли инсулин, в какой дозе и как долго? Кроме того, важен также клинический мониторинг, как меняется поведение животного сохраняются ли симптомы полидипсии, полиурии, полифагии, набирает ли собака вес, есть ли глюкоза и кетоны в моче Даже подобрав дозу животному, находящемуся в стационарных условиях, можно столкнуться с рядом проблем, усложняющих инсулинотерапию, главной из них является человеческий фактор. Выписывая животного из стационара, врач должен убедиться, что владелец понимает, что такое инсулин, как его хранить, как с ним обращаться и как его вводить (частота, в какое место ив каких дозах. Также владелец должен знать, какие инсулиновые шприцы подходят к тому типу инсулина, который вводится его питомцу. На основании гликемической кривой мы определяем, подходит ли выбранная доза для данного животного. В таблице 3 приведены показатели глике- мического контроля, влияющие на количество введенного инсулина. Сложности, возникающие при инсулинотерапии Наиболее частым осложнением является гипогликемия. Возможными причинами являются: повышение дозы инсулина; перекрывающее действие инъекций при введении инсулина дважды в сутки; физические нагрузки (охота и т.д.); анорексия. Э Н ДОК РИНО ЛОГИ ЯМА Й 2 0 1 2 Максимальная Препарат инсулина Начало действия Пик действия длительность действия Короткого действия Актрапид, 30 мин – 3 часа – 8 часов Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид Аналоги инсулина быстрого действия Новорапид, Эпайдра, 10 – 20 мин – 3 часа – 5 часов Хумалог Долгого действия Протафан, 1 – 2 часа – 12 часов – 24 часа Хумулин НПХ, Инсуман Базал Готовые смеси 30/70: 5 – час – 9 часов – 24 часа Микстард 30/70, Хумулин МЗ0 Готовые аналоги инсулина – 20 мин – 12 часов – 24 часа смешанные НовоМикс30 Аналоги инсулина долгого – 2 часа безпиковые до 24 часов действия Лантус Левемир 1 – 2 часа безпиковые 16 – 24 часа Таблица 2. Типы инсулинов, длительность их действия 2-12_VetPharma 22.06.12 11:39 Page 49 ПОМНИ О ЖИЗНИ Симптомы гипогликемии заметны не сразу и очень индивидуальны. Со временем владелец научится их улавливать из общих признаков, угрожающих жизни: слабость, летаргия, атаксия, судороги, кома. При первых же симптомах или при гипогликемии, выявленной вовремя измерения глюкозы, необходимо принять срочные меры быстро ввести глюкозу внутривенно, при невозможности – перорально. Прекратить введение инсулина до повышения уровня глюкозы >10 ммоль/л, затем уменьшить дозу вводимого инсулина – на 10– 25% при гипогликемии без выраженных клинических симптомов и на 50% при гипогликемии с выраженными клиническими симптомами. Вторым по частоте осложнений инсулинотерапии является синдром Сомоджи, причиной которого является более длительное воздействие инсулина, чем ожидается часов. Чаще всего подобная проблема возникает, если подбор дозы инсулина проводился по анализу мочи или одному измерению уровня глюкозы крови в день. Феномен Сомоджи развивается вследствие физиологической реакции организма на гипогликемию, вызванную избыточным поступлением инсулина. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 3,6 ммоль/л, то происходит выброс диабетогенных гормонов (эпинефрин, глю- кагон, кортизол) и стимуляция гликогенолиза в печени. В результате этого уровень глюкозы поднимается и симптомы гипогликемии остаются незамеченными. В итоге, – через 12 часов перед введением следующей дозы инсулина владелец отмечает повышение уровня глюкозы, на который реагирует повышением дозы инсулина, усугубляя синдром Сомоджи. Последний может вызывать инсулинорезистентность в течение часов после эпизода гипогликемии. Для того, чтобы подтвердить или исключить синдром Сомоджи, необходимо вновь построить гликемическую кривую, измеряя уровень глюкозы каждые 2 часа, а затем заново откорректировать дозу вводимого инсулина. Низкая дозировка инсулина, – третья по частоте проблема вовремя инсулинотерапии, которая приводит к недостаточному гликемическому контролю. Это чаще всего происходит, когда инсулин вводится один разв день, либо когда его доза недостаточна. Могут появиться симптомы полидипсии и полиурии. В этом случае важно поднять дозу на 1–5 Ед на собаку, в Э Н ДОК РИНО ЛОГИ ЯМА Й 2 0 1 2 Показатели Действие При появлении клинических признаков гипогликемии Не вводить инсулин Нижний уровень глюкозы ≤ 4ммоль/л Уменьшить дозу инсулина на Уровень глюкозы >4 ммоль/л, но ≤ 10 ммоль/л Оставить дозу инсулина без изменений Уровень глюкозы 10 – 15 ммоль/л Повысить дозу на 0,1 Ед/кг Уровень глюкозы >15 ммоль/л, Повысить дозу инсулина > Таблица 3. Критерии, влияющие на выбор дозы инсулина Таблица 4. Диагностические методы оценки резистентности к инсулину у собак при сахарном диабете (Э. Фелдман, Р. Нелдсон Эндокринология и репродукция собаки кошек») ОАК, биохимия крови ОАМ, бактериологический посев мочи и цитологическое исследование осадка Определение активности амилазы и липазы в сыворотке крови Пробы для оценки функции надпочечников проба супрессии с малыми дозами дексаметазона, проба с АКТГ для выявления спонтанного и ятрогенного Кушинга Пробы для оценки функции щитовидной железы Т свободный, ТТГ, провокационная проба с ТТГ Определения прогестерона в сыворотке крови (показатель диэструса у интактных сук) Определение концентрации гормона роста или инсулиноподобного фактора роста в сыворотке крови (проявление акромегалии) Определение триглицеридов в сыворотке крови (показатель гиперлипидемии) УЗИ брюшной полости (выявление новообразований надпочечников, панкреатита и опухолей поджелудочной железы) Рентгенография грудной полости (для выявления кардиомегалии и новообразований) КТ и МРТ (выявление опухолей гипофиза 2-12_VetPharma 22.06.12 11:39 Page 50 ПОМНИ О ЖИЗНИ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ | МАЙ зависимости от массы и уровня глюкозы и важен регулярный гликемический контроль, чтобы не пропустить феномен Сомоджи. Короткое действие инсулина Если инсулин действует менее 10 часов, – это приводит к появлению устойчивых клинических признаков сахарного диабета уровень глюкозы в крови по утрам в большинстве случаев выше вечернего. Если подбирать дозу инсулина только на основании утреннего уровня глюкозы, это может привести к эффекту Сомоджи. Диагностика подъем уровня глюкозы в крови свыше 11 ммол/л через 6–10 часов после введения инсулина. Терапия: поменять на инсулин более длительного действия (Лантус – инсулин гларкин) или увеличить частоту введения до 2–3 разв сутки. Длительное воздействие инсулина Длительность воздействия более 12 часов, а интервал между введениями около 12 часов. Ночная гипогликемия приводит к развитию феномена Сомоджи. Утренний уровень глюкозы > 16 ммол/л. Диагностика осуществляется на основании кривой уровня глюкозы в течение суток. Терапия применение инсулина более короткого действия, уменьшение дозы инсулина на ночь. Инсулинорезистентность В случае, если нормальная доза инсулина не вызывает адекватного снижения уровня глюкозы, необходимо разобраться в причинах инсулинорезистентности. Предположение возникает, когда доза вводимого инсулина Ед/кг, ас уверенностью можно говорить, когда доза превышает 2 Ед/кг. Диагноз ставится на основании анализа гликемической кривой в течение суток. Однако аналогичная кривая будет при стресс– индуцированной гипергликемии, при феномене Сомоджи, при неправильной технике введения инсулина, при недостаточной эффективности инсулина. Поэтому очень важно исключить все перечисленное, чтобы определить подлинную причину инсулинорези- стентности. Наиболее частые заболевания, вызывающие инсулинорезистентность у собак гиперадрено- кортицизм, гипотиреоз, диэструс (у сук, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, гиперлипидемия, тяжелое ожирение. В нашей практике сочетание нестабильного течения сахарного диабета с выраженными дерматологическими симптомами (алопецией по всему телу) было вызвано сопутствующим спонтанным гиперадрено- кортицизмом, коррекция которого помогла стабилизировать течение сахарного диабета. Описано, что выраженные аллергические реакции на введение инсулина встречаются у 5% людей, страдающих от СД, которые проявляются в виде зуда, покраснения кожи, ангионевротического отека, анафилаксии. Литературных данных об аллергических реакциях собак на введение инсулина немного. В своей практике мы не сталкивались с аллергической реакцией на инсулин, используя человеческие инсулины или аналоги человеческих инсулинов. Постоянное введение инсулина водно и тоже место может вызывать утолщение подкожной клетчатки и кожи на месте введения, что ухудшает всасывание инсулина, следовательно, снижает его активность. Лучшим методом профилактики является введение инсулина в различные точки. Резюме В рутинной ветеринарной практике сахарный диабету собак не является редким заболеванием, и его клинические проявления заключаются в полидипсии, полиурии, полифагии, снижении веса, гипергликемии и глюкозурии. Независимо от типа СД, лучшим методом лечения является инсулинотерапия. Построение гликемической кривой помогает оптимально подобрать дозу инсулина и по возможности избежать неприятных осложнений, возникающих при передозировке либо недостаточном введении инсулина. Диетотерапия и физические нагрузки являются важными вспомогательными факторами терапии. Использование инсулинов пролонгированного действия позволяет добиться стабильного течения болезни и отсрочить появление неприятных отдаленных последствий СД. В случае возникновения инсулинорезис- тентности важно разобраться в причинах, которые к ней привели. Литература. Э. Фелдман, Р. Нельсон. Эндокринология и репродукция собаки кошек, под редакцией А.В. Ткачева Кузьмина и др. Москва, «Софион» 2008 гс. Э. Дж. Торранс, К. Т. Муни Руководство по эндокринологии мелких домашних животных. Astrid Wehner . Diabetes mellitus bei Hund und Katze, Endo- krinologie SS 2009 лекции для студентов МТК LMU, Munchen. 4. Л. Флиман. Помимо инсулиновой терапии как достичь оптимального контроля диабета у собак- WALTHAM Focus Том №3, 2005 г. И.И. Дедов, МВ. Шестакова. Сахарный диабет. Руководство для врачей. Москва, Универсум Паблишинг», 2003. 6. Современный курс ветеринарной медицины Кирка, Изд- во Аквариум. 2005 г. 7. Уоткинс Дж. Сахарный диабет, Изд-во Бином, 2006 гс |