Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС. ОМС КУРСОВАЯ ВОСТРОКН.А. Пр ава и обяз анности застр ахованных л иц в систе ме омс
 Скачать 70.58 Kb.
|
Глава 1. Правое регулирование обязательного медицинского страхования.1.1. Система законодательства Российской Федерации, регулирующая порядок обязательного медицинского страхования. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации). В соответствии со статьей 7 Конституции, Российская Федерация создает условия для достойной жизни и свободного развития людей, в том числе охраняет их здоровье. Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Под здоровьем следует понимать состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Медицинская помощь означает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Законодательство об обязательном медицинском страховании базируется на основных принципах охраны здоровья, к которым относятся, в частности, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в России, а именно определяет: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских и фармацевтических работников. В Федеральном законе от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» провозглашено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования. Под обязательным социальным страхованием понимается часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам. Нуждаемость в получении медицинской помощи является первым из видов социальных страховых рисков наряду с другими двумя - утратой застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая, а также дополнительными расходами застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая. В числе страховых случаев названо наступление инвалидности, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей). Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, в частности, в случае заболевания, инвалидности, травмы и иных страховых случаях, когда застрахованному лицу требуется медицинская помощь. Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечивает создание и функционирование единой правовой системы обязательного медицинского страхования в России, на основании которой большинство населения страны имеет возможность пользоваться бесплатной медицинской помощью. К системе законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования, можно отнести Федеральный закон от 24 июля 2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», который регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов в фонды, в том числе в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование. Федеральным законом от 12 апреля 2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» гражданам гарантируется лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях в соответствии с федеральной и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета субъекта РФ (в части медицинской помощи, не включенной в программу обязательного медицинского страхования). Закон РФ от 27 ноября 1992 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» закрепляет основы, общие для всех видов страхования в Российской Федерации. Действие Закона РФ от 27 ноября 1992 № 4015-I распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование. Объектами медицинского страхования в п. 3 ст. 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 № 4015-1 названы имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование). Особым законом, распространяющимся на отдельную категорию граждан, является Федеральный закон от 14 июня 2011 № 136-ФЗ «О медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала воинских формирований Российской Федерации, дислоцированных на территориях некоторых иностранных государств, членам их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в этих воинских формированиях, и внесении изменения в статью 11 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 19 февраля 1993 № 4528-I «О беженцах» содержит права лиц, признанных беженцами, и прибывших с ними членов семьи. В законодательство, регулирующее отношения в области обязательного медицинского страхования, входят и законы субъектов РФ. Законы о бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов РФ принимаются ежегодно соответствующими субъектами РФ на будущий календарный год и плановый двухлетний период. Такие законы субъектов РФ, действующие на территориях субъектов, их принявших, закрепляют основные характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Так на территории Ростовской области действует Областной закон Ростовской области от 26 декабря 2016 № 838-ЗС «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». Основополагающие права и свободы человека и гражданина в области здравоохранения, в том числе обязательного медицинского страхования как части здравоохранения, содержатся во многих актах международного права. В целях единообразного применения Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» могут при необходимости издаваться соответствующие разъяснения. Согласно постановлению Правительства РФ от 31 декабря 2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения РФ. При этом разъяснения Минздрав России вправе издавать совместно с Федеральным фондом ОМС, а в части финансовых вопросов - также по согласованию с Министерством финансов РФ. Таким образом, можно сделать вывод о том, что: 1) В Российской Федерации существует система законодательных актов, регламентирующих порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам по системе обязательного медицинского страхования; 2) наиболее подробно права и обязанности лиц, застрахованных по системе обязательного медицинского страхования регламентировано Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; 3) в настоящее время система действует ддостаточно эффективно. 1.2. Правовой статус граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Застрахованные лица являются основными участниками правоотношений по обязательному медицинскому страхованию. Круг застрахованных лиц является чрезвычайно широким и даже включает в себя иностранных граждан и граждан без гражданства, в том числе беженцев. В соответствиии со статьей 2 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованное лицо определено как физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование. Для отнесения к застрахованным лицам имеет значение принадлежность лица к тому или иному гражданству и факт проживания на территории Российской Федерации. Под проживанием на территории РФ понимается проживание лица на законном основании на территории Российской Федерации или за ее пределами. Застрахованными лицами являются все граждане Российской Федерации независимо от их занятий, рода деятельности и прочих обстоятельств: как работающие, так и студенты, и дети, обучающиеся в детских дошкольных организациях, и новорожденные. Гражданами Российской Федерации являются лица, имевшие гражданство Российской Федерации на день вступления в силу Федерального закона от 31 мая 2002 № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» или приобретшие гражданство Российской Федерации в соответствии с ним. На граждан РФ распространяется действие комментируемого Закона и при нахождении за пределами территории РФ в служебной командировке. В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 15 августа 1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или документом, заменяющим полис, действительным для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, а также при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину РФ. При отсутствии документов расходы на оказание медицинской помощи гражданин несет самостоятельно. В соответствиии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории России, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» являются застрахованными лицами. Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, вне зависимости от признака принадлежности к гражданству. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Иностранными гражданами являются физические лица, не являющиеся гражданами Российской Федерации и имеющие доказательства наличия гражданства (подданства) иностранного государства (п. 1 ст. 2 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»). Подтверждением законного нахождения в пределах Российской Федерации являются действительные вид на жительство (подтверждает право на постоянное проживание), либо разрешение на временное проживание, либо виза и (или) миграционная карта, либо иные предусмотренные федеральным законом или международным договором Российской Федерации документы, подтверждающие право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации. Иностранные граждане и лица без гражданства имеют на территории Российской Федерации те же права и обязанности в сфере обязательного медицинского страхования, что и граждане Российской Федерации, но только если они проживают на территории России на законном основании. В силу прямого статьи 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к числу застрахованных лиц не относятся высококвалифицированные специалисты и члены их семей, а также иностранные граждане, осуществляющие в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации». Названная категория лиц является новой и появилась в законодательстве с 10 января 2014 г. в связи со вступлением в законную силу Федерального закона от 28 декабря 2013 № 390-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О ратификации Протокола о присоединении Российской Федерации к Марракешскому соглашению об учреждении Всемирной торговой организации от 15 апреля 1994». В соответствии с ч. 6 ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ лица из числа рассматриваемой категории иностранных граждан должны иметь действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. Разрешение на работу такие иностранные граждане получают не более чем на три года. Указанный срок действия разрешения на работу может быть неоднократно продлен в случае принятия иностранной коммерческой организацией решения о продлении периода, на который иностранный гражданин направлен в филиал, представительство или дочернюю организацию иностранной коммерческой организации, но не более чем на три года для каждого такого продления. Для получения разрешения на работу иностранному гражданину, филиалу, представительству или дочерней организации иностранной коммерческой организации необходимо представить в Федеральную миграционную службу вместе с ходатайством о выдаче разрешения на работу копию договора (полиса) медицинского страхования, заключенного иностранным гражданином со страховой организацией, либо договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение иностранным гражданином первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. В случае непредставления копии договора Федеральной миграционной службой выдается отказ в приеме ходатайства о выдаче разрешения на работу. Копия договора (полиса) медицинского страхования, заключенного иностранным гражданином со страховой организацией, либо договора, заключенного работодателем с медицинской организацией, на получение иностранным гражданином первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи необходима для продления срока действия разрешения на работу. Документы представляются филиалом, представительством или дочерней организацией иностранной коммерческой организации, не позднее чем за 60 календарных дней до окончания срока действия разрешения на работу вместе с заявлением о продлении срока действия разрешения на работу. Таким образом, в отношениях по медицинскому страхованию российские граждане и иностранные имеют одинаковый статус, то есть имеют одинаковый доступ к получению медицинских услуг, одинаковый перечень услуг, которые им должны быть оказаны бесплатно, одинаковые возможности получения полиса обязательного медицинского страхования, равные права, предусмотренные Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». |