иммунология. иммун. Понятие о клинической иммунологии. Введение в иммунопатологию. Иммунные механизмы повреждения тканей. Классификация синдромов, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы
 Скачать 30.45 Kb.
|
|
Понятие о клинической иммунологии. Введение в иммунопатологию. Иммунные механизмы повреждения тканей. Классификация синдромов, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы. Клиническая иммунология – это это раздел иммунологии, изучающий клинику, диагностику и лечение заболеваний и патологических состояний, связанных с нарушениями в иммунной системе. Разделы клинической иммунологии: 1. Учение об иммунном статусе 2. Иммунопатология 3. Иммунокоррекция. Иммунопатология – это раздел иммунологии, изучающий патологические процессы и болезни, связанные с нарушением функционирования иммунной системы, их диагностику и лечение: иммунодефициты, аллергии, аутоиммунные заболевания, лимфопролиферативные заболевания. Иммунопатологические процессы: 1. Ослабление функции иммунной системы (дефект звена иммунной системы) 2. Избыточное реагирование иммунной системы (экзогенные Антигены) 3. Неправильное реагирование иммунной системы (эндогенные Антигены) 4. Лимфопролиферативных заболевания (опухоли иммунной системы) Классификация заболеваний и состояний, основа которых иммунопатологические механизмы: 1. ИДС (первичные/вторичные) 2. Аллергическая гиперчувствительность (избыточное реагирование) 3. Аутоиммунные заболевания (неправильное реагирование) 4. Инфекционные заболевания (ВИЧ, ВЭБ) 5. Лимфопролиферативные заболевания 6. Болезни иммунных комплексов 7. Трансплантационная болезнь 8. Иммунопатологии репродуктивной системы Первичные иммунодефициты. Классификация, клинические проявления синдромов, принципы диагностики и лечения. Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врождённые генетически-обусловленные нарушения иммунной системы, причина которых – дефекты генов, ответственных за нормальное развитие иммунной системы (150 вариантов) Причины ПИД: - удвоение хромосом - точечные мутации - дефекты ферментов обмена нуклеиновых кислот - генетически обусловленные нарушения мембран - повреждения генома в эмбриональном периоде Классификация ПИД: ПИД, связанные с поражением адаптивного иммунитета: - с преимущественнной недостаточностью антител (наиболее частые): избирательный дефицит Ig A, с повышенным содержанием Ig A, общий вариабельный иммунодефицит, наследственная гипогаммаглобулинемия - комбинированные с поражением Т- и В-лимфоцитов, - связанные с другими значительными дефектами; ПИД, связанные с нарушением врожденного иммунитета: - дефекты клеток врожденного иммунитета, связанные с их адгезией, - дефицит некоторых ферментов (пероксидаз), - дефицит образования ядерного фактора, сигнальных рецепторов и компонентов (TLR) и др. - дефекты системы комплимента (наиболее редкий вид) Основные клинические характеристики ПИД - манифестация ИД с раннего возраста, - рецидивирующие инфекции поражения ЛОР - органов и органов дыхания, - рецидивирующие пиогенные инфекционные заболевания, - оппортунистические инфекционные заболевания с тяжелым течением, - рецидивирующие инфекционные заболевания, вызванные одним и тем же типом патогена, - аутоиммунные или хронические воспалительные заболевания или лимфопролиферация, - характерные комбинации клинических особенностей для определенных синдромов, - ангиоотеки Диагностически значимые признаки ПИД: - частый отит (6 - 8 раз в год), - синусит (4 – 6 раз в год), - абсцессы кожи и внутренних органов, - отягощенная наследственность, - отставание ребенка по массе и росту и др. Общая клиническая характеристика ПИД с преимущественным поражением Т-лф : - появление симптомов в грудном возрасте (4-5 мес.), - повторные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами , грибами, микобактериями, - инфекционные заболевания , вызываемые УПМ, - фатальные инфекционные заболевания, развившиеся в результате вакцинации живыми вакцинами, - реакция «трансплантат против хозяина», увеличение риска малигнизации. Общая клиническая характеристика ПИД с преимущественным поражением В-лф: появление симптомов в возрасте 7-9 мес. после исчезновения материнских антител, повторные инфекционные заболевания, вызванные капсульными м/о, хронические очаги инфекции (синуситы, отиты, пневмонии и др.) менингиты, остеомиелиты, септицемия, возникшие в результате гематогенного распределения патогена, выживаемость до зрелого возраста при проведении адекватного лечения, повышенная частота аллергических и аутоиммунных заболеваний и др. Принципы диагностики ПИД: 1. Клинические настораживающая признаки (частые обострения отита, синуситов, Пневмонии, плохая прибавка младенцев в весе и росте, осложнения при вакцинации живыми вакцинами) 2. Семейный анамнез – ранние смерти от тяжелых инфекций 3. Иммунопатологическое обследование - гемограмма, биохимия крови, иммунологические методы 4. Генетический анализ Своевременная диагностика: 1. Адекватное ведение беременности, родах, послеродового периода: выбор родоразрешения, правильная антибактериальная терапия, при кровопотере – выбор способа замещения, выбор информативного методы диагностики инфекции 2. Мониторинг состояния новорождённого: коррекция врождённого дефекта, контроль вакцинопрофилактики Скрининг: 1. В-клеточное звено 2. Т-клеточное звено 3. Фагоцитарное звено Основные принципы лечения ПИД: - заместительная терапия (Ig (в/в), ИФНy, препараты ИЛ-2, ростовые факторы (ленограстим, филграстим), - лечение и профилактика бактериальных, грибковых, вирусных инфекций, - лечение аутоиммунных осложнений и злокачественных образований, - иммунореконструкция (трансплантация костного мозга или стволовых клеток) - иммуномодулирующая терапия –восстановление функций иммунной системы путем нормализации механизмов их регуляции (повышение сниженных показателей и наоборот). Наиболее часто встречающиеся врожденные иммунодефициты (дефициты гуморального иммунитета): ОВИН - общая вариабельная иммунная недостаточность (гипогаммаглобулинемия), селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA), гипер IgM-синдром. Диагностика и лечение. X-сцепленная агаммаглобулинемия с синдромом гипериммуноглобулинемии М Х-сцепленный гипер-IgM-синдром приводит к невозможности переключения синтеза Ig в В-лимфоцитах с IgM на другие изотипы и нарушению формирования В-клеток памяти. Лабораторные данные. Уровень IgM повышен, зачастую значительно, чаще поликлональны. В лимфоидной ткани отсутствуют герминативные центры, но есть плазматические клетки. Клиническая картина. Рекуррентные бактериальные и грибковые инфекции, в том числе оппортунистические. Могут быть лимфаденопатия и спленомегалия. Лечение: противомикробная химиотерапия и регулярные пожизненные инфузии препаратов донорских сывороточных Ig. Общий вариабельный иммунодефицит При общем вариабельном иммунодефиците происходит нарушение способности В-лимфоцитов дифференцироваться в плазматические клетки, развиваются дефекты антителопродукции, возможна дисфункция Т-лимфоцитов, наблюдаются частые рецидивирующие бактериальные инфекции. Лабораторные данные. Существенно снижены уровни IgG, IgA и IgM. Способность вырабатывать специфические АТ в ответ на иммунизацию снижена или отсутствует. Клиническая картина. Рекуррентные бактериальные инфекции с локализацией преимущественно в дыхательных путях и околоносовых пазухах. К моменту постановки диагноза инфекции дыхательных путей могут прогрессировать до бронхоэктазов и разлитых поражений лёгочной ткани. Возможны инфекции ЖКТ, проявляющиеся диареей, стеатореей и мальабсорбцией. Лечение: противомикробная химиотерапия. При её неэффективности — заместительная терапия внутривенными препаратами донорских Ig. Дефицит иммуноглобулина А Различают недостаточность IgA селективную, заключающуюся в дефиците отдельных подклассов, и полную. Возможны и сочетания дефицита IgA с другими нарушениями: дефектным биосинтезом IgG и аномалиями Т-лимфоцитов. Клиническая картина. В половине случаев заболевания развиваются рекуррентные инфекции верхних дыхательных путей. Лечение. Случаи бессимптомного течения не требуют никакого специального лечения; при наличии клинических проявлений проводят противоинфекционную химиотерапию и симптоматическое лечение. Заместительная терапия донорскими Ig не показана, так как высока вероятность образования у реципиента антиизотипических АТ к IgA и обусловленные этим трансфузионные осложнения. Вторичные иммунодефициты. Классификация, клинические проявления синдромов, принципы диагностики и лечения. Приобретенные (вторичные) ИД (ВИД) развиваются в постнеонатальном периоде и не являются результатом генетических дефектов; это не нозологическая форма, а патологическая характеристика нарушений иммунной системы. Факторы предрасположенности к ВИД: генетические, возрастные, окружающей среды, условий жизни и др. Особенности ВИД: Нарушения вторичны, появляются на фоне ранее нормального функционирования иммунной системы. Нарушения должны носить устойчивый и выраженный характер. Нарушения могут затрагивать показатели как адаптивного, так и врождённого иммунитета. ВИД развивается под влиянием факторов - инфекционных, - алиментарных (неполноценное питание), - лекарственных (антибиотики, цитостатики и др.), - физических (радиация), - химических (токсичные вещества, яды), - стресс, травмы, метаболических (на фоне системных заболеваний, рака) Формы ВИД: Индуцированная Спонтанная Приобретённая Классификация ВИД: По темпам развития: - Острый ИД - Хронический ИД По уровню поломки: - Нарушение клеточного иммунитета - Нарушение гуморального иммунитета - Нарушение системы фагоцитов - Нарушение системы комплеента - Комбинированные дефекты По распространённости: - Местный ИД - Системный ИД По степени тяжести: - Компенсированный - Субкомпенсированный - Декомпенсированный Клинические проявления синдромов: - Генерализованные инфекции: сепсис, гнойные менингиты и т.п. - Хронический бронхит с частыми рецидивами в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов (гнойные синуситы, отиты), резистентные к стандартной терапии. - Повторные пневмонии, плевропневмонии. - Бронхоэктатическая болезнь. - Хронические бактериальные инфекционные поражения кожи и под- кожной клетчатки (фурункулы, абсцессы, пиодермии, флегмоны, пара- проктиты). - Хронические грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, генерализованный кандидоз. - Паразитарные заболевания. - Рецидивирующий афтозный стоматит в сочетании с повышенной заболеваемостью острыми респираторными вирусными инфекциями. - Рецидивирующая герпес-вирусная инфекция. - Хроническая диарея неясной этиологии. - Лимфаденопатия, повторные лимфадениты. - Длительный субфебрилитет, лихорадка неясного генеза. Принципы диагностики: Необходимо провести обследование иммунного статуса, а также собрать иммунологические анамнез для нахождения причины иммунодефицита и составления предварительного заключения о наличии дефекта в звене иммунной системы. - Для эффекта лечения необходимо устранить причину иммунодефицита - Семейный анамнез - Анализ списка перенесённых заболеваний Клиническая исследования больного: – специальных симптомов нет – Осматривают миндалины, селезёнка, тимус – состояние кожи, слизистой Проводит тщательные лабораторные исследования и иммунологические тесты Лечение ВИД: 1. Этиотропное – определение и устранение причины ВИД 2. Патогенетические – иммуно стимулирующие препараты для ускорения выздоровления и стимуляции иммунитета ВИЧ-инфекция. СПИД. Характеристика возбудителя. Патогенез заболевания. Принципы лабораторной диагностики. Возбудитель – вирус иммунодефицита человека (существует ВИЧ1 и ВИЧ2) Состоит из: 1. Сердцевина – + РНК, белки ( р7, р9, р24, р18) и фермент - обратная транскриптаза 2. Внешняя оболочка - Двойной липидный слой с гликопротеиновыми шипами gp160, состоящий из gp41 и gp120 Геном ВИЧ содержит структурные и регуляторные гены Патогенез ВИЧ: 1. Проникновение в кровь 2. Поражение Т-хелперов (CD4+), моноцитов и макрофагов, клеток головного мозга, хроматофинных клеток кишечника, лимфоидных тканей 3. Ранняя вирусемическая стадия (через 5 – 10 суток после инфицирования выявляют АГ р24) 4. Период сероконверсии (через 2 – 8 месяцев после инфицирования). Появление АТ, не обладающих защитными свойствами. 5. Состояние персистентного бессимптомного носительства. Выработка антител к вирусным белкам. Массовая гибель пораженных ВИЧ клеток из-за их способности заражать друг друга. 6. Стадия формирования идс (развития оппортунистических инфекций, опухолевых заболеваний и сопутствующих инфекций, вторая волна вирусемии) Лабораторная диагностика: ИФА для определения АТ к АГ gp120 вирусов ВИЧ1 и ВИЧ2 ИФА для определения АГ (gp24) ВИЧ1 и ВИЧ2 Если два анализа из трёх положительны, то кровь отправляют в референс-лабораторию. Исследование в референт-лаборатории: Дважды ставят ИФА с другими тест-системами разных фирм-производителей. Если два анализа отрицательны - Отрицательный ответ Если хотя бы один положителен, кровь отправляют на иммуноблоттинг. При положительном результате – положительный ответ При неясные картине – ПЦР для определения генома. Физиологические иммунодефициты (возрастные). Действие факторов внешней среды на иммунную систему. Основы экологической иммунологии. Иммунодефициты при стрессах. Физиологические иммунодефициты характерны для: - детей раннего возраста, у которых иммунная система находится в ста- дии формирования или замедленно реализуется феномен «иммунной адаптации ребенка»; - беременных женщин, у которых происходит подавление адаптивной иммунной системы преимущественно за счет регуляторных Т-клеток, необходимых для предотвращения иммунной активации против антигенов плода отцовского происхождения. При этом сохраняется функ- ция врожденной иммунной системы, но ее избыточная активация инфекционными агентами может привести к преждевременным родам в результате активности провоспалительных цитокинов: - людей старческого возраста, когда происходит ослабление иммунных функций, особенно тех, которые отвечают за первичный ответ на поступающие в организм антигены, главным образом инфекционной природы. 4 основные группы факторов окружающей среды, которые способны действовать на организм неблагоприятно. Климатические факторы – температура окружающей среды, длительность дневного времени, влажность, горная местность, освещенность, естественный радиационный фон. Химические – избыток металлов, органических соединений, красителей, пестицидов. Физические – ионизирующее излучение, электромагнитное излучение, световое излучение. Биологические – эпидемиологическая обстановка, аллергены растительного происхождения. Экологическая иммунология - наука, изучающая влияние факторов физической, химической и биологической природы на иммунную систему организма. Факторы внешней среды : Абиотические – температура, влажность, продолжительность светового дня, возмущенность магнитного поля, химический состав воздуха, почвы, воды и др. Биотические – микрофлора организма, растительный и животный мир. Антропонозные (антропогенные) – физические (электромагнитные волны, ионизирующее излучение, шум, вибрация, ультразвук, УФО и др.); химические (выбросы промышленных предприятий и транспорта, контакт с химическими веществами на производстве, в быту); биологические (отходы заводов по производству биопрепаратов, пищевой промышленности); социальные (урбанизация, изменения характера питания, бытовых условий, психофизические нагрузки и др.) Иммунная система - индикаторная система экологического неблагополучия. Результат экзогенных влияний – это адаптация иммунной системы или ее дисфункция. Иммунодефициты при стрессах: В основе - повышенная выработка АКТГ, выброс глюкокортикоидов и катехоламинов. При умеренном воздействии гормонов происходит перераспределение лимфоцитов: незрелые тимоциты мигрируют из тимуса в костный мозг, массовая гибель клеток отсутствует. Функциональная активность лимфоцитов и макрофагов, а так же суммарный ответ снижается. Но подобные перестройки еще не являются проявлением иммунодефицита. При интенсивных стрессорных воздействиях выброс гормонов переходит границу, при которой еще не происходит апоптоза. Устойчивость клеток определяется наличием факторов типа Bcl-2, блокирующих апоптоз. К действию глюкокортикоидов наиболее чувствительны кортикальные CD4+CD8+ лимфоциты, а среди периферических лимфоцитов В-кл более устойчивы, чем Т-кл. Также происходит подавление функции макрофагов, что частично обусловлено увеличением внутриклеточной концентрации цАМФ. Результатом всех этих изменений является подавление гуморального ответа и некоторых форм клеточного, уже развившийся иммунный ответ не ингибируется. Последствия стресса ликвидируются из-за сохранности клеток-предшественниц. |