Права и обязанности застрахованных лиц в системе ОМС. ОМС КУРСОВАЯ ВОСТРОКН.А. Пр ава и обяз анности застр ахованных л иц в систе ме омс
 Скачать 70.58 Kb.
|
Глава 2. Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования2.1. Права застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования Перечень прав застрахованных лиц в части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» изложен в исчерпывающем виде. Застрахованные лица обладают правом на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Этим своим правом застрахованные лица вправе воспользоваться на всей территории Российской Федерации, а не только на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Кроме того, застрахованные лица, находясь за пределами России, могут обращаться в находящиеся за рубежом медицинские организации, созданные в соответствии с российским законодательством, за теми видами медицинской помощи, которые установлены базовой программой обязательного медицинского страхования (за счет средств обязательного медицинского страхования). Следует обратить внимание на объем медицинской помощи, которым застрахованное лицо вправе воспользоваться с учетом места своего обращения в медицинскую организацию. При обращении на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо также имеет право на помощь в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Другими словами, по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право на получение большего объема медицинских услуг. Застрахованные лица имеют право на добровольный выбор страховой медицинской организации. Свой выбор застрахованные лица реализуют в заявительном порядке. Заявление подается в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, с которым можно ознакомиться на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет. Правом самостоятельно подать заявление пользуются лица, достигшие 18 лет, либо лица, приобретшие дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. За ребенка заявление подают его родители или другие законные представители. При этом обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. Застрахованные лица имеют право на замену страховой медицинской организации. Это можно сделать один раз в течение календарного года, известив страховую компанию не позднее 1 ноября. Такое право пригодится в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Для замены страховой медицинской организации застрахованное лицо подает заявление лично или через своего представителя, указывая в нем сведения о застрахованном лице, о представителе застрахованного лица, в том числе законном представителе (при необходимости), о наименовании страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом (при подаче заявления в страховую медицинскую организацию); о наименовании страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию); о полисе обязательного медицинского страхования (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса). Застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации. Руководствуясь ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год. В случае изменения места жительства или места пребывания застрахованное лицо вправе пользоваться рассматриваемым правом чаще одного раза в год. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, либо с учетом порядков оказания медицинской помощи в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, гражданин информируется о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. При выборе медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности. Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, регулируются специальным нормативным правовым актом - приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании доведенной до его сведения информации, гражданин делает выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. Если же гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации. Законодательством предусмотрен ряд особенностей выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, а также работниками организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда. В вышеназванных случаях применяется постановление Правительства РФ от 26 июля 2012 № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда». Выбор медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи такими застрахованными лицами осуществляется из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, по месту их жительства и (или) работы. В случае невозможности оказания медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, указанные граждане и работники осуществляют выбор медицинской организации в общем порядке, о котором шла речь выше. Специальным законодательством регулируются отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста. Застрахованные лица имеют право на выбор врача (реализуется это право путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации). Заявление подается на имя руководителя медицинской организации (ее подразделения) в письменной форме, с обязательным указанием причины замены лечащего врача. Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения такого заявления информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании подученной информации застрахованное лицо осуществляет выбор врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается не к руководителю организации, а к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации. В ответ в том же порядке застрахованное лицо получает сведения о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации. Возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия. Застрахованные лица имеют право на получение от участников обязательного медицинского страхования (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Информация должна предоставляться по письменному или устному запросу, в том числе по телефону и в электронной форме. Застрахованные лица имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения. Застрахованные лица реализуют право на обращение свободно и добровольно. Предоставление информации осуществляется бесплатно. Кроме этого, застрахованные лица вправе рассчитывать на то, что персональные данные, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, будут защищены. В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» персональными данными признается любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу, в данном случае - к застрахованному лицу. Застрахованные лица выступают субъектами персональных данных. Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, медицинские организации и страховые медицинские организации являются в отношении застрахованных лиц операторами персональных данных, которые организуют и (или) осуществляют обработку персональных данных, а также определяют цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными. Обработкой персональных данных является любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. В данном случае речь идет о защите персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ. Защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа, в пределах своей компетенции обеспечивает Федеральный фонд ОМС. Территориальные фонды ОМС как субъекты, осуществляющие полномочия страховщика, также обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа. В частности, в целях защиты персональных данных сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме только при наличии гарантии их защиты от несанкционированного доступа и искажений. При этом решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. Страховая медицинская компания обязана возместить ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. Медицинская организация компенсирует урон, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ. Базовая программа обязательного медицинского страхования является частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 № 1273. Действующая программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусматривает практически все виды медицинской помощи, которые должны оказываться бесплатно. Частью 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Таким образом, застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 2.2. Обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования Перечень обязанностей застрахованных лиц закреплен в части 2 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Прежде всего, на застрахованных лиц возложена обязанность предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Статья 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» провозглашает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в экстренной форме. Такая помощь оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За незаконный отказ медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. В функции всех медицинских организаций, в том числе принадлежащих к частной системе здравоохранения, входит обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи». Главным критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний. Второй обязанностью, которая возложена на застрахованных лиц, является обязанность подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации. Выбор страховой медицинской организации одновременно является правом и обязанностью лица, которое желает быть субъектом обязательного медицинского страхования. Третьей обязанностью застрахованных лиц является обязанность уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность и места жительства. При изменении важных данных страховая медицинская организация оформляет застрахованному новый полис обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица также обязаны осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Порядок выбора и замены страховой медицинской организации мы разберем подробно, руководствуясь при этом Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, раздел II которых так и называется - "Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом". Таким образом, застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. 2.3. Анализ проблем предоставления социально-страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию Государство гарантирует соблюдение прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. В соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на: возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно п. 9 ч.5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Судебная коллегия по гражданским делам Курганского областного суда рассмотрела рассмотрела в открытом судебном заседании в городе Кургане 11 февраля 2016 года гражданское дело по исковому заявлению прокурора Далматовского района Курганской области в интересах В.А.Ю. к ГБУ ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи. Прокурор Далматовского района обратился в интересах В.А.Ю. в суд к ГБУ ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи. В обоснование заявленных требований указывал, что на протяжении 2011-2014 годов В.А.Ю. неоднократно обращалась в ГБУ ЦРБ с жалобами на боли в грудном отделе, тошноту, головокружения, однако, каких-либо диагностических мероприятий по выявлению причин заболевания ответчиком не проводилось, больной назначалось лечение не по профильному заболеванию. Некачественное оказание медицинской помощи ответчиком привело к ухудшению состояния здоровья истца и как следствие - необходимость экстренного хирургического вмешательства. Полагал, что некачественным оказанием медицинской услуги истцу причинены физические и нравственные страдания, в связи с чем просил взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере " ... " руб. В результате недостатков в оказании медицинской помощи, в том числе отсутствия надлежащего своевременного обследования на предмет установления диагноза: язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, истец в течение длительного времени из-за отсутствия необходимого лечения испытывала сильную боль, о чем свидетельствуют как ее объяснения, так и данные истории болезни. Кроме того, согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы, комплекс неверно поставленных диагнозов, а также недостатков обследования и лечения, вероятно, в совокупности с образом жизни и поведения пациентки привели к осложнению язвенной болезни желудка истца в виде ее перфорации и развитию перитонита, что повлекло необходимость экстренного хирургического вмешательства сопряженного с опасностью жизни и здоровья пациента. Решением Далматовского районного суда Курганской области от 5 ноября 2019 года исковые требования прокурора Далматовского района Курганской области в интересах В.А.Ю. к государственному бюджетному учреждению ЦРБ о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, удовлетворены в части. Судебная коллегия согласилас с выводами суда первой инстанции, согласно которым со стороны ответчика имело место ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее физические и нравственные страдания истицы, что является основанием для удовлетворения требования о компенсации морального вреда. Решение суда оставлено без изменения. На основании п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхование за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Решением Арбитражного суда г. Москвы от 12.05.2019 по делу № А40-119181/16 по иску ООО "Развитие-Плюс" к ответчику АО СК "СОГАЗ-Мед" третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о взыскании 124 366,69 руб., исковые требования удовлетворены частично. Отказ в оплате оказанных медицинских услуг, основанный на отсутствии направлений из иных медицинских организаций, противоречит действующему законодательству. В соответствии с п. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. На основании п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхование за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. Согласно п. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта, участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. В силу ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н первичная специализированная медико- санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС. Основаниями для предъявления иска или претензии являются любые нарушения, совершенные медицинской организацией, которые ущемляют права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования. Возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья. Имущественный ущерб выражается в причинении убытков застрахованному лицу, которые определяются на основании ст. 15 ГК РФ. Таким образом, федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации должны действовать так, чтобы не нарушать права застрахованных лиц, а в случае выявления нарушений способствовать их прекращению и восстановлению справедливости. |