реабилитация. Пояснительная записка практическая значимость принципы восстановительного обучения

• Название: Пояснительная записка практическая значимость принципы восстановительного обучения
• Дата: 11.11.2021
• Размер: 95.98 Kb.
• Имя файла: реабилитация.docx
• Тип: Пояснительная записка; #269405
• страница: 3 из 4

2. Задачи восстановительного обучения пациентов с акустико-гностической (сенсорной) афазией.

Специфическая задача - восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма.

3. Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель).

1. Стадия грубых расстройств.

Накопление обиходного пассивного словаря:

показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам;

показ картинок с изображением предметов, относящихся к определённым категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);

показ частей тела на картинке и у себя;

выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;

выполнение простых устных инструкций;

улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи:

раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

письмо слов, слогов и букв по памяти;

«озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (больной читает «про себя», а педагог вслух);

выработка связи «фонема–графема» путём выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

2.Стадия расстройств средней степени.

Восстановление фонематического слуха:

дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

выделение одинакового 1-го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;

выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;

дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путём выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

Восстановление понимания значения слова:

выработка обобщённых понятий путём классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;

заполнение пропусков во фразах;

подбор определений к словам.

Преодоление расстройств устной речи:

«наложение рамок» на высказывание путём составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);

уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;

устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.

Восстановление письменной речи:

закрепление связи «фонема–графема» путём чтения и письма букв под диктовку;

различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свёртыванием» внешних опор;

письмо под диктовку слов и простых фраз;

чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;

самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

Стадия лёгких расстройств.

Восстановление понимания развёрнутой речи:

ответы на вопросы в развёрнутом неситуативном диалоге;

прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

улавливание искажений в деформированных сложносочинённых и сложноподчинённыых предложениях;

осмысление логико-грамматических оборотов речи;

выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

2.Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;

работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3.Коррекция устной речи:

восстановление функции самоконтроля путём фиксации внимания больного на своих ошибках;

составление рассказов по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов по плану и без плана;

составление планов к текстам;

составление речевых импровизаций на заданную тему;

речевые этюды с элементами «ролевых игр».

4.Дальнейшее восстановление чтения и письма:

чтение развёрнутых текстов, различных шрифтов;

диктанты;

письменные изложения;

письменные сочинения;

усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

4. Методы восстановительного обучения пациентов с акустико-гностической (сенсорной) афазией.

Собственно речевая восстановительная работа с пациентами с акустико-гностической афазией на первых этапах (особенно в тяжелых случаях) начинается с привлечения и концентрации внимания больного на конкретном содержании слова и короткой инструкции. для этого вводятся несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные короткие фразы с подписями к ним. Пациенты учатся дифференцировать слова и фразы вначале по их различному звуковому и ритмическому рисунку, разной слоговой структуре (например: кот—велосипед, шкаф—виноград и т. д. или «дайте ручку», «дайте мяча», «откройте книгу», «откройте окно», «встаньте» и т.д. Затем от дифференциации слов, далеких по слоговой и мелодической структуре, можно перейти к дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими фонематическими отличиями начального звука речи (кот—рот, рак—мак и т. д.) и слов с общим первым звуком, но разных по своему слоговому и мелодическому рисунку (дерево—дом, стол—собака и т. д.). Эти слова не только воспринимаются на слух и соотносятся с подписями к картинкам, но и составляются из букв разрезной азбуки, записываются по памяти и под диктовку и прочитываются вслух. В дальнейшем возможен переход к более тонкой слуховой дифференцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию первыми звуками (балка — палка, дом — том и т. д.), постепенно больной начинает улавливать, вычленять ранее недоступные для него признаки звуков (фонем) — твердость и мягкость, звонкость и глухость и т. д., и наконец, больной сам научается подбирать слова на близкие по звучанию звуки.
Параллельно с этими видами работы логопед организует закрепление восприятия устойчивого смысла слова при его изменяющейся грамматической форме, занимается восстановлением смысловой структуры слов, стимулирует самоконтроль больного за собственной речью.
Используются смысловые комплексы слов с одинаковыми корнями, вычленяются суффиксы и флексии. Так преодолевают глобальность и непостоянство слухового восприятия и создают опосредствующий предметно-смысловой фундамент различения звуковой стороны речи.
Речевое звучание становится предметом осознания больного; появляется возможность саморегуляции, что крайне важно для нормализации вторично измененных при сенсорной афазии значений слов (чаще в направлении их чрезмерного расширения).

Вместе с показом широты и богатства словесных связей необходимо раскрывать перед больными действительные границы использования слов, приучать их к критическому выбору слов для выражения мысли. Это один из способов борьбы с вербальными парафазиями (заменами слов) — часто встречающихся в речи больных с сенсорной афазией. При описании больными картинок рекомендуется использовать схему предложения в целях ограничения высказываний больного сенсорной афазией и уточнения его общей структуры. При коррекции экспрессивной речи с самого начала, таким образом, следует помнить о необходимости «наложения рамок», ограничивающих высказывание больных с сенсорной афазией и, следовательно, делающих его более лаконичным и упорядоченным. Например, больному предъявляется простая сюжетная картинка и дается задание сказать, что на ней нарисовано, используя не более 3 – 4 слов. Помимо этого постоянно уточняется смысл слов, необходимых для построения высказывания. Это уточнение достигается путем их «смыслового обыгрывания», т.е. введение во фразы с самым различным контекстом. Наиболее распространен здесь прием заполнения слов, пропущенных в фразах.

При менее грубой выраженности нарушения понимания и на средних этапах динамики восстановления логопедическая работа ведется в виде бесед на близкие больному темы, а также с использованием устных инструкций, предъявляемых в порядке их усложнения. Чрезвычайно полезно прослушивание больным интересных по содержанию текстов, читаемых логопедом вслух, и ответы на вопросы по тексту. Необходима также специальная работа по выработке контроля за правильностью чужой и собственной речи. Пациенту предъявляются устно и письменно различные речевые конструкции — правильные и специально искаженные, как по смыслу (парадоксальные фразы, например, «Вы живете на Северном полюсе?»), так и по форме (например, больного спрашивают, правильно ли звучит «кошка сидит на стула»; или правильно звучит, например, «ташка» вместо «чашка» и т.д.). При воспитании самоконтроля за правильностью своей речи на средних и поздних этапах динамики восстановления полезно фиксировать внимание больного на ошибках с использованием записей его речи на магнитофонной пленке.

По мере восстановления у больного с сенсорной афазией фонематического слуха уменьшаются и дисграфические расстройства. Вместе с тем для преодоления дисграфии кроме вышеперечисленных приемов восстановления смыслоразличительной стороны речи рекомендуется также проводить зрительные и слуховые диктанты отдельных слов и фраз с опорой на картинки.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на начальных этапах восстановительного обучения применяются неречевые формы работы с целью установления контакта, организации деятельности больного, концентрации процесса внимания.

Программа восстановительного обучения пациентов с акустико-мнестической афазией.

Содержание:

1. 
   Характеристика нарушений.……………………….…………...1
   
2. 
   Задачи восстановительного обучения пациентов с акустико-мнестической афазией……………..………………………………….………….2
   
3. 
   Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)……………………………………………………….2
   
4. 
   Методы восстановительного обучения пациентов с акустико-мнестической афазией……………..………………………………….…….…….3
   

1. Характеристика нарушений.

Акустико - мнестическая афазия возникает при  поражении средних и задних отделов  височной области. А.Р. Лурия считал, что в  ее основе  лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов.    Для акустико - мнестической афазии характерна диссоциация между относительно  сохранной способностью повторить отдельные слова и  нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука-дом-небо и т.д.) При акустико - мнестической афазии нарушение речевой памяти является основным дефектом, т.к. оказываются сохраненными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. Повышенная речевая активность компенсирует трудности коммуникации.

Слухоречевую память этих больных  отличает большая инертность. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводит к трудностям понимания при этой  форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти-семи слов. Пациента с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. При оптической афазии вторым вариантом акустико - мнестической афазии- возникают трудности удержания на слух смысловой стороны речи  заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Зрительное представление о предмете становится неполным, не дорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой – связаны с многозначностью слова (например, слова носик, гребешок, ручка).

  Больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только  многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем этом они лишь  фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-2 из 3 слов, воспринятых на слух. Речь обильна, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена.  В письменной речи при акустико - мнестической афазии больше выступают явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смещение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности удержания в слухоречевой памяти даже фразы. Состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент  фразы.

2. Задачи восстановительного обучения пациентов с акустико-мнестической афазией.

Специфическая задача - расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма.

3.Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)

Стадия расстройств средней и лёгкой степени выраженности

Расширение рамок слухового восприятия:

показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемых парами, тройками и т.д.;

показ частей тела по тому же принципу;

выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

ответы на развёрнутые вопросы, усложнённые по синтаксической структуре;

прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

Преодоление слабости слухо-речевых следов:

повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;

чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин.,30 мин., на следующий день и т.д.);

составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.

Преодоление трудностей называния:

анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и признаки предметов;

классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

Организация развернутого высказывания:

составление рассказа по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем–по свёрнутому, затем–без плана;

развёрнутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

4. Методы восстановительного обучения пациентов с акустико-мнестической афазией.

Основным дефектом при акустико-мнестической афазии является нарушение речевой памяти и в связи со сложностью афазического синдрома восстановительное обучение этих больных ведется в трех направлениях:

1. Восстановление слухоречевой памяти, с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладываются серию предметных картинок и дают задание показать 2—3—4 предмета. Постепенно внешняя опора в виде картинок устраняется, и больному дают прослушать серию слов — названий картинок, а затем предлагают их найти в стопке картинок, т. е. уже несколько отставлено во времени. И, наконец, больной пытается повторить эти слова по памяти без опоры на картинку или зарисовать услышанные названия картинок.

2. Преодолению трудностей нахождения нужного слова помогает также восстановление структуры словесных обобщений. Необходимо работать над расширением, а иногда сужением границ значений слов, над их систематизацией. Для этого конкретное понятие прорабатывается, «обыгрывается» в разнообразных фразеологических контекстах. Оно насыщается различного рода связями, разнообразным содержанием, выводящим слово за пределы ограниченных конкретных ситуаций. Так восстанавливаются обобщения, скрытые за словом, как основа развития обозначающей функции речи, лексической ее стороны.

3. И, наконец, необходимо восстанавливать у больных зрительные предметные представления. Нередко с этого следует начинать работу с больными данной формы афазии. В этих целях рекомендуется проводить ряд упражнений на анализ близких по изображению рисунков, например чайника, чашки, сахарницы, в которых изменение или отсутствие той или иной существенной детали (носика, ручки) меняет функцию предмета и его обозначение. Полезно конструирование предметов из элементов, нахождение ошибок в изображениях предметов, дорисовывание предмета до целого и, наконец, подробное словесное определение всех функций предмета. Так уточняется в процессе занятия значение многих слов в связи с их предметной отнесенностью.

Для коррекции зрительных представлений и вместе с тем нормализации функции называния предметов полезно срисовывание больным с образца и по памяти тех или других объектов со всеми их существенными отличительными признаками. Для контроля за результатами выполнения задания больному предъявляют картинку, и его внимание фиксируют на допущенных ошибках. В работе над звуковой структурой слова используют приемы, аналогичные тем, которые излагались при описании методики восстановления у больных с эфферентной моторной афазией.

Программа восстановительного обучения пациентов с афферентной моторной афазией.

Содержание:

15. 
    Характеристика нарушений.……………………..….…………..1
    
16. 
    Задачи восстановительного обучения пациентов с афферентной моторной афазией………………………………….………….1
    
17. 
    Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)…..……………………………………………….1
    
18. 
    Методы восстановительного обучения пациентов с афферентной моторной афазией………………………………….…….……5
    

1. Характеристика нарушений.

Поражение задних отделов моторно-речевой зоны (нижних отделов постцентральной извилины и прилегающих к ней обла­стей) нарушает кинестетические основы речевых артикуляций и ведет к афферентной (или кинестетической) моторной афазии. Сущность этой афазии заключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная зада­ча логопеда, работающего с такими больными, заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность, используя ее как опору (сохранные звенья в структуре речи), с целью восстановления устной разговорной речи.

2. Задачи восстановительного обучения пациентов с афферентной моторной афазией.

Восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма.
3. Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)

1. Стадия грубых расстройств

Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п.»;

классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живёте в Москве?» и др.

Растормаживание произносительной стороны речи:

сопряжённое, отражённое и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жёстким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);

сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз;

затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама).

Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;

моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз.

Стимулирование глобального чтения и письма:

раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);

письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов;

сопряжённое чтение простых диалогов.

2. Стадия расстройств средней степени выраженности

Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

выделение звука из слова;

автоматизация отдельных артикулем в словах с различной слогоритмической структурой;

преодоление литеральных парафазий путём подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков.

Восстановление и коррекция фразовой речи:

составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект)–к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

составление фраз по вопросам, по опорным словам;

экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» и т.д.;

заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

развёрнутые ответы на вопросы;

составление рассказов по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов с опорой на вопросы.

Работа над семантикой слова:

выработка обобщённых понятий;

смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путём включения их в различные смысловые контексты;

заполнение пропусков во фразе;

завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;

подбор антонимов, синонимов.

Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трёхсложные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквенную структуру слова, постепенное свёртывание числа внешних опор;

заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

3. Стадия лёгких расстройств.

Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;

дифференциация акустических и кинестетических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазий;

отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

Формирование развёрнутой речи, усложнённой по смысловой и синтаксической структуре:

восполнение пропущенного главного, а также подчинённого предложения или подчинительного союза в сложноподчинённом предложении;

ответы на вопросы сложноподчинённым предложением;

пересказы текстов без опоры на вопросы;

составление развёрнутых планов к текстам;

подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

речевые импровизации на заданную тему.

Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:

выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

чтение и пересказ развёрнутых текстов;

диктанты;

письменное изложение текстов;

составление писем, поздравительных открыток и т.д.;

сочинения на заданную тему.

Восстановление связи «артикулема–фонема»:

письмо букв, соответствующих названиям в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;

выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

идентификация букв в разных шрифтах;

нахождение заданных букв в различных текстах (подчёркивание, выписывание).

Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;

выделение любого по счёту звука в слове;

пересчёт и перечисление слов по буквам (устно);

заполнение пропусков в словах;

письмо слов из букв, данных вразбивку.

Восстановление навыка развёрнутой письменной речи:

письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без неё: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия;

письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

письменные изложения и сочинения.

4. Методы восстановительного обучения пациентов с афферентной моторной афазией.

Для правильной организации восстановительного обучения необходимо учитывать тот факт, что при каждом органическом поражении мозга прежде всего страдают наиболее высокоорга­низованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элемен­тарно организованные формы тех же процессов могут оставать­ся относительно сохранными. Поэтому наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует от логопеда начинать свою работу с растормаживания у больного непроизвольно про­текающих речевых процессов (привычные речевые стереотипы, привычные ответы на вопросы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке и др.). Это и является задачей пер­вой стадии обучения.

Существенное значение имеет и включение остатка эмоциональной речи, воспроизведение имен близких больному людей, обозначений, связанных с профессией или лю­бимым делом, и т.д. Очень полезным является прием выделе­ния ритмико-мелодической структуры фразы, остающейся наи­более сохранной у больных с афферентной моторной афазией, а также чтение стихов под аккомпанемент их ритмической структуры, воссоздаваемой голосом с одновременным отстуки­ванием рукой, пение и т. д.

Эффективным приемом является включение больного в по­рядковый пересчет предметов с опорой на пальцы, а позже – на написанные цифры; такую же роль может сыграть беседа о доме, о семье, о событиях, близких больному, проводящаяся с опорой на соответствующие теме картинки и отдельные напи­санные слова. Все это способствует оживлению прежних рече­вых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Все эти методы и приемы, включенные в различные формы невербальной деятельности (рисование, игры, бытовые операции), создают условия для того, чтобы у больно­го начали всплывать целые изречения, связанные и его прошлом опыте с определенным видом деятельности («ох, ну что же это такое», «подай скорее», «тихо-тихо» и др.).

После этой предварительной (или первой) стадии обучения, опирающейся на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности и эмоциональную сферу, одинаково необходимой при работе с любой формой моторной афазии, переходят к ре­шению основной задачи обучения больного с афферентной мо­торной афазией – к восстановлению произнесения слова путем перестройки нарушенной речевой функции.

Эта вторая стадия работы начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуки. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуков структуру слова. Как отмечает ряд авторов (В.М. Коган, 1957, 1962; Л.С. Цветкова, 1962, 1972, и др.). Работа над смысловой структурой слова имеет особенно большое значение. Как правило, лишь то слово, которое включено в целую сеть смысловых связей, оказывается готовым для произнесения; однако, именно эта система смысловых связей слова оказывает особенно нарушенной при афазии. Поэтому основной задачей этой стадии обучения является оживление и обогащение смысловых связей.

Известно, что существует традиционный оптико – тактильный логопедический метод работы, основанный на сознательном выполнении пациентом речевых движений. Этот метод, рассчитанный на постановку звуков в случаях периферического косноязычия, в свое время был перенесен в область восстановительного обучения при афазии. Ведущим звеном в этой метод является организация осознанной артикуляторной деятельности больного: все внимание его направлено на освоение и применение движений губ и языка и процессе речевого общения. Если исходить из положения, выдвинутого еще X. Джексон (1932), о наибольшей сохранности непроизвольных видов речевой деятельности и о распаде в первую очередь наиболее сложно построенных и менее автоматизированных форм речи, то было бы неправильным, отвлекаясь от этого положения, опираться в восстановительной работе на наиболее произвольные, а, следовательно, и на менее упроченные речевые формации. Поэтому работа с афферентными моторными афазиками и начинается (после предварительной стадии) с восстановления произнесения целого слова без специальной работы над четкой артикуляцией. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова.

Этот подход к восстановлению устной речи становится тем более понятным, если вспомнить взаимодействие различных звеньев в сложной структуре речи. Еще И.М. Сеченов, а затем и современные исследователи указывали на тесную взаимосвязь речеслухового и речедвигательного компонентов, кроме того, как уже говорилось, в ранний период формирования речи у детей она проходит ту стадию, когда дети могут назвать лишь тот предмет, который они видят, и не могут назвать предметы и явления, находящиеся вне поля зрения. В случаях нарушения речедвигательного компонента слова восстановление произношения будет возможным при опоре на сохранные речеслуховой и зрительный компоненты путем оживления смысловой стороны речи. Как отмечает ряд авторов, подгото­вить для произнесения слово – значит включить его в целую систему всевозможных связей.

Зная всю сложность строения речи и речепроизводства, трудно представить себе, что можно восстановить процесс устной речи без учета всех сторон структуры слова, и, прежде все­го смысловой стороны речи в процессе коммуникации. Отсюда становится понятным и тот факт, что часто больному с аффе­рентной моторной афазией в процессе обучения оказывается труднее произнести ничего не значащий для чего отдельный звук, чем знакомое из прошлого опыта целое слово. Поэтому работа на второй стадии начинается с восстановления произне­сения целого слова на основе отработки системы его смысло­вых связей, при опоре на речеслуховые образы соответствую­щих слов и их предметные изображения.

Для этой цели перед больным выкладывается небольшая группа картинок, на которых изображены определенные предметы или определенные действия, входящие в различные частотные и известные больному ситуации. Каждый предмет или действие последова­тельно вводятся логопедом во всевозможные смысловые связи или контексты, в которых может выступать данное слово. При этом логопед все время сохраняет общую ритмико-мелодическую структуру данного слова.

Подобная работа над словом в различных его опосредствованиях с опорой на его зрительный, кинестетический и слуховое образы, на этой фазе протекающая еще в условиях отвлечения внимания больного от самого процесса артикуляции, создает благоприятные условия для оживления интонационно-ритмиче­ской и двигательной сторон слова и побуждает больного к речевому высказыванию.

После описанной стадии работы, направленной на восстановление общей смысловой и ритмико – мелодической структуры слова, переходят к следующей, третьей стадии восстановительного обучения, задачей которой является звуко – артикуляторный анализ составных элементов слова. Основным методом работы на этом этапе является ритмическое выделение элемен­тов слова путем отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании.

Одним из ши­роко применяемых методов является метод имитации поз артикуляторного аппарата педагога с контролем собственных дви­жений губ и языка через зеркало, а также активная работа по нахождению нужных поз губ и языка с опорой на оральный об­раз и специальные логопедические схемы, на которых изобра­жены положения губ и языка, необходимые для произнесения того или иного звука. Эта активная отработка артикулем про­исходит также с помощью зеркала, обеспечивающего включе­ние зрительного анализатора в речедвигательный процесс.

Не менее эффективными средствами отработки четкости произне­сения отдельных звуков является метод выделения звука из слова, уже имеющегося в активном словаре больного. Очень полезна при этом опора на соответствующие таблицы, на ко­торых изображены привычные, упроченные в опыте ситуации, смысл которых обычно выражается одним – двумя звуками.

Важное значение приобретает отработка артикуляции одних и тех же звуков при их различной позиции в слове, иначе гово­ря, отработка позиционных вариантов артикулем. Механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова. По­этому отработка позиционных вариантов артикуляции одного звука в разных слогах имеет большое значение.

Важным моментом в восстановлении экспрессивной речи является и сличение собственного произнесения звуков или слов с их нормальным произношением. Это возможно с по­мощью записи звуков, слов, а позже и фраз, произносимых больным и здоровым человеком, на магнитофонную ленту; эта запись в данном случае выступает в роли обратной афферен­таций и создает тем самым благоприятные условия для восста­новления четкости произносительной стороны речи.

Работа над восстановлением артикулем занимает центральное место при обучении больных с афферентной (кинестетической) моторной афазией, и переход к восстановлению структуры фразы или це­лого высказывания не представляет здесь существенной труд­ности. Поэтому и при работе над восстановлением фразы у больных этой группы основной задачей остается преодоление кине­стетических речедвигательных дефектов. В связи с этим приме­нение методов, облегчающих создание и удержание фразы, с одной стороны, и способствующих восстановлению интонационно – мелодической компоненты высказывания – с другой, служат лишь дополнительными и играют вспомогательную роль.

Вызов звуков при афферентной моторной афазии не требует работы перед зеркалом, использования зон­дов и шпателей, а также закрепления звуков в сериях слоговых упражнений, а осуществляется при помощи слуховой и зрительной имитации артикуляторных ук­ладов. Логопед предлагает больному прислушиваться к звучанию, подражать его артикуляции и сопряже­нию, а затем отраженно повторять звуковой и лекси­ческий материал. Для более успешного закрепления артикуляционного уклада первых восстанавливаемых звуков в тетради больного рисуются упрощенные схе­мы позиции губ, языка, щек, что позволяет ему при выполнении «домашнего задания» воспроизводить нужную артикуляционную позицию.

В начале восстановления произносительной сторо­ны речи необходима опора на восприятие предметных и сюжетных рисунков, передающих пространственные отношения предметов. Слова «тут», «там», «вот» ло­гопед сопровождает указательным жестом.

Параллельно с задачами преодоления апраксии ар­тикуляционного аппарата и предупреждения литераль­ных парафазий ставится задача быстрейшего овладе­ния больным необходимым для общения словарным запасом. Сразу же вводятся слова для вопросно-ответной системы заня­тий, т.е. для восстановления элементарной диалоги­ческой речи. Лексика раздела состоит из высокоча­стотных слов, включенных в простейшие фразы и не­большие тексты.

В процессе занятий у логопеда может возникать необходимость расширения этого дидактического ма­териала за счет лексики, связанной с профессией боль­ного или с ситуацией, которую больной пытается пере­дать с помощью слов.

Программа восстановительного обучения пациентов с семантической афазией.

Содержание:

1. 
   Характеристика нарушений.……………………….……….…..1
   
2. 
   Задачи восстановительного обучения пациентов с семантической афазией…………….…………………………………….…………..2
   
3. 
   Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)……………………………………………………….….2
   
4. 
   Методы восстановительного обучения пациентов с семантической афазией...…………..……………………………….…….…………..3
   

1.Характеристика нарушений.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга - теменной, затылочной и височной. А.Р.Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких связей слова. Семантическая афазия сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией позы пальцев. У больных с семантической афазией сохраняется понимание элементарных фраз, передающих «коммуникацию событий», например : «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру они  должны вернутся домой».

Такие фразы могут состоять из 7-11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии. Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа вилки, но не могут расположить три предмета. Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа «Коля выше Миши и ниже Васи».  Трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих коммуникацию отношений типа “брат отца”-“отец брата” и т.д.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Не понимают метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова, не обнаруживается в них переносный смысл. Экспрессивная речь  артикуляторно сохранна, не отмечается литературных парафазий, отсутствует выраженный агграматизм, но в письменной и устной речи  больные не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексика становится семантически бедной. Бедность лексики выражается в редком  употреблении  прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок  Смысловая интонация в речи отсутствует. Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных сложноподчиненных предложений.

  Сокращается употребление прилагательных. [43] Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров,  они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.