реабилитация. Пояснительная записка практическая значимость принципы восстановительного обучения
 Скачать 95.98 Kb.
|
|
Характеристика нарушений. Эфферентная моторная афазия возникает при поражении премоторной зоны. Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. В случае поражения вторичных полей ядерной зоны двигательные навыки нарушаются, при сохранности отдельных движений возникают двигательные персервации. При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персервации, длительность паузы в деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают плавность, “динамическую” или “кинестатическую” сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Наблюдаем патологическую инертность речевых стериотипов, приводящих к звуковым, слоговым, лексическим перестановкам и повторам. Это объясняется невозможностью своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение. Звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи. Нарушение чтения и письма для эфферентной моторной афазии выражена аграфия. Запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. Часты персервации букв из предыдущих слов, персервации одного и того же слога. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, смешиваются флекции как падежные, так и указывающие род. При грубых случаях, чтение носит угадывающий характер. Логопедическая работа с больными, перенесшими инсульт Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А.Р.Лурия,1975г.), отмечается нарушение понимания многозначности слов - коса, ключ и т.д. 2. Задачи восстановительного обучения пациентов с эфферентной моторной афазией. Специфическая задача - восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы. Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма. 3. Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель. I. Стадия грубых расстройств Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи: показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п.»; классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку; ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живёте в Москве?» и др. Растормаживание произносительной стороны речи: сопряжённое, отражённое и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жёстким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.); сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз; затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама). Стимулирование простых коммуникативных видов речи: ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге; моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.); ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз. Стимулирование глобального чтения и письма: раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными); письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов; сопряжённое чтение простых диалогов. П. Стадия расстройств средней степени выраженности 1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: — выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» — «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,    — выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем — со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.); - экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической струк турой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор— отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов. 2. Восстановление фразовой речи: преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + Р(предикат); S+ Р+ О (объект) с привлечением внешних опор — фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикатив ного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей; преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений— флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифферен циация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических эле ментов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на во просы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ про стого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопро сительных предложений, различных предложных конструкций. III. Стадия легких расстройств Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии. При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема — графема». Акцент делается на: 1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова: дифференциация слов по длине и слоговому составу; выделение ударного слога; подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре; — выделение идентичных элементов в словах — слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выпи сывание и т.д.). Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со става слова. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова. 4. Восстановление навыка развернутой письменной речи (конкретные методики обучения — см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии — пп. 2, 3, 4). 4. Методы восстановительного обучения пациентов с эфферентной моторной афазией. Особенностью работы с пациентами с передними формами афазии является опора на сохранную парадигматическую систему и широкое использование развернутых внешних опор и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. Для этого логопед привносит извне программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста. Центральная задача при осуществлении ранней логопедической помощи пациентам с эфферентной моторной афазией, заключается в преодолении патологической инертности и восстановлении динамической схемы произносимого слова, которая бы позволила плавно переходить от одной артикуляции к другой, восстановление у больного способности активного выделения и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов, снятие грубых персевераций, эхолалий, растормаживания речи. Для этого необходимы такие методы обучения, которые бы способствовали переводу речи больного на произвольный уровень, т. е. к осознанию своей речи и произвольному говорению. Этот произвольный осознанный способ говорения может создать необходимые условия для преодоления персевераций. Этой же задаче служит и. второй способ – переключение сознания больного с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Восстановительное обучение больных с этой формой афазии начинается с методов общего растормаживающего влияния на речевые механизмы. Однако уже на этой первой стадии обучения при эфферентной моторной афазии центральной задачей является активное выделение отдельных слов из привычных, упроченных в прошлом опыте речевых рядов. Это умение отрабатывается в процессе постепенного применения определенной системы методов (или системы приемов). Восстановительное обучение начинается с пассивного построения известных речевых рядов сопряженно-отраженным методом. Персеверации преодолеваются здесь приемом напевного и протяжного повторения каждого слова из ряда; тем самым повторение отдельного слова оказывается отставленным во времени. Это вырабатывает у больного плавную, замедленную и протяжную речь. После завершения работы, в процессе которой больной преодолевает персеверации, переходят к восстановлению некоторой активности речи. Для этого применяется метод дополнения фразы до целого, который используется здесь в целях восстановления произнесения отдельного слова из фразы: Жил старик со своею... у самого синего... и т. д. Затем логопед усложняет задание. Больной должен дополнить фразу с пропусками в любом месте, а позже и самостоятельно произносить отдельные слова речевого ряда. Для этого используется прием повторения больным всего речевого ряда про себя или шепотом вслед за логопедом, чтобы в нужный момент перейти на громкую речь. Например, логопед произносит – 1. 2, 3, 4, больной 5, 6, 7, 8 и т. д. Также ведется работа с использованием песен, стихотворений и т. д. Это позволяет перейти к восстановлению самостоятельного произнесения отдельных слов, при котором больной должен включаться в речь, вначале шепотом проговаривая нужные слова. Так, чтобы назвать пятый или третий день недели или какую-либо цифру, больной шепотом должен произнести предшествующую заданному слову часть ряда, а нужное слово произнести громко. Выделенные таким образом слова закрепляются в ряде упражнений, в которых больной находит соответствующую картинку, затем записывает слово, а затем его читает. С целью предотвращения появления «телеграфного» стиля речи в процессе обучения особое внимание обращается па актуализацию глагольных форм речи. Сначала работа опирается на картинки, изображающие действия. Логопед вводит слова, обозначающие действия, и разные смысловые контексты, и больному предлагается подбирать к словам предметы, ситуации (изображенные на картинках), отвечающие данным действиям. Эти же слова – действия вычленяются из стихов, песен. Проводится также и классификация предметных картинок по принципу «что делает?». Все это создает условия для спонтанного появления отдельных слов, прочно связанных с отрабатываемыми ситуациями («дай», «на», «возьми», «хожу», «иду» и т.д.). Отрабатываемые формы слов на второй стадии закрепляются методом сознательного звуко – буквенного анализа их структуры (приемы: складывание слов из букв разрезной азбуки с последующей их записью, чтением, проговариванием). У больных с эфферентной (кинетической) формой моторной афазии возникают аграмматизмы. Поэтому логопеду необходимо вести работу по их предупреждению. Цель работы – восстановить у больного понимание той связи, которая существует между окончаниями слов и определенными ситуациями. Для этого даются упражнения, где необходимо выполнять определенные действия с одним и тем же предметом, включенным в разные смысловые ситуации (метод классификации флексий). Логопед фиксирует внимание больного на разных окончаниях слова. Можно использовать и серии картинок, на которых изображен предмет в разных отношениях к другим предметам. В этом случае больной должен найти картинку, соответствующую произнесенной логопедом фразе, и подложить ее к каждой картинке. Затем логопед предлагает больному самостоятельно разложить картинки по соответствующим окончаниям. Только после такой подготовки импрессивной стороны речи можно переходить к восстановлению активного произнесения слов в нужном падеже. Описанные стадии восстановительного обучения характеризуются тем, что внимание больного отвлекается от его артикуляции и фиксируется на смысловой организации слова, с одной стороны, и на его ритмико-интонационной структуре – с другой. Для снятия инертности речевых процессов, персевераций используется весьма эффективный метод семантических связей слова. Больному предлагаются слова, к которым надо подобрать другие, близкие по заданным признакам (или по семантической общности, или по морфологическому признаку, или по оппозиции и т. д.). Этот метод сужает поле поиска и направляет сам процесс актуализации нужного слова. В целях преодоления произносительных трудностей построения высказывания на раннем этапе после инсульта используется метод заканчивания пословиц и фраз «жестким контекстом». В этих же целях на более поздних этапах рекомендуется прежде всего восстанавливать схему слова или предложения. Так, для того, чтобы восстановить ритмическую структуру слова разной степени сложности, полезно введение наглядного, схематического изображения разных его элементов. Так, черточками разной длины изображают слово слоги, входящие в слово, и буквы, входящие в слоги. Вначале воспроизведение этой схемы осуществляется больными вместе с логопедом, затем — самостоятельно. Целесообразно подбирать слова в порядке усложнения их звуко – ритмической структуры (от двухсложного слова с открытыми слогами переходить к трехсложным с разной структурой слог и с ударением на первом, затем на втором, на третьем слог и т.д.). Полезны упражнения по составлению разных слов из букв одного слова, путем их перестановки. Необходим разбор морфологического состава слов – выделение одинаковых или разных корней, суффиксов, флексий. При этом целесообразна опора на зрительные схемы морфологического состава слов. Упражнения такого рода стимулируют больного к активному анализу звукового состава слова и осознанию последовательности звуков. Постепенно отпадает необходимость внешних опор, и больного можно переводить от оперировании со схемами к анализу внутреннему, к анализу в уме. Так создаются предпосылки и для преодоления дефектов письма при эфферентной моторной афазии, также связанных с распадом последовательности звукового ряда, нарушением внутренне схемы слова, проявляющимся в перестановке букв, их пропусках и т.д. Задача логопедической работы – восстановлении аналитического письма, возможности осознанного анализа состава написанного слова. Программа восстановительного обучения пациентов с динамической афазией. Содержание: Характеристика нарушений.……………………….…………..1 Задачи восстановительного обучения пациентов с динамической афазией…………….………………..………………………………….………….1 Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)……………………………………………………….2 Методы восстановительного обучения пациентов с динамической афазией…………….………………..………………………………….………….4 1. Характеристика нарушений. Данная афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, - блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. И для динамической афазии характерен основной речевой дефект - это трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. Можно сказать, что в основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. В основе при динамической афазии лежит нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья. Например: «Вот у хозяина была курица и золотые яйца.. и он ее убил…вот!» (А.Р.Лурия,1975г.) Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при воспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, и.т. Подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет. Например, от десяти к одному. Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо . Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным, но при данной афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построение плана действий. 2. Задачи восстановительного обучения пациентов с динамической афазией. Специфическая задача - 1-ый вариант — восстановление функции речевого программирования; 2-ой вариант— преодоление расстройств грамматического структурирования. Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма. 3. Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель). Стадия грубых расстройств. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания: выполнение различных видов неречевой деятельности ( рисование, лепка и т.д.); оценка искажённых изображений, слов, фраз и т.д.; ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог; прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет». Стимулирование простых видов коммуникативной речи: автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т.д.; автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д. Преодоление расстройств речевого программирования: стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса; конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку; выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах; раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключённому в них сюжету. Преодоление расстройств грамматического структурирования (см. п. 2 разд. «Расстройства средней степени выраженности при эфферентной моторной афазии»–в программе восстановит.обучения) Стимулирование письменной речи: раскладывание подписей под картинками; чтение идеограммных слов и фраз. Стадия расстройств средней степени выраженности Восстановление коммуникативной фразовой речи: конструирование простой фразы; составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свёртывание» числа внешних опор; составление рассказа по серии последовательных картинок; развёрнутые ответы на вопросы в диалоге; составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «В магазине»–диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании: показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий); оканчивание фраз различными словами; подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.; письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку); письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений; элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки; заполнение пропусков в словах; письмо простых слов по памяти и под диктовку. Стадия расстройств лёгкой степени выраженности. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи: развёрнутый диалог на различные темы; конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор; автоматизация фраз определённых синтаксических моделей в спонтанной речи; накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов); чтение и пересказ текстов; «ролевые беседы», обыгрывающие определённую ситуацию; «речевые импровизации» на заданную тему; развернутые изложения текстов, сочинения; составление поздравительных открыток, писем и т.д. 4. Методы восстановительного обучения пациентов с динамической афазией. Методика логопедической работы при динамической афазии направлена на повышение речевой инициативы. С этой целью на начальных стадиях обучения больному даются задания неречевого характера, но требующие от него проявления известной активности (передать какую-нибудь вещь определенному лицу, найти палату в другом отделении и т. д.). Впоследствии вводятся виды активных действий, связанных с речью (передать что-нибудь очень важное, написать записку и т.д.). Собственно-речевая работа включает: а) составление фраз по заданному слову; б) придумывание подписей к картинкам, заглавий к частям какого-нибудь текста; в) классификация по разным признакам; г) составление плана к прочитанному тексту и пересказ текста; д) составление рассказов – импровизаций на заданную тему; е) следует также предлагать больным строить высказывания с опорой на предложенные вопросительные, побудительные слова и на слова-обращения (сколько..., когда..., пожалуйста..., имя и отчество лица, к которому надо обратиться? и т.д.); ж) моделирование речевых ситуаций, стимулирующих высказывание. Особенно полезно в этом отношении разыгрывание различных речевых этюдов, так называемые речевые игры: в магазине, в школе, в автобусе и т.д. Особым примером в преодолении аспонтанности больного может быть такое построение занятия, на котором ведущим оказывается не логопед, а больной. Такое занятие можно организовать следующим образом. Сначала логопед вместе с больным обсуждает какой-либо рассказ или биографию известного писателя, а затем больной расспрашивает логопеда о содержании рассказа. Ему разрешается при этом пользоваться лежащими перед ним вопросительными словами. Кроме этих упражнений рекомендуется предлагать больному оценивать на слух различные типы интонаций: вопроса, побуждения, приказа, просьбы; улавливать значение переноса логического ударения в фразе и т.д. Параллельно ведется восстановление письменной речи, используются следующие задания: вставить пропущенные предлоги, глаголы, наречия; составить предложение по опорным словам, написать сочинение по картинке и т.д. Программа восстановительного обучения пациентов с акустико-гностической (сенсорной) афазией. Содержание: 1. Характеристика нарушений.……………………….…………………..1 2. Задачи восстановительного обучения пациентов с акустико-гностической (сенсорной) афазией………………………………….…..……….1 3. Типовая программа восстановительного обучения (В.М. Шкловского и Т.Г.Визель)………………………………………………………………..……….1 4. Методы восстановительного обучения пациентов с акустико-гностической (сенсорной) афазией………………………………….…………...4 1. Характеристика нарушений. Для данной формы афазии характерно нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства связанного с инсультом или травмой. При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть “воспринята”. Например, услышав слово колокольчик, больной говорит: “Это что-то маленькое, а что не знаю”. У больных при акустико – гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. Из – за чего возникает множество литературных и вербальных парафазий. |