послеоперационный период. Послеоперационный период. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде Послеоперационный период

• Название: Послеоперационный период. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде Послеоперационный период
• Дата: 14.11.2021
• Размер: 407.93 Kb.
• Имя файла: послеоперационный период.pptx
• Тип: Документы; #271452

Послеоперационный период. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде
Послеоперационный период
— промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Различают:

•  ранний послеоперационный период — время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара
• поздний послеоперационный период — время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность (стойкой утраты работоспособности).

Значение и цель

• Хирургическая операция и наркоз приводят к определённым патофизиологическим изменениям в организме общего характера, которые являются ответом на операционную травму. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устранение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза. Под действием операции не возникает нового вида обмена веществ, а изменяется интенсивность отдельных процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.
• В послеоперационном периоде больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.
• Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Физиологические фазы

• Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность её зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматичности выполненного вмешательства. В организме усиливается катаболизм, при этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. Также характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.
• Фаза обратного развития -- переходная от катаболической к анаболической. Продолжительность её 3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом распад белков продолжается, но отмечают и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над катаболическими.
• Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность СТГ и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 нед.

Клинические этапы
После выполненной операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. В клинике условно послеоперационный период делят на три части:
•  ранний - 3-5 сут;
•  поздний - 2-3 нед;
•  отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.
Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного; может быть осложнённым и неосложнённым. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания. В целом этот период соответствует катаболической фазе послеоперационного периода, а поздний - анаболической. Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода целиком зависят от характера основного заболевания.
Неосложнённый послеоперационный период
При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания. При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 °С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови. Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде:

• коррекция изменений в организме
• контроль функционального состояния основных органов и систем
• проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложненном операционном периоде

• борьба с болью:
• придание правильного положения в постели;
• ношение бандажа;
• применение анальгетиков (как наркотических, так и ненаркотических);
• применение седативных средств;
• перидуральная анестезия (при операциях на органах брюшной полости, в т. ч. как средство профилактики и лечения послеопрационного пареза кишечника);
• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• дезинтоксикационная терапия;
• сбалансированное питание;
• контроль функций выделительной системы.

Осложнённый послеоперационный период
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента.  Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. Также осложнения делятся по времени возникновения:

• в первые 2 суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника;
• в последующие дни после операции (3-8 суток) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

•  наличие послеоперационной раны;
•  вынужденное положение;
•  влияние операционной травмы и наркоза.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.  Частота послеоперационных осложнений около 10%, при этом доля инфекционных - 80% (госпитальные штаммы, иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.  Осложнения со стороны раны
В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:
•  кровотечение;
•  развитие инфекции;
•  расхождение швов.
Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.
Кровотечение
Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Кровотечение после операции может быть трёх видов:
•  наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);
•  кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);
•  внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.  Причины кровотечения:

• соскальзывание лигатуры с крупного кровеносного сосуда;
• диффузное паренхиматозное кровотечение из-за нарушения свертываемости крови;
• разрушение кровеносного сосуда гнойно-септическим процессом.
Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови.

Развитие инфекции
Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.). Расхождение швов
Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии. Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:
•  ранняя активизация больных;
•  воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);
•  обеспечение стабильной гемодинамики;
•  коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;
•  использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;
•  применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
Осложнения со стороны дыхательной системы
Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики:
•  ранняя активизация больных;
•  антибиотикопрофилактика;
•  адекватное положение в постели;
•  дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;
•  разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;
•  санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);
•  горчичники,банки;
•  массаж, физиотерапия.
Осложнения со стороны органов пищеварения
Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии. После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (пареза кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника. Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства). Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

• ранняя активизация больных;
• рациональный режим питания;
• дренирование желудка;
• назоинтестинальное дренирование (по Эбботу-Миллеру);
• обеспечение адекватного гемостаза;
• перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);
• введение газоотводной трубки;
• гипертоническая клизма;
• введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);
• физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Осложнения со стороны нервно-психической системы

• Могут быть в виде легких функциональных отклонений от нормы, и тяжелых, в виде параличей периферических и центральных, анестезий, гиперестезий, возбуждения и шока. Осложнения могут зависеть от операции и ухода за послеоперационными больными (болезненные перевязки, сдавление мягких тканей повязкой, гематома, ущемление или повреждение нерва).
• В послеоперационном периоде иногда наблюдаются тяжелые изменения психики в виде бредовых состояний (при истощении, инфекции, интоксикации). В этих случаях оперированного больного нужно изолировать и обеспечить ему специальный уход.
• В результате нервно-психических переживаний, связанных с операцией, наркозом, кровопотерей, а также вследствие послеоперационных расстройств в других физиологических системах, может развиться острая сердечная недостаточность.
• Для уменьшения болей в области послеоперационной раны применяют подкожные инъекции 1%-го раствора морфина или 2%-го раствора омнопона по 1 мл 2 раза в день несколько дней подряд.
• При тяжелых операциях назначают длительный лечебный наркоз закисью азота, так как возможно осложнение -- развитие позднего шока после операции. Тяжелым осложнением послеоперационного периода является нарушение сна, которое может быть обусловлено болевыми ощущениями, интоксикацией, чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы, тяжелыми переживаниями. Назначают снотворные, пытаются выяснить причину бессонницы.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

• В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики. Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний - цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера - обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
• Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом.  Выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.
• При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном кладут тёплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При её безуспешности мочу выводят мягким, если это не удаётся - жёстким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Пролежни
Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.
После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).
Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки. В развитии пролежней выделяют три стадии:
•  Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.
•  Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.
•  Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей. Профилактика и лечение пролежней
Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:
•  ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);
•  чистое сухое бельё;
•  резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);
•  противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);
•  массаж;
•  обработка кожи антисептиками.
При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.
Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.
•  Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.
•  Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции. •  Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны.
Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.