практическое задание 13 комиссарова ее. Практическое задание 13

• Название: Практическое задание 13
• Дата: 23.05.2023
• Размер: 45.48 Kb.
• Имя файла: практическое задание 13 комиссарова ее .docx
• Тип: Лекции; #1154632

Практическое задание 13

Комиссарова ЕЕ

1. 
   Пользуясь материалами лекции, дополните рисунок.
   

(не смогла отредактировать рисунок, что бы оформить в формате таблицы, поэтому напишу текстом)
Психосоматические заболевания и расстройства

Конверсионные симптомы.
Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
Функциональные синдромы.
В этой группе находится преобладающая часть пациентов, которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.

Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не об­наруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдель­ный симптом не имеет специфического значения, будучи неспеци­фическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.
 Психосоматозы - психосоматические болезни в более уз­ком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конф­ликтное переживание, связанная с морфологически устанавлива­емыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

2. 
   Приведите пример совладающего поведения в сложных ситуациях.
   

Различают три типа (модальности) копинг-механизмов: в когнитивной. эмоциональной и поведенческой сферах. 
В когнитивной сфере это, к примеру, переключение мыслей на что-то другое, чем болезнь, принятие болезни как чего-то неизбежного, диссимуляция болезни, её, подшучивание над ней и т.д. 
Диссимиляция - (от лат. dissimulation– сокрытие, скрывание, утаивание; притворство) – сознательное сокрытие (наример, признаков болезни по каким-либо причинам). 
Диссимиляция – поведение потивоположное симуляции – связанное с установкой на критику к своим болезненным переживаниям.
В эмоциональной сфере это, например, покорность, плачь, самообвинения. Возложение вины за болезнь на себя м др.
В поведенческой сфере это уход в работу Забота о других, отвлекающее исполнение каких-то желаний (покупки, путешествия), активное сотрудничество с психологом и др.

Мысли, чувства и действия образуют копинг-стратегии, которые используются в различной степени в определенных обстоятельствах. Таким образом, копинг — это поведенческие и когнитивные усилия, применяемые индивидами, чтобы справиться со взаимоотношениями человек-среда. При этом подчеркивается, что реакции индивида на стрессовую ситуацию могут быть как произвольными, так и непроизвольными.
Существует ряд видов проблемно-ориентированного копинга:
Конфронтационный копинг – действия, направленные на разжигание противоборства, столкновения. Такие действия свойственны импульсивным людям, склонным к конфликтам.
Контролирование эмоций – такое поведение свойственно людям сдержанным, которые предпочитают не открывать свои чувства другим.
Поиск одобрения и поддержки у других – при этом индивид старается привлекать для решения своей проблемы ресурсы извне, использовать социум.
Избегание – копинг-стратегия, свойственная духовно слабым людям, хотя непродолжительное время её может использовать любой человек. Такой копинг предполагает уход от проблемы в иллюзии, алкоголизм, наркоманию. «Обычные», достаточно сильные духом люди прибегают к такому поведению при слишком сильной душевной травме, усталости от тяжёлых обстоятельств.
Следующий тип – эмоционально ориентированный копинг.
Уход в замещающую деятельность – копинг, похожий на сублимацию, хотя в данном случае выбор замещающей деятельности более широкий.
Творчество – важный вид копинг-поведения, при котором переживание выражается через рисование, вышивание и другие формы искусства. Сюда же относится и юмор, который позволяет в негативной ситуации найти какой-то позитив.
Фантазирование – также важный вид копинга, при котором личность задействует воображение; этот ресурс позволяет найти креативный выход порой из самых, казалось бы, безвыходных ситуаций.
Выплеск эмоций – такой копинг, когда даже деструктивные переживания, но в социально-приемлемой форме, могут помочь найти выход из ситуации.
Сдерживание – копинг, при котором травмирующая ситуация вытесняется в бессознательное, посредством чего личность может существовать дальше; иногда при этом происходит переключение на другую деятельность.
Разрядка – поведение, когда деструктивные переживания переносятся на материальные предметы.
Отстранение – выключение всех эмоций.

2. 
   Приведите пример вопросов, задаваемых психологом в процессе диагностической беседы.
   

-что привело вас сюда?


-когда Вы это почувствовали впервые?

- что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто по- явился в вашей жизни и кто ушел из нее?


-расскажите немного о себе, быть может что-то из детства?


-расскажите немного о своих родителях?


-каким вы были ребенком?


-что было для вас важным событием жизни?


-что это означает для вас? Как вы это пережили?

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего фор- мирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически- терапевтическое использование пациентом своих чувственных реак- ций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную си- стему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 1996; 2000).

В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным го- ворить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впа- дая в особое смущение.

Разговор с самого начала должен также преследовать терапевти- ческие цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета.

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структуриро- вание процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позво- ляют составить общую картину болезни.

1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для об- ращения к психотерапевту: «Что привело вас сюда?». Часто при отве- те на этот вопрос предварительно информированный пациент ука- зывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспро- сить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состо- янии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обо- роты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления бо- лезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?». Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о вре- мени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотера- певт получает как психические, так и соматические данные, включа- ет и соматическое обследование.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внеш- них психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто по- явился в вашей жизни и кто ушел из нее?». Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вызы- вать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о баналь- ных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Ес- ли же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосо- матическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызы- вающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создается картина личности пациента в це- лом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» — такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных спо- собов реагирования.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы

2. 
   
   Какие психологические тесты применяются в психосоматической практике? На что они направлены?
   

Психологические тесты — это стандартизованные психодиагно- стические методы, предназначенные для изучения и оценки (как ко- личественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с паци- ентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объ- ективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандарти- зации в проведении и оценке теста. Многие психологические тесто- вые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

1.2. Психологические тесты в психосоматической практике

Существует огромное количество психологических тестов, осно- ванных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагно- стических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психо- диагноста.

Большинство личностных тестов имеет характер опросника: та- ковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распростра- нение получил тест MMPI — миннесотский многомерный личност- ный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, исте- рические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации- феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниа- кальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращен- ный вариант — опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Бурла- чук, 2015; Погосов, 2016; Райгородский, 2011; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активно- сти и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах по- лярных профилей; для определения уровня тревожности как свой- ства психики и состояния пациентов — шкалу личностной и реак- тивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии — личностный опросник Айзенка (Бурлачук, 2015; По- госов, 2016; Райгородский, 2011; Столяренко, 2000).

Для определения особенностей реагирования пациентов на забо- левание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского инсти- тута — ЛОБИ (Вассерман и др., 1990; Личко, Иванов, 1980) в сочета- нии с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое положение среди психологических тестов занимают про- ективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посред- ством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый те- стовый материал.

Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической, диагностике занимают опросники, которые по- строены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного от- ношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жа- лоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истери- формных жалоб, которые распространены в амбулаторной психоте- рапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репре- зентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Основная проблема, которая возникает у психолога, работающего с клиентами с психосоматическими заболеваниями — суметь отде- лить его преморбидные (присутствовавшие до начала болезни) пси- хологические особенности от тех психологических характеристик, которые возникли в результате соматического заболевания. Очень популярным является исследование уровней тревожности и депрес- сии у психосоматических больных. Однако в этом случае бывает чрезвычайно трудно определить, являлись ли эти черты преморбидными, поскольку подавляющее большинство исследований являются ретроспективными, то есть проводятся уже после возникновения заболевания. Это утверждение в равной степени справедливо, как для бланковых, так и для проективных тестов. Поэтому в настоящем учебнике мы ограничимся представлением нескольких тестов, поз- воляющих определить психологические характеристики психосома- тических больных, которые с большой долей вероятности являются преморбидными и не претерпевают изменений в результате сомати- ческого заболевания. В частности, с нашей точки зрения, к таким ха- рактеристикам относятся:

• алекситимия,
• уровень субъективного контроля,
• предпочитаемые типы психологических защит,
• предпочитаемые стратегии регуляции эмоций,
• тип привязанности во взрослом возрасте,
• перфекционизм.
Кроме того, часть предлагаемых тестов, хотя и прошли процедуру

адаптации на российской выборке, пока не получили широкого рас- пространения.

Другие перечисленные нами тесты доступны во многих печатных источниках, например (Бурлачук, 2015; Малкина-Пых, 2008; Райго- родский, 2011; Столяренко, 2000). Электронные базы данных книг по психодиагностике также доступны на сайтах, например,


Компьютеризированные и сетевые версии многих психологических тестов также доступны в Интернете на многих сайтах, например, azpsy.ru.

Для определения степени выраженности алекситимии использо- вались различные анкеты. Большее распространение получила пред- ложенная в 1985 г. G. Taylor с коллегами (Taylor, 1985) 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. Бехтерева.

2. 
   
   Что такое внутренняя картина болезни? Какие существуют типы реагирования на заболевание?
   

В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне – в ситуации болезни. Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни.

При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации (ограничению) его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение у болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны, и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, с другой. На психологию больного оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения. Изменения личности, которые происходят у больного, можно оценить по следующим критериям:

- изменение содержания ведущего мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии;
- замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива;
- упрощение деятельности, обеднение ее структуры;

- сужение круга отношений человека с окружающим миром;
- нарушение критичности, снижение самоконтроля.
Болезнь не всегда способствует деградации личности. Если человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может помочь его развитию.
Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ).
Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах».
Это явление описывается в большинстве исследований, посвященных личности в условиях болезни, и обозначается различными терминами: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п.

ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинскому персоналу необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни

Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.
Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст. А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

Б. В зрелом возрасте. Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства). В. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической. Профессиональный статус. Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот. Особенности темперамента. По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.
Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания. В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование внутренней картины болезни. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека. Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования внутренней картины болезни и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях – негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

К медицинским факторам (условия диагностики и лечения), способным оказывать влияние на внутреннюю картину болезни, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование внутренней картины болезни. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент – сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении – психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствие для эффективной лечебной помощи.

Влияние на внутреннюю картину болезни может оказать и медицинский персонал. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медицинского работника, стиль его общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, лаборантов т.д.) на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонность подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий, неосторожные высказывания о результатах исследований, анализов и т.д.

Немаловажное значение имеет обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения. Больные и их родственники оценивают деятельность больница или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным – наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, что может приводить к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

Структура внутренней картины болезни включает четыре уровня:
- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений; - эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;
- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;
- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).
Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации. Предлагается считать ВКБ адекватной в том случае, когда субъективные жалобы больных соответствуют объективным клиническим и экспериментально-психологическим данным. Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Классификация типов отношения к болезни
1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) – это оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близким тяготы ухода за собой.
В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточения внимания на своих делах, заботе о близких.
2. Эргопатический (стенический) – это «уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеническое отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего, стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус.
3. Анозогнозический (эйфорический) – это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встречается отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании болезни.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) – это непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врача. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих пациентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический – это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) – это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический – это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновала, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный – это чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относится к нему, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близких и неблагожелательного с их стороны связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) – это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близких и полностью завладеть их вниманием; требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружающих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Характерны постоянное желание показать другим свою исключительность в проявлениях болезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный – пациент уверен, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) – доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности и склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким.

Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается.


Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический), для которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью, т.е. варианты отношения к болезни, характеризующиеся сенсибилизацией. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты.
Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих своем недуге и т.д.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание Аггравация – это намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства в расчете на получение выгод и льгот. Как и в симуляции, имеются определенная цель и стремление к материальному результату. Однако при объективном обследовании четко обнаруживаются явные признаки заболевания, определить истинную тяжесть которого бывает не всегда просто. Аггравация должна быть предметом анализа врачей – специалистов высшего класса. Только большой опыт и наблюдательность позволят точно оценить выраженность болезненного дефекта. Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы).

Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять любимую работу, стремление избежать конфликта в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией или другим активным методом лечения.

Анозогнозия – называют отсутствие чувства болезни, полное отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Крайняя степень анозогнозии свидетельствует о наличии психического расстройства (маниакальный синдром, бред, деменция). У онкологических больных, довольно часто, анозогнозия становится единственным способом защиты своей психики от постоянной угрозы смерти.