03_Позвоночник. Позвоночній столб позвоночный столб

• Название: Позвоночній столб позвоночный столб
• Дата: 28.01.2020
• Размер: 378.5 Kb.
• Имя файла: 03_Позвоночник.doc
• Тип: Документы; #106104
• страница: 3 из 3

Задний спондилодез по Чаклину.В положении больного на животе делают про­дольный разрез по срединной линии спины длиной в соответствии с протяженно­стью фиксации позвоночника. Одновременно можно фиксировать до 10—12 по­звонков.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают верхушки остистых отростков позвонков, покрытых надостистой связкой. Последнюю продольно рас­секают скальпелем, а затем тонким прямым и желобоватым долотами сбивают кор­тикальный слой с остистых отростков и дужек позвонков на вогнутой стороне ду­ги искривления позвоночника, а отбитые костные пластинки отодвигают в сторо­ну вместе с мышцами (m. erector spinae). При снятии кортикального слоя кости с дужек позвонков на вогнутой стороне нельзя применять молоток, поскольку при сколиозе спинной мозг оказывается смещенным в вогнутую сторону дуги искрив­ления позвоночника и прилежит здесь к дужкам (И. А. Мовшович). Поэтому каж­дый удар молотка по долоту передается на спинной мозг, что может вызвать серь­езные неврологические нарушения.

Если искривление позвоночника имеет S-образную форму, то на протяжении одной дуги искривления ложе для трансплантата будет располагаться слева, а на протяжении другой — справа (рис. 18.14). Для объединения двух отрезков ложа скусывают кусачками Люэра один — два остистых отростка в переходной между кривизнами зоне — ложе становится прямым.

Производят перевязку сосудов в ране, после чего в нее для полного гемостаза туго закладывают салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором, и приступа­ют к заготовке трансплантата. Можно также аутотрансплантат заготовить в начале опе­рации, а затем уже осуществлять подготовку ложа для него на дужках позвонков.

Заготовка аутотрансплантат а. Поскольку больной лежит на животе. конечность максимально сгибают в коленном суставе, подложив предварительно между бедром и голенью плотно сложенную простыню.

Разрезом по переднемедиальной поверхности голени обнажают болыпеберцовую кость и сдвигают с нее распатором надкостницу на протяжении, соответствующем предполагаемой длине трансплантата (иногда до 30 см). С помощью острого прямого долота с наружной поверхности большеберцовой кости вблизи гребня ее сбивают тон­кие кортикальные пластинки. После этого приступают к взятию трансплантата. Для этого узким долотом делают поперечные зарубки в области концов трансплантата, а затем, пользуясь электропилой или долотом, проводят продольные сечения кости и осторожно извлекают трансплантат, который должен быть шириной 1,5-1,7 см.

Рану на голени зашивают послойно наглухо. На сутки в рану вводят резиновые выпускники для профилактики гематомы.


Рис. 18.14. Перекрестная фиксация позвоночника при сколиозе (по В. Д. Чаклину): а — подготовка ложа для транс­плантата; 6 — укладка трансплан­тата и его фиксации


После смены перчаток из раны на спине удаляют заложенные ранее туда сал­фетки и укладывают на освобожденные от кортикального слоя дужки трансплан­тат. Трансплантат плотно прижимают по краям двумя неострыми долотами и над ним сшивают мышцы так, чтобы ранее отбитые с остистых отростков и ду­жек кортикальные пластинки легли бы сверху над трансплантатом. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мышцы, фасцию, клетчатку. Зашивают кожу.

Больного переносят на кровать со щитом и укладывают на спину или на живот. Через 10 дней после снятия швов с кожи накладывают гипсовый корсет, в котором больной лежит 3-4 мес.

Коррекция и стабилизация поясничной кривизны металлическим дистрактором.С помощью заднего спондилодеза не всегда удается удержать искривленный по­звоночник в корригированном положении. С этой целью в последние годы стали

применять различные металлические конст­рукции, которые устанавливают с упором в гребень подвздошной кости и позвоночник. В бывшем Советском Союзе наибольшее рас­пространение получил металлический дис-трактор Казьмина, представляющий собой мо­дификацию дистрактора Аллена.

Рис. 18.15.Коррекция позвоночника металлическим дистрактором в соче­тании с задним спондилодезом

Дистрактор представляет собой одну из разновидностей домкрата с двумя винтами, со­единенными муфтой, и контргайками (рис. 18.15). Винты на концах раздвоены, при этом нижний конец дистрактора снабжен штыкообразной третьей ножкой для более на­дежного удержания дистрактора на гребне под­вздошной кости. При вращении соединительной муфты, для чего в ней имеются 4 отверстия, дис­трактор может удлиняться или укорачиваться.

Техника операции.В положении больного на животе делают разрез кожи вдоль остистых отростков нижнегрудных и поясничных по-

звонков, а затем под углом поворачивают его на гребень подвздошной кости с во­гнутой стороны дуги искривления позвоночника.

Обнажают остистые отростки и дужки позвонков и готовят ложе для транс­плантата, как при заднем спондилодезе. После рассечения ягодичной фасции и ча­стичного отделения большой ягодичной мышцы обнажают задний отдел гребня подвздошной кости.

В косом направлении рассекают m. erector spinae по линии от XII грудного по­звонка к обнаженному участку гребня подвздошной кости. Для этого под мышцу подводят элеватор, приподнимают ее и рассекают острым ножом. Производят ге­мостаз. Скелетируют поперечный отросток XII грудного или I поясничного по­звонка и подводят под него верхнюю ножку дистрактора. Нижнюю ножку дистрак­тора устанавливают на гребень подвздошной кости.

Следующий момент операции — коррекция позвоночника. Для этого враще­нием муфты дистрактора его постепенно удлиняют до получения необходимой коррекции кривизны. Чтобы предупредить обратное раскручивание муфты дис­трактора, ее фиксируют контргайками.

Операцию заканчивают укладкой на подготовленное ложе на дужках позвон­ков ауто- или гомотрансплантата и послойным зашиванием раны. Тут же, на опе­рационном столе, больному накладывают гипсовый корсет.

18.2.2. Операции на переднем отделе позвоночника

Показаниемк оперативным вмешательствам на переднем отделе позвоночника служат туберкулезный спондилит, межпозвонковый остеохондроз (дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска), спондилолистез (соскальзы­вание тела одного позвонка с другого), травмы и деформации позвоночника.

Цель операции — ликвидация патологического очага и стабилизация позво­ночника.

Впервые передний спондилодез поясничных позвонков внебрюшинным до­ступом предложил и применил у больной спондилолистезом В. Д. Чаклин (1931). В дальнейшем появились различные модификации метода, а также стали делать передний спондилодез во всех отделах позвоночного столба.

Вмешательства на переднем отделе позвоночника значительно усложнили опе­ративную ортопедию за счет расширения круга оперативных доступов и приемов, аналогичных тем, которые находят применение в нейрохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии.

Передний спондилодез по Чаплину. Втипичном варианте операция производит­ся на нижних поясничных позвонках.

Положение больного:на спине с валиком под поясничную область.

Обезболивание.Интубационный наркоз с управляемым дыханием.

Техника операции.Производят косой разрез в левой подвздошной области по проекции от X ребра до tuberculum pubicum, не доходя на 4-5 см от этих точек.

Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Перевязывают по­врежденные сосуды. Тупо разъединяют поперечную фасцию и отслаивают брюшину, отодвигая ее кнутри и кверху. При этом мочеточник вместе с ней отходит кпереди. Та­кое положение ассистенты удерживают с помощью широких брюшинных крючков.

Перед обнажением тел IV и V поясничных позвонков левые общие подвздош­ные артерию и вену осторожно смещают вправо и вниз, а аорту вправо. При необ­ходимости симпатический ствол слегка мобилизуют и смещают влево. Сосуды, особенно тонкостенная левая общая подвздошная вена, должны быть защищены лопаткой Буяльского. Иногда по ходу операции необходимо перевязать и рассечь а. и v. lumbales.

Таким путем обнажают тела нижнепоясничных позвонков и лежащие между ними диски. Если операция предпринята в связи с межпозвонковым остеохондро­зом или спондилолистезом, с помощью острого прямого долота иссекают клин, в который входят соответствующий межпозвонковый диск и прилежащие к нему костные пластинки тел соседних позвонков.

В образовавшийся дефект внедряют соответствующей формы и размера костный аутотрансплантат, который берут из болыпеберцовой кости или из гребня подвздош­ной кости. После этого убивают валик из-под поясницы больного, что приводит к за­клиниванию трансплантата (рис. 18.16). Рану зашивают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде больной лежит на функциональной кровати в согнутом (полусидячем) положении. Через 2-2 '/г мес. наступает сращение тел позвонков и больному разрешают ходить.

При переднем спондилодезе грудного отдела позвоночника пользуются транс­плевральным доступом.

При туберкулезном спондилитевмешательства на телах позвонков могут быть осуществлены как внебрюшинным и трансплевральным доступом, так и заднена-ружным доступом с резекцией поперечных островков соответствующих позвон­ков. При таком доступе поле операционного действия значительно более ограни-

чено, чем при переднем. Тем не менее для вскрытия и дренирования туберкулезно­го очага такой доступ широко применяется.

Сущность операции состоит в обнажении линейным разрезом нескольких по­перечных отростков, резекции их вместе с прилежащими участками ребер, вклю­чая головки последних. Тупо отодвигают париетальную плевру и внутригрудную фасцию и таким путем подходят к абсцессу. Отсосав частично из него через тол­стую иглу содержимое, рассекают капсулу абсцесса и удаляют его содержимое.




Рис. 18.16.Передний спон-дилоз L₄—L₅ по Чаклину

Рис. 18.17.Операция Менара — удаление туберкулез­ного очага из тела позвонка

Затем производят трепанацию стенки тела позвонка и с помощью острой ложки удаляют некротические ткани до появления кровоточащей губчатой кости (рис. 18.17). Делают гемостаз, вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо.

18.3. Комбинированные операции на позвоночнике

Примером комбинированной операции на позвоночнике, т. е. операции, при ко­торой вмешательство осуществляется одновременно на заднем и переднем отделах позвоночного столба, может служить клиновидная резекция позвоночника при сколиозе, посттуберкулезном горбе, остеотомия позвоночника при анкилозирую-щем спондил артрите.

18.3.1. Клиновидная резекция позвоночника при сколиозе

При тяжелой форме сколиоза (III—IV степени) структурные изменения позвоноч­ника и грудной клетки настолько резко выражены, что носят необратимый харак­тер. В таких случаях невозможно рассчитывать на бескровную коррекцию, искрив­ления позвоночника, особенно у юношей и взрослых. Достигнуть коррекции в указанных случаях можно лишь путем клиновидной резекции тел позвонков (Роф, А. И. Казьмин, Я. Л. Цивьян, И. А. Мовшович и др.).

Операция сводится к иссечению на выпуклой стороне дуги искривления по­звоночника клиновидного участка, включающего часть межпозвонкового диска

и прилегающими к ней сегментами тел позвонков и часть дужек с соответствую­щими суставными отростками.

Положение больного:на животе.

Обезболивание.Чаще интубационный наркоз; возможна также местная ане­стезия.

Техника операции.В области вершины искривления позвоночника на выпук­лой стороне делают дугообразный или Т-образный разрез. После отсечения от ос­тистых отростков трапециевидной и ромбовидной мышц их вместе с кожно-под-

кожноклетчаточным лоскутом оттягивают в выпук­лую сторону.

Поднадкостнично резецируют 2-3 (иногда 4) ребра в области искривления. Резецируют кусачка­ми поперечные отростки двух смежных позвонков, подлежащих резекции, и постепенно скусывают пластинки дужек, основания остистых отростков и доходят до вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.

Рис. 18.18.Клиновидная ре­зекция позвоночника

Резецируя дужки позвонков на выпуклой сто­роне искривления, хирург вступает в непосредст­венный контакт с крупными внутрипозвоночными венозными стволами, которые при повреждении не спадаются. В то же время спинной мозг с оболочка­ми расположенный, как показали исследования И. А. Мовшовича, на вогнутой стороне, становится доступным лишь после резекции части дужки на вогнутой стороне искривления. Таким образом, при клиновидной резекции позвоночника вероят-

ность непосредственного повреждения спинного мозга относительно невелика, а основная опасность связана с ранением внутрипозвоночного венозного сплете­ния, поскольку неполный гемостаз может вызвать серьезные неврологические рас­стройства с парезом нижних конечностей.

Далее для доступа к межпозвонковому диску производят экзартикуляцию го­ловок соответствующих ребер и приступают к резекции диска и прилежащих к не­му участков тел позвонков. В результате резекции образуется дефект в виде ромба, одна из вершин которого расположена в области сохранившегося участка диска, а другая — в области суставных отростков резецированных позвонков на вогнутой стороне (рис. 18.18).

Операцию заканчивают гемостазом и обычно производят задний спондилодез по вогнутой стороне с помощью трансплантатов из резецированных ребер, кото­рые укладывают черепицеобразно. Рану зашивают послойно наглухо, а больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кровать. Через 10—12 дней больно­му накладывают на специальном столе гипсовый корсет, а в дальнейшем произво­дят этапную коррекцию искривления.

Метод Холдсуорта

Холдсуорт (1965) широко рекомендовал скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Систему скелетного вытяжения с целью фиксации налаживают перед каждой операцией (при этом больной лежит на спине). С налаженной системой скелетного вытяжения больного поворачивают на бок. Оперативное вмешательство производят с вытяжением, используя небольшой груз. Фиксирующее вытяжение - мера профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. В основе патогенеза этих расстройств лежит острая недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга, обусловленная компрессией либо спазмом позвоночных артерий, усугубляющимися при неосторожных движениях головы. Возможно, при этом происходит сдавление единственной функционирующей позвоночной артерии. Меньшее значение имеет травма позвоночной артерии отломком кости.

После проведения всех этапов оперативного вмешательства скелетное вытяжение снимают (если операция завершилась вправлением вывиха и применением одного из методов фиксации). Лишь в тех случаях, когда по разным причинам открытая фиксация не произведена, скелетное вытяжение сохраняют в течение 6 нед после операции.
Ламинэктомия

Ламинэктомия – операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путём удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания к ламинэктомии:

• 
  Раздражение и сдавление корешков спинного мозга, вызванное отломками костей и выпадением межпозвоночного диска.
  

• 
  Острое развитие синдрома передней спинномозговой артерии независимо от нарушения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга. Синдром передней спинномозговой артерии развивается при смещениях кзади тела позвонка и грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. Острый задний край следующего позвонка может внедриться в позвоночный канал и сдавить переднюю спинномозговую артерию, в связи с чем развиваются двигательные и диссо­циированные чувствительные расстройства.
  

Нарушение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга при клинической картине частичного и полного поперечного повреждения спинного мозга.

Ламинэктомия может быть пробной, декомпрессионной или представлять собой первый этап операции, предшествующий удалению опухоли, вскрытию кисты или абсцесса, удалению сдавливающих спинной мозг костных отломков и металлических инородных тел.

Техника. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. Пересекают сухожилия мышц, которые начинаются от позвоночника двумя параллельными разрезами с обеих сторон отростков, отделяют их от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в сторону.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig.interspinalis, а затем щипцами Листона скусывают отросток, после этого по обе стороны от него скусывают дужки позвонков.

Производят рассечение твёрдой и паутинной оболочек.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и спинном мозге закончены, разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают.

Рану послойно зашивают.

Операции по поводу грыжимежпозвоночного диска (грыжа Шморля)

Суть операции состоит в удалении грыжевого выпячивания межпозвоночного диска.

Показания. Боли (в большинстве случаев корешкового характера); нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера; безуспешность консервативного лечения (скелетное вытяжение, лечебная гимнастика).

Техника. Производят ламинэктомию (удаляют дужки 2-3 позвонков соответственно ранее описанному методу). Доступ к заднему грыжевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным (со смещением дурального мешка) или трансдуральным (наименее травматичным). Твёрдую мозговую оболочку рассекают (срединным разрезом), после этого вскрывают паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг. При значительном выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснён кзади и истончён. Пульсация отсутствует. Спинномозговая жидкость в рану не поступает. После этого пересекают два зубца зубовидной связки с одной стороны. Захватив один из них вблизи от спинного мозга зажимом типа «москит», отодвигают спинной мозг, после чего осматривают переднюю стенку дурального мешка. При наличии грыжевого выпячивания межпозвоночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади.

Переднюю стенку дурального мешка разрезают соответственно выпячиванию и обнаруживают грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ удаляют по частям при помощи скальпеля и острой ложечки. После удаления хряща производят тщательный гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка обычно не зашивают. Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывным шёлковым швом. Операционную рану зашивают послойно наглухо.