Практические навыки дерматовенеролога часть II. Практические навыки дерматовенеролога часть ii учебнометодическое пособие для клинических интернов и ординаторов г. Краснодар 2011г. Удк 616. 5616. 97(075. 8) Ббк 55. 83 П69
Скачать 191 Kb.
|
1 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра дерматовенерологии ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА часть II Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов г.Краснодар 2011г. УДК 616.5+616.97(075.8) ББК 55.83 П69 Составители: зав. кафедрой дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета, к.м.н., Тлиш М. М. ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Чечула И.Л. ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Карташевская М.И. ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, к.м.н., Шевченко А.Г. ассистент кафедры дерматовенерологии КГМУ, Кузнецова Т.Г. Под редакцией Тлиш М. М. Рецензенты: Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского Государственного Медицинского Университета, профессор, д.м.н., Карахалис Л.Ю. Доцент кафедры урологии Кубанского Государственного медицинского университета к.м.н., Корниенко С.И. «Практические навыки дерматовенеролога»: учебно-методическое пособие. Краснодар, КГМУ, 2011.- 20 стр. Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации (интернатуры и ординатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности врач дерматовенеролог. (Москва. 1989год.) Рекомендованы к печати ЦМС КГМУ протокол № 10 от 01.02.2011г. ПРЕДИСЛОВИЕ Раздел курса дерматовенерологии « Практические навыки дерматовенеролога» для клинических интернов и ординаторов включает следующие подразделы: 1. Методика проведения диагностических методов исследования в венерологии. 2. Первичная медицинская документация, правила заполнения. Цели изучения раздела: Сформировать у клинически интернов и ординаторов знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также ценностное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным. Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде обучающего описания манипуляций, схемы, формы медицинской документации и правила ведения, список литературы. 1.Учащиеся должны получить: - интерны должны быть осведомлены по вопросам: удаления остроконечных кондилом, пункции лимфатических узлов, люмбальной пункции, массажу предстательной железы, катетеризации уретры мягким шанкром, инстилляции уретры; - ординаторы должны быть осведомлены по вопросам: удаления остроконечных кондилом, пункции лимфатических узлов, люмбальной пункции. 2. Учащиеся должны с помощью руководителя использовать приобретенные практические навыки при курации больных: - интерны: взятие материала и исследование на гонококки и трихомонады, орошение хлорэтилом, электокоагуляцию, бужирование уретры; -ординаторы: электокоагуляцию, исследование стенок уретры на прямом буже, введение бужа, массаж уретры на прямом буже, уретроскопия. 3. Учащиеся должны самостоятельно использовать приобретенные практические навыки в обследовании, диагностике и лечении больных: - интерны: взятие материала и исследование на бледную трепонему, заполнение извещения (учетная форма 089-У-КВ) на больного вензаболеваниями - ординаторы: оформление извещения ( форма 089/у-кв) о больном с вновь установленным диагнозом ИППП, взятие секрета простаты, исследование простаты и семенных пузырьков, проведение инстилляции лекарственных веществ в уретру, промывание уретры по Жане, взятие клинического материала из уретры у мужчин, взятие клинического материала из прямой кишки и носоглотки, микроскопическое исследование мазка на гонококки, микроскопическое исследование нативного препарата на трихомонады, исследование отделяемого на бледную трепонему. ВВЕДЕНИЕ Одной из основных задач, решаемых системой высшего медицинского образования в современных условиях, является совершенствование обучения практическим навыкам клинических интернов и ординаторов. Специфика работы врача дерматовенеролога обусловливает высокий уровень практической подготовки, ибо сама суть этой специальности раскрывается через профессиональное овладение навыками и умениями, постоянное их совершенствование в процессе трудовой деятельности. К практическим навыкам, необходимым будущему врачу дерматовенерологу для клинического обследования больного, относятся такие традиционные методы, как осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение, пальпация, поскабливание и диаскопия элементов кожной сыпи, воспроизведение и оценка дермографизма, определение тактильной, болевой и температурной чувствительности пораженного участка кожи и другие. Одним из основных видов самостоятельной работы клинических интернов и ординаторов является обследование с применением изученных во время семинарских занятий практических навыков. Специфика дерматовенерологических методов диагностики и лечения пациентов требует особой деонтологической ориентации клинических интернов, ординаторов при выполнении различных манипуляций. В основе качественного освоения профессиональных навыков и умений лежит максимальное приближение процесса обучения к условиям практического здравоохранения. Никакие ситуационные задачи и инсценированные ролевые и деловые игры не заменят ситуаций клинического и организационного плана, которые ежечасно возникают а жизни. Исходя из этого, клинические интерны и ординаторы должны овладевать практическими навыками, работая в поликлинике КВД: в урологическом кабинете – на приеме больных сифилисом и ИППП, в процедурной и мазевой, в палатах стационарного отделения ЗКЗ и ИППП во время практических занятий, а также ночных дежурств. Контролируют эффективность усвоения навыков руководители интернов или ординаторов. Развитие медицинской науки требует овладение практическими навыками на современном высокотехнологичном уровне. Освоение любого практического навыка или умения требует высокой ответственности будущего специалиста, основными качествами которого должны быть профессиональная заинтересованность, гражданский долг, высокое чувство ответственности за больных. ЛИТЕРАТУРА 1. « Дерматовенерология». Клинические рекомендации под редакцией А.А.Кубановой, Москва – 2008г. 2. «Диагностика инфекций передаваемых половым путем.» Г.А. Дмитриев, Москва – 2006. 3. «Инфекции передаваемые половым путем». Е.В. Соколовский, А.М. Савичева, М. Домейка, Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева «Медпрессинформ», Москва – 2006 4. «Инфекции передаваемые половым путем, клиника, диагностика, лечение.» под.редакцией В.А. Молочкова, Москва – 2006г. 5. «Негонококковые уретриты у мужчин.» И.И. Ильин, Москва – 1991г. 6. Приказ №1570 от 04.12.1986г. «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомонозом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник». Москва – 1986г. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕНЕРОЛОГИИ № 1. Исследование стенки уретры на прямом буже. Используется при диагностике и лечении хронических уретритов у мужчин, реже — у женщин. С этой целью применяют бужи различных диаметров (от № 19 до № 30) в зависимости от ширины наружного отверстия мочеиспускательного канала. Применяют бужи: прямые, изогнутые, полутвердые, эластичные, нитевидные, головчатые. Больного помещают в урологическое кресло, буж смазывают стерильным глицерином или растительным маслом и вводят в передний отдел мочеиспускательного канала. В луковице зондом определяется препятствие, которое при выпрямлении полового члена легко преодолевается. Производят пальпацию мочеиспускательного канала на буже. При этом обращают внимание на возможно имеющиеся инфильтраты, зернистость. При наличии уплотнения определяют его характер и локализацию: передняя, средняя, задняя часть переднего отдела мочеиспускательного канала. При необходимости делают легкий массаж. В качестве бужа при проведении исследования с диагностической целью лучше использовать тубус с обтуратором уретроскопа Валентина, что дает возможность при подозрении на инфильтрат, зернистость, атрофию сразу же произвести уретроскопию. Наибольшую ценность имеет бужирование головчатым бужом при сужении мочеиспускательного канала, когда нужно определить место стриктуры, а иногда и ее протяженность. № 2. Введение бужа, массаж уретры на прямом буже. Методика бужирования. Обычно используют металлические бужи: прямые при поражении висячей части уретры и изогнутые (с кривизной по Гюйону) при поражениях луковичной части передней уретры и задней уретры. Лечение начинают с применения бужей № 18—20 по шкале Шарьера, а в заключение используют буж наибольшего диаметра, который удается свободно провести через наружное отверстие уретры. Бужи смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином и вставляют в уретру лежащего на кушетке или урологическом кресле больного после дезинфекции головки полового члена и крайней плоти. В уретре буж оставляют на 5—7 мин. При каждом последующем введении, особенно при наличии твердых инфильтратов и рубцовых сужений, начинают с бужа того размера, который уже был применен во время предыдущего сеанса, и лишь затем пытаются провести буж большего диаметра. Бужирование делают с интервалами 1—2 дня в зависимости от реакции больного. В случае необходимости провести массаж на буже (инфильтраты стенки уретры, фолликулит, периуретрит) предварительно промывают переднюю уретру и заполняют дезинфицирующим раствором мочевой пузырь. Легкими поглаживающими движениями по направлению к головке полового члена массируют в течение 2—3 мин область поражения, осторожно прижимая мягкие ткани к бужу. После массажа буж удаляют и больной выпускает раствор из мочевого пузыря, при этом уретра освобождается от патологических продуктов, выделившихся из лакун и желез при проведении массажа. Бужирование противопоказано при наличии острых воспалительных процессов в уретре и добавочных половых железах. № 3. Исследование простаты и семенных пузырьков. Показаниями для исследования предстательной железы и семенных пузырьков являются: торпидные, затянувшиеся и хронические уретриты, подозрение на поражения предстательной железы, семенных пузырьков. При острых уретритах и острых воспалениях добавочных половых желез допустима только осторожная пальпация их через прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консистенции этих органов. Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с несколько прогнутой спиной. Исследование необходимо проводить после мочеиспускания, т.к. при наполненном мочевом пузыре предстательная железа может показаться увеличенной. Указательный палец правой руки в резиновой перчатке смазывают вазелином. Выпрямленный палец медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4—5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя пальцем по ее поверхности, оценивают четкость границ, величину, форму, выраженность центральной борозды, симметричность левой и правой долей, вид поверхности и консистенцию предстательной железы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов, а также на локализацию и выраженность болевых ощущений. Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная борозда разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей. Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположены. Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются. Нормальные пузырьки легче найти, если они заполнены содержимым (если у больного несколько дней не было семяизвержения), а брюшная стенка тонкая. Семенные пузырьки пальпируют бимануально между указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, и пальцами левой руки, прижимающими переднюю брюшную стенку в соответствующей подвздошной области. При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полученные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз может быть установлен лишь на основании результатов микроскопического исследования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуирующие припухлости разной формы в области семенных пузырьков, чувствительные или болезненные. № 4. Взятие секрета простаты и проведение его микроскопии. Для получения секрета предстательной железы проводят ее диагностический массаж. Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной железы движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из уретры секрет собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло для исследования. Схема №1. Массаж предстательной железы. При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном или затемненном с помощью диафрагмы и опущенного конденсора Аббе поле зрения видно большое количество мелких (1—2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет - липоидные, или лецитиновые, зерен. При нормальном состоянии предстательной железы липоидные зерна густо покрывают все поле зрения. Кроме липоидных зерен и амилоидных телец, в секрете имеется небольшое количество эпителиальных клеток, лейкоцитов и лимфоцитов. В нормальном секрете предстательной железы содержится 5—10 лейкоцитов в поле зрения. В секрете, который получают после массажа, присутствуют единичные или в небольшом количестве клетки из поверхностного, промежуточного или базального слоя эпителия выводных протоков предстательной железы. № 5. Инстилляция лекарственных веществ в уретру. Методика инстилляций. Для инстилляций применяют растворы мирамистина, хлоргексидина биглюконата 0,05%, октенисепта, 0,25-0,5% раствор нитрата серебра и 2% раствор протаргола, которые обладают бактерицидными свойствами, вызывают раздражение и гиперемию слизистой оболочки с последующей регенерацией эпителия, способствуют рассасыванию поверхностных инфильтраций. Для введения лекарственного раствора в переднюю уретру применяют специальный шприц для инстилляций с резиновым или пластмассовым оливообразным наконечником (уретральная спринцовка) либо на шприц для инъекций, вместо иглы надевают резиновый наконечник или катетер. После мочеиспускания больному протирают головку полового члена и крайнюю плоть ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором, и, плотно прижав наконечник спринцовки к наружному отверстию уретры, медленно вводят в нее 6—8 мл лекарственного раствора. Для того чтобы удержать раствор в передней уретре больному предлагают пальцами зажать головку полового члена либо накладывают на него специальную клемму. В передней уретре лекарственный раствор удерживают в течение 1-10 мин. в зависимости от его состава. После инстилляций больной не должен мочиться в течение 1—2 ч. Для инстилляций лекарственных веществ в заднюю уретру в ее простатическую часть вводят смоченный стерильным глицерином одноразовый катетер Нелатона. Присоединив конец катетера к шприцу, в заднюю уретру вводят 3—4 мл раствора и медленно вытягивают катетер. Раствор, введенный в заднюю уретру за наружный сфинктер, удерживают там до мочеиспускания. После этой процедуры больной около часа не должен мочиться. Назначают обычно 5—7 инстилляций, которые проводят через 1—2 дня. № 6. Промывание уретры по Жане. При промываниях из уретры удаляется экссудат, механически элиминируются микроорганизмы, создаются активная гиперемия и серозный отек слизи стой оболочки, наблюдается благоприятное влияние на поверхностные инфильтративные изменения. Промывания противопоказаны при остром периуретрите (кавернит), периуретральном абсцессе, острых воспалениях яичек и добавочных половых желез. Методика больших промываний по Жанэ. Различают переднее (передней уретры) и тотальное (глубокое) промывание. С этой целью применяют прибор, состоящий из стеклянной кружки Эсмарха с резиновым шлангом, снабженным специальным зажимом и стеклянным наконечником. При промывании передней уретры необходимо небольшое давление жидкости, чтобы она не прорвалась случайно в заднюю уретру через наружный сфинктер. В связи с этим кружку подвешивают на высоте не более 0,5 м над больным. При тотальном промывании кружку поднимают на высоту 1-1,5 м. Наконечник при переднем промывании не прижимают плотно, а лишь приставляют к наружному отверстию мочеиспускательного канала, чтобы дезинфицирующий раствор, оросив стенки передней уретры и дойдя до наружного сфинктера, затем мог свободно вытекать наружу. На промывание передней уретры необходимо около 0,5 л дезинфицирующего раствора, подогретого до температуры 38—40°С. Глубокое (тотальное) промывание проводят только после предварительного промывания передней уретры. Наконечник вставляют в наружное отверстие уретры так, чтобы стенки мочеиспускательного канала плотно охватывали его, не давая раствору вытекать наружу. Больной при промывании должен стоять, так как в таком положении легче расслабляется наружный сфинктер. Введение жидкости в мочевой пузырь облегчается, если во время промывания больной будет расслаблять наружный сфинктер, имитируя мочеиспускание. Промывают уретру ежедневно в течение 2—4 нед, чередуя лекарственные растворы, пока не прекратятся выделения и не исчезнут патологические включения в моче. № 7. Уретроскопия. Показания: диагностика и лечение уретритов, контроль за лечением, проведение дифференциальной диагностики процессов с типичной эндоскопической картиной (опухоль, или инородное тело уретры). Проведение уретроскопии позволяет заподозрить и подтвердить с помощью лабораторных исследований туберкулез, сифилис, кандидоз, герпес уретры и др. Уретроскопию можно проводить лишь в случае отсутствия острых воспалительных процессов в уретре и половых железах. Информативные данные можно получить с помощью сухой уретроскопии. Она позволяет осмотреть переднюю и заднюю части уретры и выполнить эндоуретральные манипуляции. В отличие от ирригационной при сухой уретроскопии наблюдают естественную, не изменившуюся вследствие растяжения жидкостью окраску слизистой оболочки. Ирригационная уретроскопия обеспечивает лучший обзор деталей простатического отдела уретры и интрамуральной части (pars intramuralis), особенно в тех случаях, когда наблюдается сильная кровоточивость при малейшем продвижении сухого уретроскопа из-за резкого воспаления слизистой оболочки или новообразования. При описании уретроскопической картинны необходимо отметить: - состояние центральной фигуры, - окраску слизистой оболочки, - прозрачность и блеск эпителия уретры, - состояние желез и лакун уретры, - размеры, форму и состояние семенного бугорка и устьев семявыбра- сывающих протоков. Предварительно подготавливают уретроскоп и больного к исследованию. Уретроскоп Валентина в рабочем (собранном) состоянии включают в сеть, проверяя осветительную систему, исправность реостата, регулирующего силу тока. Тубус вводят до сфинктера мочеиспускательного канала и фиксируют левой рукой, а правой рукой удаляют обтуратор. Ранее приготовленным зондом с намотанной стерильной ватой подготавливают (просушивают) поле осмотра и в уретроскоп вставляют ламподержатель с окуляром, соединяя их с диском тубуса. Осветив лампочкой уретроскопа поле осмотра, приступают к уретроскопии. Мочеиспускательный канал обследуют от задней его части к передней во избежание травмирования стенок скошенным краем цилиндра тубуса, медленно, тщательно осматривая каждый сантиметр слизистой оболочки. При этом обращают внимание на ее цвет и рельеф, состояние сосудистой сети, желез, лакун, просвета мочеиспускательного канала. Техника проведения уретроскопии задней части мочеиспускательного канала: проводя тубус к сфинктеру, больного просят глубоко дышать «животом» и расслабиться. Левую руку также переносят на диск тубуса с левой стороны. Обеими руками медленно отводят тубус вниз от лобка до такого уровня, чтобы тубус и мочеиспускательный канал составляли прямую линию, и осторожно, без резких усилий продвигают тубус глубже на 2—3 см. Проходя через сфинктер мочеиспускательного канала, врач рукой ощущает легкий провал. Тубус фиксируют большим и указательным пальцами, а между III и IV пальцами удерживают половой член. Обтуратор удаляют правой рукой. После тщательного осушения поля осмотра вводят в тубус ламподержатель и через окуляр осматривают вначале позади бугорковую часть, затем бугорковую часть вместе с семенным холмиком, а после этого — перепончатую часть. При задней уретроскопии обращают внимание на окраску, васкуляризацию, рельеф слизистой оболочки мочеиспускательного канала, семенной холмик, отверстия предстательной маточки и семявыносящих протоков. № 8. Лечебная тампонада по Вашкевичу. Методика тампонады по Вашкевичу: в уретру вставляют уретроскопическую трубку, удаляют обтуратор и, фиксируя трубку в необходимом положении, уретральным зондом или пинцетом с тонкими браншами вводят в нее до упора пропитанный лекарственным раствором рыхлый ватный тампон или тонкие марлевые полоски. Придерживая зондом тампон, тубус уретроскопа вынимают. Тампон удаляют через 2—3 часа во время мочеиспускания. Для смачивания тампонов используют глицериновые растворы протаргола (2%), колларгола (1 %), ихтиола (2%), а также сок каланхоэ, кортикостероидные мази и др. Тампонады делают 2 раза в неделю, но не чаще чем через 2 дня № 9. Основые принципы забора материала из мочеполовых органов на ИППП. Взятие материала для исследования. Качество результата лабораторного исследования во многом зависит от физиологического состояния пациента на момент взятия клинического материала. Наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях: - материалы взяты при наличии клинических признаков заболевания; - пациент не использовал местного лечения минимум в течение последних 48—72 часов; - у женщин при исследовании материалов из урогенитального тракта взятие образцов желательно проводить приблизительно в середине менструального цикла (если заболевание не имеет явных проявлений) или в дни, когда нет кровянистых выделений (при обострении процесса); - у мужчин при исследовании материалов взятие образцов из уретры необходимо проводить при условии задержки мочеиспускания не менее 3—4 часов; - материал из уретры для микроскопического исследования берется раньше всех других уретральных образцов или сразу же после взятия выделений или проб для культурального исследования на гонококки. - материал для приготовления нативного мазка из влагалища берется раньше всех других вагинальных проб. Если имеются обильные выделения и подозревается трихомонадная или кандидозная инфекция, образец берется из заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. - образец из шейки матки для микроскопического исследования берется раньше всех других цервикальных образцов или сразу же после взятия мазка для культурального исследования на гонококки. - предметные стекла должны быть сухими, чистыми, не поцарапанными (оптимально применять новые стекла для каждого нового пациента). Забор материала для микроскопического исследования производится на 2 стекла. - для микроскопического исследования мазок наносится тонким слоем только на одну сторону предметного стекла. - при использовании метода прямой микроскопии физиологический раствор должен быть теплым (оптимально 37°С). Эта температура позволяет легче распознать подвижные трихомонады. Клинический материал можно получать с помощью пластиковой бактериологической петли, ложечки Фолькмана или ватного/дакронового тампона. Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновым тампонам. № 10. Взятие клинического материала из уретры у мужчин. У мужчин при наличии выделений из уретры поверхность головки и область наружного отверстия уретры должны быть очищены с помощью марлевого тампона и крайняя плоть отведена назад для предупреждения контаминации. При отсутствии свободных выделений необходимо попросить пациента слегка помассировать уретру скользящими движениями от основания пениса к его головке. В этом случае могут быть использованы ложечка Фолькмана или ватный/дакроновый тампон для взятия материала. После введения пластиковой петли в уретру на 1-2см необходимо плоскость «глазка» петли двигать к наружному отверстию, слегка нажимая на стенки уретры. Не рекомендуется вращать петлю, так как это вызывает у пациента болевые ощущения. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования после получения клинического материала петля накладывается на поверхность стекла и передвигается по нему несколько раз с легким нажатием. Петля должна оставить на стекле тонкую полоску клинического материала. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. У детей препубертатного возраста брать материал из уретры не рекомендуется. В этом случае собирается моча дляисследования молекулярно-биологическими методами (ПЦР и др.) или берутся мазки из наружного отверстия мочеиспускательного канала мягким зондом. Взятие первой порции мочи для молекулярно-биологических методов исследования. - Пациента следует обеспечить одноразовым стерильным контейнером для мочи. - Собрать надо только первые 10-15 мл свободно выпушенной мочи. - Пациент не должен подмываться в течение последних 2часов до взятия проб. № 11. Взятие клинического материала у женщин. При наличии большого количества выделений наружное отверстие уретры должно быть очищено с помощью марлевого тампона. При отсутствии свободных выделений может быть проведен легкий массаж уретры. После введения в уретру дакронового тампона на 1-2 см необходимо двигать его к наружному отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковые стенки уретры. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования после получения клинического материала тампон накладывается на поверхность стекла и передвигается по нему несколько раз с легким нажатием. Тампон должен оставить на стекле тонкую полоску клинического материала. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. Образец из цервикального каналаберется ватным/дакроновым тампоном (при осмотре шейки матки с помощью зеркал), специальной щеточкой или ложечкой Фолькмана. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных выделений для предотвращения возможной контаминации. После введения тампона в шеечный канал на 1—2 см его вращают несколько раз. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования клинический материал должен быть перенесен с тампона на стекло как можно более тонким слоем. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. Цервикальные мазки не берутся у девочек препубертатного возраста. При подозрении на ИППП в этом возрасте мазки берутся из преддверия влагалища. Для микроскопического исследования вагинального отделяемого материал берется (также с помощью зеркала) с заднего или боковых сводов ложечкой Фолькмана и тонким слоем распределяется на предметном стекле. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. У женщин после гистерэктомии мазки на С. trachomatisи N. gonorrhoeaeберутся из уретры, вагины и ануса. № 12. Удаление остроконечных кондилом Хирургическими методами кондиломы можно иссечь, сделать выскабливание, электрокоагуляцию (прижигание), радиоволновое удаление, криодеструкцию (выжигание холодом), фото- и лазерокоагуляцию. № 13. Взятие клинического материала из прямой кишки и носоглотки. Взятие материала для исследования из прямой кишки. Материал для исследования берется у пациентов, имевших анальный секс. Идеальным является взятие материала при проведении ректоскопии, что позволяет одновременно получить представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки. Взятие материала проводится ватным/дакроновым тампоном путем проведения им по стенке прямой кишки. При взятии мазка вслепую тампон вводится на 2—3 см в прямую кишку, избегая каловых масс. При исследовании на хламидии необходимо получить эпителиальные клетки со стенки прямой кишки. При наличии на тампоне видимых каловых масс тампон выбрасывают и проводят повторную попытку получения материала. При использовании ректоскопа каловые массы могут быть удалены и сбор материала производится под визуальным наблюдением. Материал может быть использован для исследования на гонорею (микроскопическое исследование при окраске по Граму и метиленовым синим и культуральное исследование), а также на хламидии методом прямой иммунофлюоресценции. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал тонким слоем распределяется на предметном стекле. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. Взятие материала для исследования из носоглотки. Материал для исследования берется у пациентов, имевших оральный секс. Взятие материала проводится ватным/дакроновым тампоном путем проведения им по задней стенке глотки, миндальным криптам. Материал может быть использован для исследования на гонорею (микроскопическое исследование при окраске по Граму и метиленовым синим и культуральное исследование), а также на хламидии методом прямой иммунофлюоресценции. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал тонким слоем распределяется на предметном стекле. Для культурального исследования и исследования методом ПЦР материал помещается в соответствующие пробирки с транспортной средой. № 14. Микроскопическое исследование мазка на гонококки. Перед окраской метиленовым синим и по способу Грама мазки фиксируют 96° этиловым спиртом в течение 3 минут, высушивают. Окраску мазков 1% водным раствором метиленового синего производят в течение 1 минуты, затем высушивают. Используют для изучения морфологии и расположения диплококков, в то время, как окончательный лабораторный диагноз гонореи ставится на основании мазков, окрашенных по способу Грама. При правильной окраске по способу Грама ядра__клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны частично удерживать основную фиолетовую краску (критерий правильности окраски) - в центре они должны быть окрашены в фиолетовый цвет, а по периферии — в оранжево-красный, а гонококки, расположенные в_ лейкоцитах и на эпителиальных клетках, обесцвеченные таким образом и окрашенные дополнительной краской, будут оранжево-красные. Качество окраски мазков в значительной степени зависит и от их приготовления: материал в мазках из уретры, цервикального канала и ректум на одном стекле должен быть расположен равномерным, тонким слоем и содержать достаточно материала для исследования. Идентификация гонококка производится на основании его свойств: морфологии, расположения и отношения к окраске по способу Грама. Гонококк—это парный кокк, имеющий форму кофейного зерна; кокки обращены друг к другу своей вогнутой стороной, гонококки не образуют цепочек. Внутри лейкоцитов они располагаются парами и группами так, что одни диплококки лежат по отношению к другим под различными углами. Внеклеточное расположение гонококков также имеет свои характерные особенности. Часто гонококки лежат на клетках плоского эпителия в большом количестве рядами с расположением диплококков под углом или перпендикулярно друг к другу внутри ряда. Частота внутри и внеклеточного расположения гонококков зависит как от периода заболевания, так и от методики взятия материала. Основным дифференциальным признаком является отношение гонококка к окраске по способу Грама. Гонококки грамотрицательны, т.е. они легко обесцвечиваются спиртом и окрашиваются дополнительной краской. № 15. Микроскопическое исследование нативных препаратов на трихомонады. При исследовании нативных препаратов материал наносят на слегка подогретое предметное стекло, смешивают с каплей теплого изотонического раствора натрия хлорида, накрывают покровным стеклом и исследуют в микроскопе с объективом 40 и окуляром 10Х. Ввиду того, что при длительном пребывании препаратов при комнатной температуре трихомонады довольно быстро теряют подвижность, исследование следует проводить непосредственно после получения материала. В нативных препаратах влагалищная трихомонада узнается по грушевидной или овальной форме тела величиной немного большей лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскоп с темнополным или фазово-контрастным конденсором. При исследовании нативных препаратов за влагалищные трихомонады иногда ошибочно принимают жгутиковые семейства болонидов, которые могут быть занесены в препарат из воды, загрязненной посуды и т. д. В отличие от трихомонад болониды имеют лишь 2 жгутика и очень быстро двигаются по прямой. К ошибкам может привести и наличие в препарате подвижных бактерий, которые, прикрепляясь к лейкоцитам, создают впечатление наличия большого количества подвижных трихомонад. № 16. Исследование на хламидии. Цитологическая диагностика с использованием неспецифических методов окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Папаниколау, Май-Грюнвальду, раствором Люголя и др.) неприемлема в связи с очень низкой чувствительностью и специфичностью. Иммунолюминесцентные методы диагностики: суть методов заключается в выявлении антигенов хламидий в микроскопическом препарате, приготовленном из патологического материала (соскобов слизистой оболочки пораженного органа и т.п.). С этой целью обычно используется прямой иммунофлюоресцентный метод – ПИФ. При проведении ПИФ в настоящее время используют моноклональные антитела к разным антигенам хламидий — липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому антигену наружной оболочки хламидий (МОМР), а также антитела к рекомбинантным антигенам хламидий. Методика проведения: необходимо тщательно протереть ватным тампоном шейку матки, удалив слизистую пробку. В эндоцервикс на 2-3 см вводится специальная щеточка и вращается примерно 15 сек. На предметное стекло вращательным движением наносится материал, в котором должны присутствовать клетки цилиндрического эпителия и отсутствовать клетки десквамированного плоского эпителия, эритроциты и лейкоциты. Результат считается положительным, если при просмотре с помощью люминесцентного микроскопа на оранжево-коричневом фоне клеток в поле зрения обнаруживается не менее 5 ЭТ при х 1000. Применение этих методов в качестве контроля излеченности возможно не ранее, чем через 3—4 недели после окончания приема антибактериальных препаратов. № 17. Исследование на бактериальный вагиноз и микоплазмы. Диагностика бактериального вагиноза учитывает клинические проявления: обильные жидкие влагалищные выделения, неприятный аминный запах. Лабораторная диагностика основана на микроскопических методах. Микроскопии подвергают влажные (нативные) препараты выделений, взятых с передней стенки влагалища и из заднего свода, а также мазки, окрашенные метиленовым синим. Показатели, характерные для влагалищного мазка при бактериальном вагинозе: - отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество; - отсутствие лактобацилл или незначительное их количество; - обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы; - наличие «ключевых» клеток — клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии на адгезированные микробные клетки. Дополнительно измеряют рН влагалищных выделений, обычно он превышает 4,5. При добавлении капли 10% раствора КОН к влагалищным выделениям ощущается специфический неприятный «рыбный» запах, обусловленный выделением летучих аминов — продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов. Для диагностики урогенитальных инфекционных заболеваний, вызанных микоплазмами используют: - исследование методом ПЦР для идентификации M. genitalium. - культуральное исследование для идентификации M. hominis и U. urealyticum с их количественным определением. Клинически значимым является обнаружение M. hominis и U. urealyticum в количестве, более, чем 10 в 4й степени КОЕ/ мл. № 18. Исследование отделяемого на бледную трепонему. Отделяемое с поверхностей эрозий и язв генитальной или экстрагенитальной локализации должно быть исследовано методом темнопольной микроскопии при подозрении на сифилис. До взятия материала поверхность дефекта должна быть очищена тампоном, смоченным физиологическим раствором. Дефект слегка массируется путем сдавливания пальцами под основание до появления на его поверхности серозного отделяемого. Капля отделяемого переносится бактериологической петлей на предметное стекло, где смешивается с равным количеством физиологического раствора и накрывается покровным стеклом. Темнопольная микроскопия должна быть проведена в течение 10 минут, так как подвижность трепонем значительно уменьшается. Темнопольная микроскопия не используется для исследования материалов из полости рта и прямой кишки. Темнопольная микроскопия может быть использована для диагностики во всех случаях, когда имеются клинические проявления на коже или слизистых оболочках, с поверхности которых получают отделяемое для исследования. Приготовить препарат для микроскопии можно из пунктата регионарных лимфатических узлов (в случае местного использования антисептиков или антибиотиков или эпителизации эрозированных поверхностей), спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. В препарате Т. Pallidum выглядит как очень тонкая спираль, длиной 6—20 мкм и толщиной 0,13—0,15 мкм, с равномерными завитками (примерно 10—13) глубиной до 0,5—0,7 мкм, движения сгибательное и маятникообразное. 1 2 |