Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой legionella pneumophila
 Скачать 333.78 Kb.
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ Legionella pneumophila СЕРОГРУППЫ 1 Пособие для врачей РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (МАКМАХ) Москва, 2009 г. РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (МАКМАХ) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ Legionella pneumophila СЕРОГРУППЫ 1 Пособие для врачей Москва, 2009 г. Авторский коллектив: А.Г. Чучалин 1 , А.И. Синопальников 2 , И.С. Тартаковский 3 , Т.И. Карпова 3 , Ю.Е. Дронина 3 , О.В. Садретдинова 3 , Р.С. Козлов 4 , З.Д. Бобылева 5 , И.В. Лещенко 6 , Д.О. Михайлова 7 , С.А. Рачина 4 Публикация настоящего издания осуществлена при поддержке фармацевтической компании «Sanofi-Aventis». Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция). Адрес: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 82, стр. 2. Тел.: (495) 721-1400. Факс: (495) 721-1411. www.sanofi-aventis.ru 1 ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава 2 Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России 3 НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН 4 Смоленская государственная медицинская академия 5 Министерство здравоохранения Свердловской области 6 Уральская государственная медицинская академия 7 Министерство здравоохранения и социального развития РФ 3 Введение Первая эпидемическая вспышка легионеллеза была зарегистрирована летом 1976 года в Филадельфии (США), когда из 4400 участников конгресса ве- теранской организации «Американский легион» у 221 человека (5%) развилась тяжелая пневмония, для 34 (15,4%) завершившаяся летальным исходом. Воз- будитель пневмонии был выделен из легочной ткани умерших и охарактеризо- ван спустя полгода известными американскими риккетсиологами J.E. McDade и C.C. Shepard. В память о жертвах заболевания и в стремлении подчеркнуть тропность к легочной ткани возбудитель был назван Legionella pneumophila, а за заболеванием прочно утвердилось название «болезнь легионеров». Открытие этого нового бактериального агента, очевидно, не имело та- кого глобального медико-социального резонанса, как открытие возбудителя ВИЧ-инфекции или новых вирусных заболеваний печени. Частота выявляе- мых случаев болезни легионеров уступает и распространенности инфекци- онных болезней, вызываемых другими недавно описанными возбудителями, например Campylobacter spp. или Chlamydophila pneumoniae. Тем не менее зна- чительный интерес к проблеме легионеллеза сохраняется во всем мире. Хотя в целом уровень заболеваемости легионеллезной инфекцией и невелик, спора- дические случаи и эпидемические вспышки заболевания, сопровождающиеся летальным исходом, ежегодно выявляются в различных странах мира. В этом контексте следует упомянуть зарегистрированную в июле – авгу- сте 2007 года масштабную вспышку легионеллезной инфекции в городе Верх- няя Пышма Свердловской области, когда с симптомами инфекции нижних дыхательных путей за медицинской помощью обратились 202 человека, из ко- торых 197 (97,5%) было госпитализировано. Из числа обратившихся за меди- цинской помощью легионеллезная инфекция была установлена у 74 больных, четверо из которых умерли. Из легочной ткани одного умершего пациента была выделена культура L.pneumophila (табл. 1). По данным разных авторов, отдельные виды микроорганизмов рода Legionellа оказываются причиной пневмонии в 0,6–16,2% случаев заболе- вания. Российские данные о «вкладе» данного возбудителя в этиологию пнев- моний в настоящее время отсутствуют. В одном из недавно завершившихся 4 проспективных исследований НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смо- ленск) при исследовании респираторных образцов методом ПЦР у взрос- лых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией ДНК L.pneumophila обнаружена в 5 из 326 случаев, что составило 1,5%. Таблица 1. Эпидемические вспышки легионеллеза в 2003–2007 гг. Страна Годы Количество заболевших, абс. Количество умерших, абс. Франция 2003–2004 86 17 Швеция 2004 32 3 Норвегия 2005 55 10 Испания 2006 122 6 Россия 2007 202 4 Характеристика возбудителя легионеллеза Возбудители легионеллеза представляют самостоятельный род и семей- ство микроорганизмов. Род Legionella образует генетически родственную так- сономическую структуру, а семейство Legionellaceae состоит только из одного рода и принадлежит к g-подтипу протеобактерий. В настоящее врем я известно более 50 видов легионелл. Более 90% случа- ев болезни ассоциированы с видом L.pneumophila. Среди других видов легио- нелл чаще всего заболевание вызывают (как правило, при нарушениях клеточ- ного иммунитета, на коморбидном фоне и в случае нозокомиального инфи- цирования) такие виды, как L.micdadei, L.longbeuchae, L.dumoffii и L.bozemanii. Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки диаме- тром 0,5–0,7 мкм и длиной 2–5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20–25 мкм. Не образуют эндоспор, микроцист и капсул, растут в аэробных условиях, подвижны за счет одного, двух или большего чис- ла жгутиков. Микроорганизмы не ферментируют углеводы, разжижают жела- тин, не образуют уреазу, не восстанавливают нитраты, не растут на обычных питательных средах, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и в растворимом пирофосфате железа. 5 Легионеллы являются сапрофитами и широко распространены в при- роде. Обитают в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20–45 °С, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благо- приятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых они зна- чительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по срав- нению с планктонными формами. При колонизации легионеллами искус- ственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодно- го водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажни- тели воздуха, фонтаны и т. д., концентрация легионелл значительно возраста- ет, что представляет эпидемическую опасность. Легионеллы являются факультативными внутриклеточными паразита- ми. В организме человека они размножаются преимущественно в альвеоляр- ных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови. Особенности клинического течения легионеллеза В клинической картине заболевания отсутствуют патогномоничные симптомы. Подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии при наличии следую- щих факторов риска: теплое время года; возраст старше 40 лет; мужской пол; путешествие (отдых, командировка) внутри страны или за рубеж, совпадаю- щее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболе- вания); курение; злоупотребление алкоголем; наличие сопутствующих забо- леваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания, сопровождаемые курсом системной гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии. 6 Клинические проявления инфекционного процесса при легионеллезе характеризуются широким спектром – от субклинических, практически бес- симптомных или нетяжелых скоротечных заболеваний по типу острых респи- раторных инфекций до тяжелых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией. Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадиче- ской заболеваемости существенно различаются, выделяют следующие клини- ческие формы легионеллеза: острый респираторный легионеллез – лихорадка Понтиак; легионеллезную пневмонию, или собственно болезнь легионеров согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.); спорадический легионеллез и нозокомиальный (вну- тригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез. Легионеллез, ассоцииро- ванный с путешествиями (travel-associated legionellosis), может протекать как в форме болезни легионеров, так и виде лихорадки Понтиак. Лихорадка Понтиак По клиническим проявлениям эта форма легионеллеза неотличима от острых респираторных вирусных инфекций. Инкубационный период в среднем составляет 36 часов и может колебаться от 6 до 66 часов. Заболева- ние начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. Температура тела повышается до 38–40 °С, сопровождается ознобом и головной болью. Уже в первые сутки появляется сухой кашель, ощущение сухости и боль в горле. Многие больные жалуются на чувство стеснения и боль за грудиной. У 20–50% больных возникают неврологические симптомы: голо- вокружение, светобоязнь, нарушение сознания различной степени, наруше- ние координации, бессонница. Большинство больных отмечают нарушения памяти и способности сосредоточиться. Возможна боль в животе и рвота. При исследовании периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз – 9–18·10 9 /л. Болезнь, как правило, протекает без осложнений. Лихорадочный период длится от 2 до 5 дней. В периоде реконвалесценции многие больные жалуются на быструю утомляемость, снижение памяти и способности сосре- доточиться, потливость, плохой сон. У 10–15% больных возможен рецидив болезни с менее характерной симптоматикой. 7 Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров) Инкубационный период болезни легионеров составляет обычно 2–10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным – до трех недель. В коротком продромальном периоде от- мечается повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, от- сутствуют. В этом периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, температура тела в те- чение нескольких часов достигает 40 °С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартрал- гией. Уже в первый день болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой (реже – слизисто-гнойной) мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадек- ватном лечении, частота дыхания достигает 40–50 в минуту. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20–30% больных и требует респираторной поддержки. В ряде случаев развивается инфекционно- токсический шок. При обследовании выявляется бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные мелко- и среднепузырчатые хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом инток- сикацией, нередко доминирует в клинической картине. У 25% больных в на- чальном периоде болезни наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта – их беспокоит тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Гепатомегалия является одним из характерных признаков болезни легионеров. В тяжелых случаях определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориентация в месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, имеются сообщения о развитии менингоэнцефали- та. Почки при легионеллезе поражаются вторично, острая почечная недоста- точность является следствием инфекционно-токсического шока. 8 При рентгенографии грудной клетки визуализируются одно- или дву- сторонние очаговые инфильтраты, которые в последующие 2–3 суток кон- солидируются и распространяются с вовлечением новых сегментов. Огра- ниченный плевральный выпот определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического вы- здоровления. При лабораторном исследовании крови выявляется умеренный, ино- гда выраженный лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопени- ей, ускорение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч). Характерна диспротеинемия с уменьшенным содержанием альбуминов, увеличением уровня С-реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у трети больных увели- чивается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидро- геназы, у 15% регистрируется билирубинемия. В тяжелых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится менее 90%, повышается уровень креатинина и азота мочевины в крови, возможно развитие ДВС-синдрома. Лихорадочный период обычно продолжается 10–15 дней и при благо- приятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным со- хранением астенических симптомов. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития респираторного дистресс-синдрома, а в условиях продолжительной реанимации – полиор- ганной недостаточности. Летальность в различных вспышках колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью. Поражение легких при болезни легионеров иногда протекает в виде острого альвеолита. Заболевание в этих случаях характеризуется острым на- чалом, лихорадкой, головной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации легких определяется распространен- ная двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные хрипы. Кре- питация имеет свои акустические особенности и сохраняется длительно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных пневмониях. 9 Антибактериальная терапия болезни легионеров В настоящее время имеются многочисленные доказательства того, что поздняя диагностика болезни легионеров и, как следствие этого, позд- нее начало антибактериальной терапии сопровождается увеличением числа летальных исходов. Напротив, растущая осведомленность практикующих врачей об особенностях клинического течения и подходах к этиотропному лечению легионеллезной инфекции, включение в стандарты антимикроб- ной химиотерапии внебольничной пневмонии антибиотиков, активных в отношении легионелл – макролидов, фторхинолонов, популяризация и все более широкое использование экспресс-методов определения растворимо- го антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче привели в последние годы к ощутимому снижению летальности при этом заболевании. Так, в част- ности, согласно данным масштабного ретроспективного эпидемиологиче- ского исследования, проведенного сотрудниками центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), в период с 1980 по 1998 год ле- тальность при болезни легионеров снизилась с 26 до 10%. Еще более де- монстративными представляются результаты исследований последних лет, свидетельствующие о том, что в случаях активного использования доступ- ных методов экспресс-диагностики L.pneumophila-инфекции летальность снижается до 0–5,5%. Поскольку исход болезни легионеров непосредственно зависит от сроков назначения адекватной антимикробной химиотерапии, пациентам, особенно с тяжелой легочной недостаточностью, сопутствующими заболе- ваниями, сопровождающимися иммунодефицитом, антибиотики должны на- значаться как можно раньше. Являясь внутриклеточным паразитом, легио- неллы оказываются нечувствительными ко всем антибиотикам, способным накапливаться исключительно или главным образом в интерстициальном пространстве. Поэтому для лечения болезни легионеров необходимо исполь- зовать препараты, хорошо проникающие через биологические мембраны и характеризующиеся высокой внутриклеточной аккумуляцией, – макролиды и фторхинолоны. На протяжении многих лет эритромицин оставался препаратом выбо- ра при лечении легионеллезной инфекции. Тем не менее анализ отдаленных 10 последствий лечения высокими дозами этого антибиотика, а также наличие выраженных нежелательных реакций привели клиницистов к необходимости поиска альтернативы. И такая альтернатива была найдена в «лице» современ- ных макролидов и фторхинолонов. Современные макролиды (кларитромицин, азитромицин), так же как и эритромицин, обладают высокой активностью против L. pneumophila, а ази- тромицин помимо этого демонстрирует значимые постантибиотический и суб-МПК-эффекты в отношении данного возбудителя. Стоит отметить, что более высокая, по сравнению с кларитромицином, МПК 1 азитромицина ни- велируется высокой внутриклеточной концентрацией последнего. Более высокой антилегионеллезной активностью обладают новые или «респираторные» фторхинолоны (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная активность антибактериальных препаратов in vitro в отношении L.pneumophila Антибиотик L. pneumophila МПК 90 , мкг/мл Левофлоксацин (Таваник ® ) 0,008–0,016 Моксифлоксацин 0,008–0,030 Гемифлоксацин 0,016–0,030 Ципрофлоксацин 0,016–0,060 Азитромицин 1,200 Кларитромицин 0,220 Эритромицин 0,460 Прогнозируемое преимущество респираторных фторхинолонов было продемонстрировано в ряде клинических исследований (табл. 3). Так, в част- ности, применение левофлоксацина (Таваника ® ) по сравнению с эритро- мицином и кларитромицином характеризовалось скорейшим достижением стойкой апирексии, меньшей длительностью пребывания пациентов в ста- ционаре, и, как следствие этого, большей фармакоэкономической привлека- тельностью. Весьма важно то, что лечение фторхинолонами (левофлоксацин 1 Минимальная подавляющая концентрация. 11 (Таваник ® ), офлоксацин) корреспондировало с более низкой летальностью по сравнению с макролидами. Имеются и свидетельства того, что фторхинолоны оказываются более эффективными при лечении тяжелых форм легионеллез- ной пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Таблица 3. Клиническая эффективность левофлоксацина (Таваника ® ) / офлоксацина в лечении легионеллезной пневмонии Число больных Время до- стижения апирексии, часы Длитель- ность го- спитализа- ции, дни Леталь- ность, % НЯ, % Примечание М Ф М Ф М Ф М Ф М Ф Sabria et al., 2005 76 54 77 48 9,9 7,6 7,8 5,5 - - Эритромицин vs. левоф- локсацин (Таваник ® ), офлоксацин Mykietiuk et al., 2005 80 40 108 48 10 8 5 2,5 30 20 Эритромицин и клари- тромицин vs. левофлок- сацин (Таваник ® ) Blazquez et al., 2005 65 143 108 104 7,2 4,4 0 0,6 15,3 10,4 Кларитромицин vs. ле- вофлоксацин (Таваник ® ) Итого 221 237 97,7 66,6 9,03 6,6 4,5 2,1 23,4 12,5 Адаптировано из: Sabria` M, Pedro-Botet ML, Go.mez J et al. For the Legionniares’ disease therapy group. Fluoroquinolones versus macrolides in the treatment of Legionnaire’s disease. Chest 2005; 128: 1401–1405; Mykietiuk A, Carratala` J, Ferna.ndez-Sabe. N et al. Clinical outcomes for hospitalized patients with Le- gionella pneumonia in the antigenuria era: the influence of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 794–799; Blazquez-Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Alemany, France.s L. et al. Antimicrobial chemothe- rapy for Legionnaire’s disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis 2005; 40: 800–806. Примечание: М – макролиды (эритромицин, кларитромицин); Ф – фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин (Таваник ® )); НЯ – нежелательные явления. В этой связи, по мнению большинства авторов, при тяжелом течении болезни легионеров предпочтение следует отдавать респираторным фторхи- нолонам (левофлоксацин (Таваник ® ), моксифлоксацин и др.), а азитроми- цин и классические фторхинолоны (ципрофлоксацин) рассматривать как препараты второго ряда. Выбор пути введения антибиотика зависит от тяжести состояния боль- ного: при нетяжелом течении заболевания рекомендуется пероральный прием антибиотиков, при тяжелом состоянии пациенту необходимо вводить препа- раты внутривенно. Следует также учитывать, что для болезни легионеров ха- 12 рактерна дисфункция желудочно-кишечного тракта, что в значительной мере может повлиять на биодоступность антибиотика при его приеме внутрь. В своем большинстве для достижения положительного результата до- статочно монотерапии, а комбинированное лечение 1 резервируется для лече- ния отдельных случаев тяжелого течения заболевания, рефрактерного к стан- дартной терапии. Стандартные схемы антимикробной химиотерапии болезни легионеров представлены в табл. 4. Таблица 4. Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии легио- неллезной пневмонии Антибиотик Дозировка Макролиды Эритромицин 500 мг каждые 6 часов перорально 500–1000 мг каждые 6 часов внутривенно 1 Азитромицин 500 мг каждые 24 часа 2 Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов 2 Тетрациклины Доксициклин 100 мг каждые 12 ч или 200 мг каждые 24 часа 2 Тетрациклин 500 мг каждые 6 часов Фторхинолоны Левофлоксацин 3 (Таваник ® ) 500 мг каждые 24 часа 2 Моксифлоксацин 3 400 мг каждые 24 часа 2 Ципрофлоксацин 500–750 мг каждые 12 часов внутрь 400 мг внутривенно каждые 8-12 часов 4 Другие препараты Рифампицин 600 мг каждые 12 часов 2 Примечание: 1 Предпочтительнее назначение азитромицина или кларитромицина; в дозе 2 г в сутки может вызывать ототоксический эффект, устранимый при отмене препарата или снижении его дозы. 2 Внутривенно или перорально. 3 Рекомендуется в особо тяжелых случаях, преимущественно у пациентов с выраженным иммунодефицитом. 4 Дозировка может быть повышена до 400 мг каждые 8 часов у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. 1 Ципрофлоксацин + эритромицин; ципрофлоксацин + кларитромицин;. эритромицин + рифампицин; ципрофлоксацин + кларитромицин + рифампицин. 13 Клиническое улучшение на фоне лечения обычно наступает на 3–5 сутки. На этом этапе парентеральное введение может быть заменено на при- ем антибиотика внутрь (ступенчатая терапия). У пациентов без выраженных иммунологических нарушений при нетяжелом течении пневмонии продол- жительность применения антибиотиков обычно составляет 10–14 дней. При нетяжелом течении основные симптомы заболевания отчетливо регрессируют на фоне 5-дневной антибактериальной терапии. У пациентов же с серьезны- ми сопутствующими заболеваниями, выраженным иммунодефицитом или тяжелой формой пневмонии для профилактики рецидива легионеллезной ин- фекции необходимо назначение 3-недельного курса лечения. Динамика изме- нений на рентгенограмме не должна учитываться при оценке эффективности терапии, поскольку разрешение рентгенологических изменений в легких «от- стает» от клинического выздоровления. Лабораторная диагностика В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легио- неллезной и пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лаборатор- ная диагностика приобретает решающее значение для выбора тактики этио- тропной терапии больных. В 1999 и 2002 годах экспертами ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу соответственно в качестве диагностических критериев приняты стандарты, согласно которым диагноз «легионеллез» в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгено- логически подтвержденной) считается установленным: 1) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; 2) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к L. pneumophila серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции; 3) при определении растворимого антигена L.pneumophila серогруппы 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом. При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, вы- явление достоверно высокого уровня антител к L.pneumophila серогруппы 1 ( 1:128) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции 14 позволяет считать диагноз «легионеллез» предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основа- нии выявления антигенов возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР. Пп. 2 и 3 стандартов лабораторной диагностики в настоящее время рас- пространяются только на L.pneumophila серогруппы 1. Для других серогрупп L.pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявле- нию антигена в моче, позволяют установить лишь предполагаемый диагноз. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом, устанав- ливающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами L.pneumophila или видами Legionella spp. В то же время следует отметить, что более 80% спорадических и групповых случаев легионеллеза вы- званы штаммами L.pneumophila серогруппы 1, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение штаммов L.pneumophila серогруппы 1 подтверждено в 96% случаев. Основным методом, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим или иммуноферментным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течение 1–2 часов. Превосход- ство данного метода над другими, включенными в стандарт, состоит прежде всего, в сроках исследования и доступности клинического материала. Бактериологический метод занимает не менее 4–5 суток, причем для получения клинического материала требуются инвазивные процедуры (брон- хоскопия, биопсия), так как из мокроты, особенно после начала этиотроп- ной терапии, возбудитель удается выделить далеко не всегда. Выявление диагностического нарастания титра антител в реакции непрямой иммуно- флюоресценции возможно лишь на 3-й неделе заболевания, когда проведен курс антибиотикотерапии и исход заболевания обычно ясен. Необходимость исследования парных сывороток определяет ретроспективный характер диа- гностики легионеллеза данным методом. Нозокомиальный (внутрибольничный) легионеллез может быть вызван не только возбудителем болезни легионеров – L.pneumophila, но и другими оп- портунистическими видами легионелл, прежде всего L.micdadei, L.bozemanii, 15 L.dumoffii, L.longbeachae. В этой связи при данной форме заболевания основ- ным методом диагностики становится бактериологический, поскольку метод определения антигена в моче стандартизован только для L.pneumophila серо- группы 1. Для нозокомиального легионеллеза помимо типичной клинической симптоматики характерны внелегочные проявления, в связи с чем возбуди- тель может быть выделен не только из отделяемого респираторного тракта, но и из крови. Диагностика легионеллезной инфекции иммунохроматографическим методом Метод выявления антигена легионелл в клиническом материале явля- ется иммунохроматографическим тестом. Он используется для быстрого и достоверного подтверждения диагноза легионеллезной инфекции, вызванной L.pneumophila серогруппы 1. Растворимый антиген выявляется в моче боль- ных начиная с 3-го дня болезни и может быть обнаружен в течение несколь- ких последующих месяцев (до 1 года). Метод основан на взаимодействии кроличьих антител к L.pneumophila серогруппы 1, нанесенных на нитроцеллюлозную мембрану с растворимым антигеном возбудителя, выявляемым в достаточно высокой концентрации во время заболевания в моче больного. Кроличьи антитела связаны с красите- лем, обеспечивающим визуализацию реакции в течение 15–30 минут после нанесения образцов мочи на нитроцеллюлозную мембрану. Метод входит в международный стандарт (стандарт ВОЗ) диагностики легионеллеза и является базовым. В настоящее время в более чем 90% случа- ев окончательный диагноз внебольничной легионеллезной инфекции в мире устанавливается данным методом. Положительные результаты могут быть до- полнены с помощью бактериологического или серологических методов. Указанный тест используется только для исследования образцов мочи. Для других образцов (сыворотка крови, другие биологические жидкости), ко- торые могут содержать антиген легионелл, достоверность метода не установ- лена. Метод в данной модификации также не может быть использован для ис- следования образцов окружающей среды. 16 Техническое оснащение Техническое оснащение для диагностики легионеллеза иммунохрома- тографическим методом включает: 1) набор реагентов для диагностики легионеллезной инфекции «Бинакс» (США) 1 . Для диагностики могут быть использованы и другие стандарт- ные отечественные и зарубежные наборы, зарегистрированные в уста- новленном порядке в Российской Федерации: – тест-кассеты, содержащие мембрану с нанесенными иммобилизо-ванными в виде отдельных полосок кроличьими антителами к антигену L.pneumophila серогруппы 1 и козьими антителами против IgG кролика в комбинации с конъюгатом, содержащим кроличьи антитела к антигену L.pneumophila се- рогруппы 1, конъюгированные с окрашенными частицами; – реагент А – на основе цитратно-фосфатного буфера с твином-20 и ази- дом натрия; – тампоны на палочке для отбора образца мочи пациента; – положительный контрольный тампон, содержащий термоинактивиро- ванные L.pneumophila, высушенные на тампоне; – отрицательный контрольный тампон, не содержащий L.pneumophila. 2) часы или таймер; 3) стандартный пластиковый контейнер для забора образцов мочи. Отбор, хранение и транспортировка материала для исследования Образцы мочи для исследования помещают в стандартные пластико- вые контейнеры и хранятся при комнатной температуре (15–30 °С) не более 24 часов после получения перед постановкой реакции. В случае необходи- мости образцы могут храниться при температуре 2–8 °С до 14 дней или при –20 °С в течение длительного времени для первичного или повторного иссле- дования. В качестве консерванта может быть использована борная кислота. 1 Регистрационное удостоверение Росздравнадзора выдано НИАРМЕДИК ПЛЮС 19.06.2008, № ФСЗ 2008/02110. 17 Образцы мочи можно пересылать в герметично упакованных контейне- рах при температуре 2–8 °С или замороженными. Перед постановкой реакции с использованием быстрых тестов для выявления антигена легионелл в моче охлажденные или замороженные образцы мочи оставляют в лаборатории до достижения комнатной температуры. Проведение исследования Для проведения теста тампон на палочке погружают в образец исследуе- мой мочи, вынимают и помещают в тест-устройство. Затем добавляют реагент А из прилагающейся пластиковой капельницы. Устройство закрывают, с тем чтобы привести исследуемый образец в контакт с тест-полоской. Результаты учитываются спустя 15 минут и интерпретируются по нали- чию или отсутствию визуально различимых окрашенных линий от розового до пурпурного цвета (приложение). Положительный результат включает выявление двух окрашенных ли- ний в зоне чтения результата тестирования пациента, так и контрольной ли- нии, в то время как отрицательный результат дает только одну окрашенную контрольную линию. Отсутствие окрашенной контрольной линии вне зави- симости от наличия или отсутствия окрашенной линии в зоне чтения резуль- тата пациента свидетельствует о недействительности теста. Контроль качества постановки реакции Положительный контроль Проявление окрашенной линии от розового до пурпурного цвета в зоне контрольной линии может рассматриваться в качестве внутреннего контроля надлежащей постановки (проведения) теста. В случае наличия капиллярного потока эта линия всегда проявляется на полоске. Отрицательный контроль Исчезновение фоновой окраски конъюгата в зоне чтения результата анализа пациента предоставляет возможность осуществления отрицательного контроля процедуры постановки теста. Цвет фона в зоне чтения результата 18 теста должен стать от слабо розового до белого в течение 15 минут после по- становки и не должен мешать чтению результата теста. Интерпретация результатов Отрицательный результат Негативный (отрицательный) образец дает одну окрашенную линию от розового до пурпур- ного цвета. Эта контрольная окрашенная линия расположена в верхней половине окна чтения результата, указывая на предположительно отри- цательный результат. Наличие этой контрольной линии свидетельствует о том, что процедура постановки теста прошла коррек- тно (правильно), но антиген L.pneumophila серогруппы 1 не был обнаружен. Положительный результат Положительный образец дает две окра- шенные линии от розового до пурпурного цвета. Это значит, что антиген был выявлен. Исследуе- мые образцы с низкими уровнями антигена могут давать слабо окрашенную линию в области чте- ния результата образца. Любая видимая линия в этой зоне свидетельствует о положительном ре- зультате теста. Недействительный результат В случае отсутствия ви- димых линий или при нали- чии одной видимой линии в зоне чтения результата образ- ца результат теста считается недействительным. 19 Обработка результатов Рекомендуемое заключение по результату Положительный результат на наличие антигена L.pneumophila серо- группы 1 в моче позволяет сделать вывод о наличии текущей или недавно пе- ренесенной инфекции, вызванной данным возбудителем. Отрицательный результат на наличие антигена L.pneumophila серогруп- пы 1 в моче позволяет сделать вывод об отсутствии недавней или текущей ин- фекции, вызванной L.pneumophila серогруппы 1. Отрицательный результат теста не исключает возможность инфек- ции, вызванной другими серогруппами L.pneumophila или другими видами Legionella spр. Хотя практически все крупные эпидемические вспышки вне- больничных пневмоний легионеллезной этиологии и около 90% спорадиче- ских случаев легионеллеза вызваны L.pneumophila серогруппы 1, при отрица- тельных результатах теста следует применить бактериологический метод или ПЦР для исследования отделяемого респираторного тракта (мокроты или инвазивных образцов, полученных при бронхоскопии или биопсии). При нозокомиальном (внутрибольничном) легионеллезе вероятность этиологи- ческой роли других серогрупп L.pneumophila и других видов Legionella spр. повышается. Использование иммунохроматографического метода диагностики ин- фекции, вызываемой L.pneumophila серогруппы 1, целесообразно в следую- щих клинических ситуациях: – при тяжелом течении внебольничной пневмонии; – при наличии известных клинических и эпидемиологических факторов риска легионеллезной инфекции; – при прогрессирующем течении внебольничной пневмонии, несмотря на адекватный выбор -лактамных антибиотиков. 20 Рекомендуемая литература 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, ле- чению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8(1): 54–86. 2. Синопальников А.И., Чикина С.Ю., Чучалин А.Г. Внебольничная пневмо- ния у взрослых: современные подходы к диагностике, антибактериальной терапии и профилактике (по материалам согласительных рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакально- го общества, 2007) // Пульмонология. 2008; 5: 15–50. 3. Воронина О.Л., Кунда М.С., Лунин В.Г., Карпова Т.И., Тартаков- ский И.С. Молекулярно-генетическое типирование штаммов Legionella pneumophila и Legionella spp., выделенных на территории Российской Фе- дерации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10 (2): 113-121. 4. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Михайлова Д.О. и др. Применение стан- дартов лабораторной диагностики легионеллеза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9(4): 361–368. 5. Тартаковский И.С., Синопальников А.И. Легионеллез: роль в инфекцион- ной патологии человека // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001; 3(1): 4–16. 6. Методические указания МУ 3.1.2.2412–08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией». 7. European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease, 2005 / www.ewgli.org / 8. Legionella and the prevention of Legionellosis. – WHO guidelines, 2007 / www. who.int / RU.LEV . 09.04.08 RU.LEV.09.05.03 |