03_Позвоночник. Позвоночній столб позвоночный столб

• Название: Позвоночній столб позвоночный столб
• Дата: 28.01.2020
• Размер: 378.5 Kb.
• Имя файла: 03_Позвоночник.doc
• Тип: Документы; #106104
• страница: 2 из 3

ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Поясничная (люмбальная) пункция

Поясничная (люмбальная) пункция - манипуляция, направленная на введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункцию можно производить в любом отделе позвоночника, но обычно её осуществляют в поясничном отделе. Поясничную пункцию широко применяют с диагностическими и лечебными целями. Диагностическая значимость поясничной пункции определяется возможностью:

• измерения давления спинномозговой жидкости;

• 
  проверки проходимости подпаутинного пространства;
  
• 
  проведения химического, цитологического и бактериологического исследований состава спинномозговой жидкости.
  

Показания. Исследование спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.); введение в подпаутинное пространство воздуха и рентгеноконтрастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска; при проведении пневмоэнцефалографии; для уменьшения внутричерепного давления при травмах и признаках отёка мозга; для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии и др.

Противопоказание. Локализация патологического процесса в области задней черепной ямки и височной доли (возможность дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии и в щели Бита с последующим летальным исходом).

Техника. Положение больного - лёжа на боку на ровном столе таким образом, чтобы позвоночник располагался по отношению к плоскости стола строго горизонтально. Поясничную пункцию в сидячем положении делают в редких случаях (например, с целью проведения энцефалографии при удовлетворительном состоянии больного).Далее позвоночник сгибают. Ноги при этом должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Голове также придают согнутое положение. Сгибание позвоночника производят для более резкого выступания остистых отростков грудного и поясничного отделов позвоночника и увеличения промежутков между остистыми отростками. После этого наносят ориентировочную линию, соединяющую наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей (lineabiiliaca) и проходящую соответственно остистому отростку IV поясничного позвонка. Выбор уровня поясничной пункции определяется тем, что спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, благодаря чему прокол в промежутках между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков анатомически обоснован и не влечёт за собой опасность повреждения спинного мозга, поскольку спинного мозга здесь уже нет (он заканчивается конусом на уровне L_III-IV), подпаутинное пространство шире, чем в отделах, расположенных выше.

В качестве местноанестезирующего вещества используют 0,5% раствор новокаина, вводимый послойно, постепенно продвигая иглу вглубь до твёрдой мозговой оболочки. Пальцем нащупывают верхний край остистого отростка V поясничного позвонка и непосредственно над ним вкалывают специальную длинную иглу Паше с мандреном.

Иглу вводят в промежуток на середине расстояния между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости и перпендикулярно или несколько косо (снизу вверх) по отношению к позвоночнику через кожу, подкожную клетчатку, связки остистых отростков, жёлтую связку, твёрдую и паутинную оболочки спин­ного мозга на глубину 4-7 см у взрослых и до 3 см у детей.

Прокол жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки сопровождается ощущением сначала преодоления одного, а затем второго препятствия. После преодоления второго препятствия ощущается как бы прокол натянутой парусины. После этого необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь из неё мандрен. Затем иглу продвигают на 1-2 мм, и конец её попадает в подпаутинное пространство. Из иглы начинает каплями или струёй (при повышенном давлении) вытекать спинномозговая жидкость.

Иногда в жидкости отмечают примесь крови, не связанную с основной патологией, а вызванную ранением иглой мелких сосудов оболочки мозга. В случае вытекания вместо жидкости чистой крови иглу извлекают и повторяют пункцию, вводя иглу на один позвонок выше или ниже первоначального места пункции. Если жидкость не вытекает, то в иглу вставляют мандрен и осторожно проводят иглу несколько глубже. Затем мандрен удаляют и поворачивают иглу вокруг оси, а также слегка наклоняют в разные стороны. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в пробирку для исследования. Для измерения её давления к игле присоединяют манометр и через эту же иглу вводят диагностические или лечебные препараты. Следует иметь в виду, что быстрое истечение жидкости опасно в связи с возможными ликвородинамическими нарушениями. После проведённых ма­нипуляций в иглу вставляют мандрен и её извлекают. Место прокола смазывают спиртовым раствором йода и накладывают наклейку.
Оперативное лечение переломов позвоночника

В консервативном лечении переломов позвоночника достигнуты значительные успехи, особенно в связи с применением активной гимнастики по тщательно разработанной системе.

Подавляющее большинство нейрохирургов и невропатологов высказываются в пользу раннего оперативного вмешательства при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Устранение деформаций позвоночника и сдавления спинного мозга способствует улучшению его кровоснабжения, улучшает либо полностью восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет раздражение различных отделов центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации явлений спинального шока, уменьшения и обратного развития отёка-набухания мозга и вос­становления функции на основе сохранившихся участков спинного мозга и включения механизмов компенсации и адаптации.

Главная цель раннего оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу закрытого перелома или переломовывиха позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, - устранение сдавления мозга и тем самым обеспечение благоприятных условий для восстановления его функций.

При выборе плана оперативного вмешательства очень важно учитывать характер повреждения позвоночника и спинного мозга, стабильность или нестабильность травмы позвоночника. Всякое нестабильное повреждение должно предусматривать стабилизацию позвоночника.

Оперативное лечение имеет сравнительно ограниченные показания.

Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и спинного мозга наибольшее распространение получили:

• 
  фиксация (метод скелетного вытяжения);
  
• 
  ламинэктомия;
  
• 
  комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэктомию, открытое вправление и фиксацию (по показаниям).
  

Фиксация.

Показания. Прогрессирующая деформация, обширность разрушения тела позвонка при одновременном переломе дужки.
Цельюоперативной (внутренней) фиксации при переломах позвонков является на­дежная стабилизация позвоночника, сокращение сроков лечения и нетрудоспособ­ности. Это достигается применением различных металлических конструкций, изго­товленных из специальной стали и фиксируемых после реклинации позвоночника (вправления перелома) к остистым отросткам. Наиболее надежными фиксаторами являются металлические пластинки, свинчиваемые болтами (рис. 18.12).

Показания.Переломы и переломо-вывихи в поясничном, грудопоясничном и. реже, грудном отделах позвоночника. В зависимости от степени повреждения по­звоночника фиксируют пораженный позвонок и один или два позвонка выше ли­бо ниже повреждения.

Обезболивание.Наркоз или местная анестезия.

Положение больного:на животе.

Техника операции.Делают линейный разрез вдоль остистых отростков такой длины, чтобы обнажить поврежденный позвонок, а также по два позвонка выше и ниже его. Рассекают мягкие ткани до надостистой связки, в т. ч. поверхностный листок грудопоясничной фасции по обеим сторонам от остистых отростков. Поль-

зуясь распатором и скальпелем или ножницами, отде ляют мышцы от остистых отростков и дужек позвонков

Если до операции вправление сломанного позвонк; не было полностью достигнуто, это делают во врем; операции. Затем металлические пластинки фиксатор; укладывают на боковые поверхности остистых отроет ков по возможности ближе к основанию их. В остисты: отростках поврежденного позвонка и двух выше- и ни жележащих позвонков просверливают отверстия, соот ветствующие отверстиям в пластинках, и все это скреп ляют болтами (см. рис. 18.12).

Накладывают кетгутовые швы на мышцы, связки фасцию, шелковые швы — на кожу. После такой опера ции, как правило, наложения гипсового корсета не тре буется. Больному проводят лечебную гимнастику и мае саж и через 5-6 нед. выписывают домой.

Рис. 18.12.Фиксация по­звоночника при перело­ме металлическими плас­тинками

Помимо пластинок в качестве фиксаторов приме няют также винтовые стяжки, проволоку и лавсановьп шнур или ленту.

В некоторых случаях аллопластическую фиксацик позвоночника при переломе сочетают с костнопласти ческим задним спондилодезом.

18.2.1.4. Задний спондилодез

Сущность операции заключается в создании обширной костной мозоли между ос­тистыми отростками и дужками пораженных и соседних здоровых позвонков. Предложено несколько видов этой операции. Все они могут быть объединены в две группы: группу операций, при которых спаяние остистых отростков и дужек дости­гается вмешательством только на этих образованиях с использованием исключи­тельно местного ^строительного» материала, и группу операций, при которых спондилодез достигается свободной пересадкой (трансплантацией) кости. Костный трансплантат может быть взят у самого больного (из ребер, большеберцо-вой кости или гребня подвздошной кости) — аутопластический метод или используют заранее заготовленные и консервированные трупные кости — го­мопластический метод.

В основе первой группы операций лежит предложение Гиббса (1911), которое сводится к следующему. После рассечения мягких тканей по линии остистых отро­стков последние скелетируют при помощи распатора. Освобождают также от мяг­ких тканей заднюю поверхность дужек позвонков. Производят остеотомию остис­тых отростков и наклоняют их вниз, прижимая к основанию остеотомированного лежащего ниже остистого отростка. С помощью острого долота отбивают на дуж­ках тонкие кортикальные пластинки, которые загибают вверх и вниз к дужкам со­седних позвонков. После гемостаза рану зашивают послойно наглухо.

Отрицательной стороной способа Гиббса и его модификаций, в основе кото­рых лежит пластика местными тканями, является длительное формирование и не­достаточная прочность костной спайки между позвонками. Поэтому способ Гиббса в настоящее время почти не имеет приверженцев.

Ко второй группе операций относятся методы Олби (Albee), P. Р. Вредена, Хо-льстеда (Halstaeadt), П. Г. Корнева, Генле (Henle), В. Д. Чаклина и др. Впервые для заднего спондилодеза свободный аутотрансплантат был применен Олби в 1911 г.

Задний спондилодез

при туберкулезном спондилите

Цельюзаднего спондилодеза при туберкулезном спондилите является создание по­коя пораженному отделу позвоночника, его иммобилизация и разгрузка деструк-тированных позвонков. Хотя разработаны и применяются радикальные операции при туберкулезном спондилите, направленные на ликвидацию патологического очага, тем не менее задний спондилодез до сих пор не потерял своего значения и является довольно распространенной операцией при этом заболевании.

Положение больного:на животе.

Обезболивание.Наиболее рациональным методом является интубационный наркоз с управляемым дыханием, поскольку в положении больного на животе ды­хание затруднено. Эту операцию проводят также под местным обезболиванием 0,25-0,5% раствором новокаина.

Операция Олби.Разрез кожи проводят вдоль остистых отростков, слегка отсту­пя от срединной линии. Обнажают остистые отростки, покрытые надостистой связкой. Острым ножом последнюю продольно рассекают на протяжении позвон­ков, подлежащих фиксации. Обычно фиксируют пораженные туберкулезным про­цессом позвонки и по 2 позвонка выше и ниже их.

С помощью прямого долота (или тонкого остеотома) и молотка продольно расщепляют остистые отростки, а скальпелем рассекают межостистые связки. После этого долотом надламывают одну из половин расщепленных остистых от­ростков (у всех отростков обязательно на одной и той же стороне) и отгибают их. Образованное таким образом ложе для трансплантата временно тампонируют салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и приступают к заготовке аутотрансплантата (см. с. 496). Может быть использован также гомо-трансплантат.

Костный трансплантат полностью освобождают от надкостницы (лучше всего это сделать толстым резекционным ножом) и внедряют в расщеп остистых отрост­ков (рис. 18.13, Л, 1,2). Над трансплантатом сшивают кетгутом надостистую связ­ку и грудопоясничную фасцию. Накладывают шелковые швы на кожу.

Методика Корнева.При наличии кифотического искривления позвоночника уложить в расщеп остистых отростков прямой костный трансплантат не представ­ляется возможным. Поэтому П. Г. Корнев предложил (1927) в таких случаях при­менять аутотрансплантат в виде скобы (по форме кифоза), которая выпиливается из болынеберцовой кости больного и после освобождения от надкостницы внед­рятся в подготовленное ложе (рис. 18.13, А, 3).

Операция Хольстеда—Вреденаотличается от операции Олби тем, что при ней трансплантат укладывают не в расщеп остистых отростков, а на основание их, по­сле того как остистые отростки целиком сбиты и отвернуты вместе с надостистой и межостистыми связками в сторону. После укладки трансплантата остистые отро­стки прижимают к нему и фиксируют кетгутовыми швами, наложенными на связ­ки и фасцию (рис. 18.13, Б).

Операция Генлеобеспечивает более надежное спаяние позвонков. При этом методе долотом сбивают кортикальный слой с остистых отростков и частично ду­жек соответствующих позвонков и на подготовленные таким образом два ложа ук­ладывают два аутотрансплантата (рис. 18.13, В). Фиксация трансплантатов осуще­ствляется наложением на мышцы и фасцию кетгутовых швов в 2—3 этажа.



А Б В

Рис. 18.13. Типы остеопластической фиксации позвоночника при туберкулезном спон­дилите:

А — интерспинальный тип — пересадка трансплантата в продольный расщеп остистых отростков: 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 —- на продольном (сагиттальном) разрезе при отсутствии искривления позвоночника (по Олби); 3 — на продольном разрезе при искривлении позвоночни­ка (скоба по Корневу); Б — субспинальный тип — пересадка трансплантата на основания скушен­ных остистых отростков: 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 — на продольном разрезе при ис­кривлении позвоночника и пересадке прямой костной пластинки (по Хольстеду—Вредену); 3 — на продольном разрезе при искривлении позвоночника с пересадкой изогнутой костной пластинки; В — параспинальный тип — пересадка двух костных пластинок на обнаженные дужки по сторонам остистых отростков (по Генле): 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 — положение костных пла­стинок по сторонам остистых отростков, вид сзади; 3 — то же, вид сбоку

Задний спондилодез при сколиозе

Сколиоз характеризуется боковым искривлением позвоночника, которое обычно комбинируется с кифотическим искривлением в грудном и грудопояснич-ном отделах и с лордозом в поясничном отделе. При истинном сколиозе всегда ти­пично деформированы позвонки и межпозвонковые диски. В связи со слабостью мышечно-связочного аппарата позвоночника при сколиозе в ряде случаев отмеча­ется выраженная мобильность позвоночника, т. е. в положении больного стоя по­звоночник значительно больше искривлен, чем в положении лежа, особенно ког­да осуществляется его пассивное растяжение.

В этих случаях у подростков обычно после прекращения периода интенсивно­го роста скелета ставят показания к заднему спондилодезу. Наиболее биомеханиче­ски обоснованным методом заднего спондилодеза при сколиозе является метод В. Д. Чаклина.