Сохранение. Поствакцинальные реакции представляют собой различные изменения состояния ребенка, которые развиваются после введения вакцины

• Название: Поствакцинальные реакции представляют собой различные изменения состояния ребенка, которые развиваются после введения вакцины
• Анкор: Сохранение
• Дата: 12.05.2022
• Размер: 83.99 Kb.
• Имя файла: Chizhevskaya_BB-302_2_Postvaktsinalnye_oslozhnenia (1).docx
• Тип: Документы; #526033

Вся совокупность реакций после вакцинации делится на две категории:

• 
  Поствакцинальные реакции (ПВР).
  
• 
  Поствакцинальные осложнения (ПВО).
  

Поствакцинальные реакции представляют собой различные изменения состояния ребенка, которые развиваются после введения вакцины и проходят самостоятельно в течение небольшого промежутка времени. Они не представляют собой угрозу и не приводят к стойкому нарушению здоровья.

Поствакцинальные осложнения – стойкие изменения в организме человека, которые произошли после введения прививки. В этом случае нарушения являются длительными, значительно выходят за рамки физиологической нормы и влекут за собой разнообразные нарушения здоровья человека. Рассмотрим подробнее возможные осложнения прививок.

1.2. Классификация поствакцинальных осложнений

Заболевание может рассматриваться как поствакцинальное осложнение, если подтверждены следующие положения:

• 
  доказана временная связь развития с разгаром вакцинального процесса,
  
• 
  имеется дозозависимая взаимосвязь,
  
• 
  раскрыты биологические механизмы развития ПВО,
  
• 
  данное состояние может быть воспроизведено в эксперименте,
  
• 
  рассчитана сила ассоциации заболевания с прививкой методом зависимости определения относительного риска,
  
• 
  при прекращении использования вакцины, ПВО не регистрируется.
  

Вариантом классификации «неблагоприятных событий» является их разделение на: «серьезные» и «легкие»; «предвиденные или ожидаемые» и «непредвиденные» (табл.8).

Таблица 8.

«предвиденные легкие»	«предвиденные тяжелые»
температуру выше 40,0˚С, сильную боль или отек, уплотнение в месте инъекции, занимающие более ½ региона, в который проводили прививку и сохраняющиеся 4 дня и более, «стерильный» абсцесс	поражение сустава отек области лица затруднение дыхания судороги пронзительный крик более 3- часов паралич анафилаксию коллаптоидное состояние

В «непредвиденные, легкие» включают различные нетяжелые заболевания у привитого

(респираторные, кишечные и т.д.)

К «непредвиденным, тяжелым» относят следующие ситуации:

• 
  летальный исход;
  
• 
  заболевание, угрожающее жизни;
  
• 
  заболевание, потребовавшее срочной или длительной госпитализации;
  
• 
  длительное или выраженное нарушение здоровья;
  
• 
  внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию во время беременности.
  

Таким образом, «неблагоприятные события» после вакцинации включают 2 вида заболеваний:

1. 
   Поствакцинальные осложнения, имеющие причинно-следственную связь с введением вакцины («предвиденные легкие и тяжелые», имеющие определенную или возможную связь с вакцинацией);
   
2. 
   Случайные разнообразные, интеркуррентные заболевания или обострение хронических заболеваний, развившиеся в разные сроки после прививки и связанные с введенной вакциной только временным фактором («непредвиденные легкие и тяжелые», с отсутствием причинной связи с прививкой или отсутствием доказательств такой связи).
   

Все заболевания в поствакцинальном периоде разделяются на:

1. 
   Поствакцинальные осложнения:
   
   • 
     токсические (чрезмерно-сильные);
     
   • 
     аллергические (местные и общие);
     
   • 
     осложнения с вовлечением нервной системы;
     
   • 
     редкие формы.
     
2. 
   Осложненное течение поствакцинального периода (различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней связи).
   

В указанную классификацию не включены осложнения, развивающиеся после введения вакцины БЦЖ.

2.1 Токсические (чрезмерно-сильные)

Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, в частности - АКДС и Тетракока, значительно реже — после введения анатоксинов, полисахаридных и рекомбинантных вакцин. Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией: отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, может быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем температуры выше 39,5°С. Клинические проявления сохраняются 1-3 дня.

2.2 Аллергические реакции

Местныеаллергическиереакции

Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, Тетракока, анатоксинов и других. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат.

Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемиии припухлости.

Общиеаллергическиереакции

К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция.

Анафилактический шок - типичная, генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 мин и до 2 часов, примолниеносной форме возникает сразу после введения любой вакцины.

В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб, слабость, головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение конечностей, языка, иногда отеки Квинке или крапивницу.

Периодразгарахарактеризуется:

• 
  сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления, слабость или отсутствие пульса на периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи) ;
  
• 
  дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);
  
• 
  нарушением сознания (при легкой форме в течение нескольких минут, при тяжелой – час и более). Возможно развитие судорог.
  

Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро, после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции - поражение кожи и желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница,различныесыпи,отекКвинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4 -5 по 14 .

Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсико- аллергические дерматиты (синдромыСтивенса-Джонсона,Лайела).

2.3 Поражения нервной системы

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т >38,0º С) илиафебрильныхприступов(приТ<38,0º С).

Судорожныйсиндромнафонегипертермии(фебрильныесудороги)протекает в виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентногопрепарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже – второй – третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12 дни поствакцинального периода.

• 
  Судорожныйсиндромнафоненормальнойилисубфебрильнойтемпературытела, с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судороги, наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко.
  
• 
  Пронзительныйкрик.
  

Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок).

Вакциноассоциированныезаболевания.

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полимиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) или острый вялый паралич, вызванныйвирусомвакцины.

Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия.

Вакциноассоциированные энцефалиты- В подавляющем большинстве случаев удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени.

Энцефалитпослеоспеннойвакцинации.

Начало обычно бурное, с высокой температурой и выраженными общемозговыми симптомами: головной болью, рвотой, сонливостью, расстройством сознания. Ведущим является судорожный синдром, с повторными длительными тонико-клоническими судорогами, возможно появление очаговых судорог с последующим развитием параличей и парезов соответствующих конечностей или других очаговых симптомов. У старших детей и взрослых отмечали психические расстройства в виде галлюцинаций и оглушенности.

Энцефалитыпослекоревойпрививки

Возможный срок начала заболевания с 5 до 30 дня после вакцинации.

Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при ПВЭ при оспенной вакцинации или при вирусной инфекции.

Кроме энцефалита описаны единичные случаи энцефаломиелита, которые характеризуются острым нарушением сознания, множественными очаговыми неврологическими поражениями, развивающимися через несколько дней после вакцинации. На секции отмечают очаги перивенулярного воспаления и демиелинизации, более выраженные в белом веществе головного и спинного мозга.

Подострыйсклерозирующийпанэнцефалит(ПСПЭ).

Появляются миоклональные пароксизмы при сохранном сознании. В дальнейшем развиваются экстрапирамидные дискинезии: атетоз, хорея, торсионная дистония. Постепенно, из-за развивающегося хориоретинита или атрофии зрительного нерва, ухудшается зрение. Терминальная стадия характеризуется декортикацией, вегетативным состоянием. Длительность

Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против эпидемическогопаротита.

Заболевание возникает обычно в срок с 11 по 25 дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36 дня поствакцинального периода. Отмечено, что у 6-8 летних детей серозный менингит встречается чаще, чем у детей от 1 до 3 лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. Отмечают высокую температуру, сильную головную боль, рвоту.

4 Редкие поствакцинальные осложнения

Синдром Гийена-Барре. Острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания.

Гипотензивно - гипореспонсивный синдром. Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.

Тромбицитопеническаяпурпура.Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов содержащих вирус кори. Сроки развития - с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы.

Артриты,артралгия Воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения 5-30 дни после вакцинации.

2.5 Осложнения после введения вакцины БЦЖ

Осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории.

• 
  локальные поражения - наиболее часто встречающиеся осложнения;
  
• 
  персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция, без летального исхода;
  
• 
  диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом
  
• 
  так называемый пост - БЦЖ- синдром. Характеризуется в основном поражениями аллергического генеза - узловатой эритемой, различными аллергическими высыпаниями.
  

Локальныеосложнения.

Лимфадениты - чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через 2-3 мес после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере, безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях как правило выражена интоксикация.

Генерализованныеосложнения.Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции, с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита. Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

ТЕРАПИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Токсическиеосложнения

1. 
   Лечение гипертермии: физическое охлаждение, антипиретики - анальгетики: парацетамол и его аналоги; нимесулид; при упорной гипертермии внутримышечное введение литической смеси, состоящей из раствора анальгина, пипольфена, папаверина;
   
2. 
   Устранение периферического сосудистого спазма – спазмолитики миотропного действия внутрь или внутримышечно: папаверина гидрохлорид
   
3. 
   Дезинтоксикация
   

Аллергическиеосложнения

Перваяпомощьприанафилактическомшоке:

1. 
   Уложить больного, придать возвышенное положение нижней половине туловища.
   
2. 
   Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости кислородная маска.
   
3. 
   Медикаментозная терапия:
   
   • 
     для увеличения частоты и силы сердечных сокращений, повышения АД: адреналина гидрохлорид подкожно/ внутримышечно
     
   • 
     для лечения и профилактики развития последующих аллергических проявлений
     

- кортикостероиды внутривенно медленно или внутримышечно (преднизолон);

• 
  для коррекции гиповолемии - внутривенное капельное введение жидкостей - хлорида натрия или раствора Рингера
  
• 
  при нарушении сердечной деятельности - кордиамин, строфантин
  
• 
  для купирования бронхоспазма – внутривенно метилксантины, β2-агонисты
  
1. 
   Мониторинг жизненных функций – ЧСС, ЧД, АД
   
2. 
   Срочная госпитализация.
   

Лечениедругихобщихаллергическихреакций

Введение антигистаминных препаратов. При тяжелых формах аллергических осложнений (рецидивирующие отеки Квинке, крапивницы, токсико-аллергические дерматиты) – кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) парентерально или внутрь.

Лечениеместныхаллергическихреакций

проводится применением местных противовоспалительных средств: мази с кортикостероидами или нестероидные противовоспалительные средства, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудов (троксевазин);

Осложнениясосторонынервнойсистемы

Терапиясудорожныхсостояний.При возникновении фебрильных судорожных приступов назначают антипиретики, дегидротационную, противосудорожную терапию в течение 1-3-х суток - парентерально, далее перорально.

При развитии афебрильных приступов назначают дегидратацию, противосудорожные средства, при малых припадках – гормонотерапию.

Терапия пронзительного крика включает диуретические (лазикс, диакарб, глицерол), десенсибилизирующие, анальгетические и спазмолитические препараты.

Терапиянейромиалгическогосиндромапроводится нестероидными противовоспалительными средствами, десенсибилизирующими (антигистаминными) препаратами.

В случае развития вакциноассоциированногополиомиелита,поствакцинальногокоревогоэнцефалита,серозногоменингита,вызванных вакцинным вирусом, детей госпитализируют и проводят посиндромную терапию, включающую:

• 
  при вакциноассоциированном полиомиелите - дегидратационные средства, вазоактивные нейрометаболиты, нейроактивные витамины, препараты ноотропного действия, антихолинэстеразные препараты
  
• 
  при энцефалитах – дегидратация, гормонотерапия, ноотропы, вазоактивные препараты, нейровитамины.
  
• 
  применингитах- дегидратация, ноотропы, вазоактивные препараты, нейровитамины.
  

Лечение редких осложнений

Лечениеколлапса:больного уложить, приподняв нижнюю половину туловища; согреть, можно применить массаж живота, растирание конечностей, обеспечить доступ свежего воздуха; применить вдыхание паров нашатырного спирта; прием седативных препаратов, а также препаратов, нормализующих тонус сосудов.

Лечениеострыхтромбоцитопенийпроводят в условиях гематологического отделения; применят гемостатики, в тяжелых случаях - кортикостероиды.

Лечениеартритов- назначают нестероидные противовоспалительные средства

ЛечениеосложненийпослевакцинацииБЦЖ.

Специфическая местная терапия допустима лишь при поверхностных язвах менее 100 мм в диаметре. Во всех остальных случаях поствакцинальных осложнений фтизиатры проводят общую противотуберкулезную терапию.

Хирургическое лечение применяют в случаях отсутствия эффекта при консервативном лечении казеозных лимфоузлов, а также при кальцинатах в лимфоузлах с сопутствующей интоксикацией

Также применяется антибактериальная терапия

4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ.

Одним из важных элементов эпидемиологического надзора является оценка эффективности применения различного рода вакцин в практике здравоохранения, т.е. влияния вакцинации на заболеваемость. Эффективность вакцин при массовом применении зависит от целого ряда причин, одной из которых, является показатель профилактической эффективности препарата.

В случае заболевания привитого необходимо провести сбор следующих данных:

• 
  сроки проведения вакцинации;
  
• 
  схема вакцинации (полная или частичная);
  
• 
  серия вакцины, которая была использована при иммунизации, и срок ее годности;
  
• 
  где проводилась иммунизация;
  
• 
  данные эпидобследования очага заболевания
  

Оценка эффективности массовой иммунизации может проводиться с использованием следующих методов:

• 
  сопоставление заболеваемости среди привитых и непривитых,
  
• 
  использование данных ретроспективного анализа, сопоставляя заболеваемость до и после введения иммунизации;
  
• 
  сопоставление заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили.
  

При анализе этих данных следует учитывать, что по влиянию массовых прививок на эпидемический процесс, все инфекционные заболевания можно разбить на две группы:

1. 
   Заболевания, при которых эффективность связана с непосредственной защитой от заболевания лишь тех, кто был иммунизирован.
   
2. 
   Заболевания, при которых вакцинация приводит к снижению заболеваемости вследствие как непосредственной защиты от заболевания привитых, так и в результате уменьшения вероятности заболевания неиммунных лиц,
   

Вакцинопрофилактика как мероприятие оценивается по 3 группам критериев:

1. 
   Показатели документированной привитости (охват прививками).
   
2. 
   Иммунологическая или клинической эффективность.
   
3. 
   Эпидемиологическая или полевая эффективность.
   

Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета.

Иммунологическая эффективность вакцины - способность препарата вызывать иммунный ответ у привитого.

Эпидемиологическая эффективность иммунизации – различия в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц.

1. 
   Сборсведенийопривитости Оценка привитости проводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим календарем профилактических прививок.
   

2. 
   Оценка иммунологической эффективности
   

Основные требования к иммунологическим исследованиям сводятся к следующему:

• 
  короткий промежуток времени, в течение которого исследуются все испытуемые сыворотки;
  
• 
  стандартность используемых диагностических препаратов;
  
• 
  высокая чувствительность иммунологического теста.
  

Иммунологическая эффективность вакцин определяется:

1. С помощьюсопоставления титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации. Плацебо помещают в точно такие же ампулы или флаконы, в которых содержится изучаемая вакцина. Первые сыворотки собираются непосредственно перед вакцинацией, последующие – обычно через месяц после введения препарата.

2. Путем сравнения этих результатов с определяемыми уровнями антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо илипрепарат сравнения.

Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц имеющих антитела в этих двух группах.

Коэффициентиммунологическойэффективностиопределяют по следующей формуле:

КЭ = а×100 - б×100

А Б

КЭ (%)- коэффициент иммунологической эффективности;

А – число привитых испытуемым препаратом, у которых исследовали парные сыворотки крови;

Б – то же в контрольной группе лиц;

а – число привитых с возникшим иммунологическим сдвигом;

б – то же в контрольной группе.

1. Оценка эпидемиологической эффективности

Предусматривает:сбор информации об уровне заболеваемости, о проявлениях эпидемического процесса в пространстве и среди различных групп населения.

Основнымикритериямиоценкиэффектамассовойиммунизации служат:

• 
  показатели заболеваемости, смертности;
  
• 
  изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуре болеющих,
  
• 
  изменения клинического течение соответствующего заболевания.
  

Профилактическая эффективность вакцин оценивается по двум основным показателям: коэффициенту эффективности и (или) индексу эффективности. Коэффициент эффективности - характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых обеспечивает вакцинация;

Индекс эффективности - отражает соотношение заболеваемости в группе привитых и непривитых, т.е. во сколько раз заболеваемость среди привитых окажется ниже таковой среди лиц не получавших вакцину.

Индекс эффективности (ИЭ) равен:

Показатель заболеваемости непривитых

ИЭ = -------------------------------------------------------------------------------

Показатель заболеваемости, привитых препаратом

Коэффициент эффективности (КЭ) определяется по формуле

KЭ = 100*(b-a)

b

a – заболеваемость среди лиц, получивших препарат;

б – заболеваемость среди лиц, не получивших препарат.

После вычисления коэффициентов эпидемиологической эффективности того или иного вакцинного препарата следует убедиться, что разница в заболеваемости является закономерной.

1. Самочувствие:

• 
  отличное /5 баллов/ - ощущение физического и духовного подъема, радости, бодрости, желания трудиться;
  
• 
  хорошее /4 балла/ - чувствуешь себя бодрым, уверенным, хорошо работается, жизнь воспринимается оптимистично;
  
• 
  удовлетворительное /3 балла/ - работа воспринимается нормально, но день ощущается как обычный, будничный;
  
• 
  неудовлетворительное /2 балла/ - состояние неудовлетворительное, вялость, слабость, уныние, нежелание выполнять любую работу;
  
• 
  плохое /I балл/ - состояние плохое, практически болезненное.
  

2) Сон:

• 
  отличное /5 баллов/ - глубокий сон, достаточный /6-8 часов/, легкое засыпание, ощущение бодрости и свежести после пробуждения;
  
• 
  хорошее /4 балла/ - продолжительность сна обычная, возможны ко- роткие сновидения, самочувствие после пробуждения хорошее;
  
• 
  удовлетворительное /3 балла/ - неглубокий прерывистый сон, дли- тельность его меньше нормы, при пробуждении - ощущение недосыпа- ния;
  
• 
  неудовлетворительное /2 балла/ - слишком короткий либо беспокой- ный сон, со сновидениями, вызывающими отрицательные эмоции, труд- ное засыпание из-за навязчивых мыслей, состояние апатии, разбитости утром;
  
• 
  плохое /I балл/ - крайне трудное засыпание, поверхностный сон, ут- ром ощущение тяжести в голове, возможна головная боль, подавлен- ность.
  

2. Аппетит:

• 
  отличное /5 баллов/ - отличный аппетит, ощущается острая потреб- ность в пище, прием пищи вызывает удовлетворение;
  
• 
  хорошее /4 балла/ - аппетит хороший, но острого ощущения потреб- ности в пище нет;
  
• 
  удовлетворительное /3 балла/ - желание поесть появляется в опреде- ленные для приема пищи часы;
  
• 
  неудовлетворительное /2 балла/ - аппетита нет, от приема пищи не ощущается удовлетворения;
  
• 
  плохое /I балл/ - аппетит полностью отсутствует, отказ от пищи
  

/обычно наблюдается при заболеваниях/. Отметку в дневнике следует выставлять вечером.

• Работоспособность:

• 
  отличное /5 баллов/ - очень хорошая в любом виде деятельности, высокая продуктивность, отсутствует чувство усталости;
  
• 
  хорошее /4 балла/ - задание выполняется, но без эмоционального подъема;
  
• 
  удовлетворительное /3 балла/ - выполнение задания с нежеланием;
  
• 
  неудовлетворительное /2 балла/ - хаотичная, неупорядоченная дея- тельность, намеченное дело выполняется, но характерна неудовлетво- ренность собой и сделанным, наличие чувства усталости;
  

плохое /I балл/ - ничем не хочется заниматься