|
|
Синдром раздражённого кишечника Неспецифический язвенный колит
|
Синдром раздражённого кишечника
|
Неспецифический язвенный колит
|
Болезнь Крона
|
Этиология
|
Генетическая предрасположенность, а также психосоциальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку.
|
Этиология неспецифического язвенного колита до сих пор неизвестна.
Вероятны инфекционные факторы, генетическая предрасположенность, нарушения иммунорегуляции и аутоиммунный компонент.
|
БК развивается под влиянием факторов окружающей среды у генетически предрасположенных лиц при взаимодействии иммунной системы хозяина и микрофлоры, обитающей в просвете кишки, проявляется неспособностью иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой кишечника, контролировать воспалительный процесс
|
Патогенез
|
Развитие висцеральной гиперчувствительности, нарушение моторики кишки, увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Воспаление вызывает повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК.
Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника.
|
Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению аутоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток. Среди медиаторов воспаления прежде всего следует назвать цитокины IL-1ß, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический процесс при язвенном колите. Помимо патологических иммунных реакций, повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы; отмечается изменение апоптоза, т. е. механизма клеточной смерти. Через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.
|
Нарушение иммунного ответа на предрасполагающие факторы, в том числе на кишечную микрофлору у генетически предрасположенных лиц. Болезнь Крона характеризуется иммунным ответом по Th1 типу (Т-хелперы - CD4+ клетки - 1-го типа), свойственному клеточному иммунному ответу, что ведёт к повышению продукции ИЛ-12, ФНО (фактора некроза опухоли) и ИФН-γ (интерферон-гамма). Повышенная продукция ФНО макрофагами приводит к повышению уровней данного цитокина в кале, крови и слизистой оболочке.
У больных болезнью Крона могут выявляться антитела к клеткам кишки, бактериальным и вирусным антигенам, кишечной палочке и вирусу кори класса IgМ, к полисахаридам и чужеродному белку.
Кроме того, сообщается о сочетании болезни Крона с дефицитом IgА. Иммунные комплексы также можно считать входящими в группу факторов, ответственных за внекишечные проявления болезни Крона.
|
Классификация
|
СРК с запором — более чем в 25% дефекаций форма стула 1—2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% дефекаций — 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1—2-й тип по Бристольской шкале);
СРК с диареей — более чем в 25% дефекаций форма стула 6—7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% дефекаций — 1—2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6—7-й тип по Бристольской шкале);
Смешанный вариант СРК — более чем в 25% дефекаций форма стула 1—2 по Бристольской шкале и более чем в 25% дефекаций — 6—7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более чем в 1/4 всех дефекаций), так и диарея (более чем в 1/4 всех дефекаций). Тип 1—2 и тип 6—7 по Бристольской шкале соответственно;
Неклассифицируемый вариант СРК — жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
|
По характеру течения:
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
С фульминантным началом
С постепенным началом
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии)
Хроническое рецидивирующее течение (наличии более чем 6-месячных периодов ремиссии)
Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже)
Часто рецидивирующее (2 и более раз в год)
По локализации:
(Монреальская классификация ВЗК)
- E1 проктит
- E2 левосторонний колит
- E3 тотальный колит (панколит)
В соответствии с Консенсусом ЕССО и Монреальской классификацией, течение язвенного колита делится на ремиссию и активную фазу заболевания (таблица 1). Ремиссия определяется как полное отсутствие клинических симптомов (т.е. частоты стула ≤3/день без кровотечения) и нормальная слизистая оболочка при эндоскопии с отсутствием острого воспалительного инфильтрата по данным гистологии.
Для определения тяжести (выраженности активности) язвенного колита используется модифицированная классификация Truelove и Witts. Критерии, приведенные в таблице 2 легко применять в амбулаторных условиях, они позволяют определять показания для госпитализации и интенсивного лечения, а также мониторировать результат.
При проведении клинических исследований для определения активности ЯК чаще используется индекс Мейо (Mayo Clinic disease activity index) – таблица 3.
По резистентности:
Гормональная резистентность:
В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введения ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течении более 7 дней, или
В случае среднетяжёлой атаки сохранение активности заболевания, при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг сутки преднизолона, в течении более 4 дней
Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки, в течении 3 месяцев от начала лечения
Возникновения рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
По наличию внекишечных проявлений:
- Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит;
- Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона;
- Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит;
- Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии;
- Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит;
- Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз;
- Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия;
- Другие.
|
По локализации:
- L1 терминальный илеит
- L2 толстая кишка
- L3 илеоколит
- L4 верхние отделы ЖКТ
- L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ
- B1 без стриктур, пенетрации
- B2 без стриктур
- B3 внутренняя пенетрация
- B3p перианальная пенетрация
Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста).
При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов – как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов)
Уровень СРБ>10 мг/л в дополнение к клиническим критериям активности.
По наличию внекишечных проявлений:
- Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит;
- Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона;
- Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит;
- Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии;
- Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит;
- Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз;
- Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия;
- Другие.
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
|
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
|
БОЛЕЗНЬ КРОНА
|
«Кишечный» дискомфорт:
Нарушение регулярности опорожнения кишечника (преимущественно – в виде запоров и иногда - диареи).
Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации при отсутствии тенезмов.
Трудно локализуемые боли в животе, исчезающие или уменьшающиеся по интенсивности после дефекации (см. определение).
Метеоризм, чувство распирания живота, урчание, чрезмерное отхождение газов.
2) Хорошее общее состояние при наличии многочисленных жалоб (см. ниже). Нет потери массы тела, лихорадки и пр.
3) Отсутствие жалоб ночью.
4) Изменчивость жалоб, избыточная яркость их описания пациентами.
5) Частое усиление расстройств после стресса. В анамнезе – рецидивирующий характер заболевания при отсутствии его прогрессирования.
|
КИШЕЧНЫЕ СИПТОМЫ:
Диарея. Понос или кашицеобразный стул может быть со значительной примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула до 20 раз в сутки, преимущественно возникает ночью и утром.
Боли в животе, режущего и ноющего характера, чаще всего в левом боку. Типично усиление болей перед дефекацией и ослабление после. Прием пищи усиливает боль и диарею, больные могут отказываться от еды.
Вздутие живота.
Заметное снижение аппетита и, как следствие, потеря массы тела. Быстро достигается кахексия.
Лихорадка.
Нарушение водно-электролитного баланса в организме, проявляющееся в нарушении работы почек, сердца.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ:
Артриты и спондилиты
Поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты)
Заболевания полости рта (стоматиты), печени и желчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз)
Заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит),
Тромбофлебиты и тромбоэмболии
Нефролитиаз.
Резкое изменение психики, больные плаксивы, обидчивы.
|
КИШЕЧНЫЕ СИПТОМЫ:
Диарея. Имеет упорный характер, частота до 4-6 раз, возникает после каждого приема пищи, может быть и ночью. Ректальные кровотечения обычно необильные и РЕДКИЕ. Тенезмы отмечаются при вовлечении в процесс аноректальной области.
Боли практически у всех больных, тупого или схваткообразного характера.
Поражения аноректальной области: свищи, трещины и абсцессы
ВНЕКИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ:
Лихорадка (температура до 39). Иногда опережает кишечные проявления.
Артралгия в крупных суставах
Анемия
Снижение массы тела
Узловая эритема
Афтозный стоматит
Поражение глаз (ириты, увеиты)
Вторичная аменорея у женщин
В 90% случаях доминируют боль, диарея, снижение массы тела.
|
ДИАГНОСТИКА
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
|
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
|
БОЛЕЗНЬ КРОНА
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ:
- ОАК: нет повышения СОЭ и лейкоцитоза
ИРРИГОСКОПИЯ:
- признаки дискинезии – неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточная секреция жидкости в просвет кишечника
ИЛЕОКОЛОНОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ
- обязательный метод исследования
- позволяет отличить СРК от воспалительных поражений кишечника
УЗИ ОБП
для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, кишечника
ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
- КТ
- допплеровское исследование сосудов брюшной полости
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ:
- ОАК: анемия, повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево
- БАК: нарушения белкового и электролитного обмена
- Копрограмма: скопления лейкоцитов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная проба на растворимый белок в кале свидетельствует о воспалении кишечной стенки.
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
- отек и гиперемия слизистой, слизь, под которой мелкие язвы
- на поздних стадиях под слизистой образуются абсцессы
- полное разрушение слизистой при тяжелой острой форме
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
- отсутствие гаустрации
- ригидность
- равномерные атрофия и сужение кишки
- изменение рельефа кишки: псевдополипоз
ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ
Позволяет определить точный характер изменений
5. УЗИ ОБП
для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, кишечника.
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ:
- ОАК: анемия, повышение СОЭ (50-60 мм/ч)
- БАК: гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия
- Копрограмма: большое кол-во мышечных волокон, много жирных кислот и мыл; небольшое кол-во соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры.
ЭНДОСКОПИЯ:
- отечность слизистой
- исчезновение сосудистого рисунка
- небольшие афтозные язвы
- рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой»
3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
- сегментарность поражения кишечника с неизмененными участками между сегментами
- псевдодивертикулы («симптом шнура»)
- неровный контур кишки, продольные язвы
4.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
позволяет увидеть весь кишечник, а также ткани вокруг петель кишечника, которые недоступны для осмотра при других исследованиях.
5. ТЕСТ ШИЛЛИНГА
- позволяет выявить нарушение всасывания витамина В12, которое бывает при поражении слизистой тонкой кишки
6. УЗИ ОБП
для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, кишечника.
|
ЛЕЧЕНИЕ
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
|
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
|
БОЛЕЗНЬ КРОНА
|
1.ДИЕТА
- 5-6 дробное питание
- исключение животной жиры, молока, капусты, шоколада, бобовых, черного хлеба, газированных напитков
2.ПРИ ЗАПОРАХ:
- слабительные (лактулоза)
- прокинетики (доперидон)
- пре- и пробиотики
3.ПРИ ДИАРЕЕ:
- энтеросорбенты (смекта)
- ферменты
- пре- и пробиотики
4.ПРИ СМЕШАННОМ ВАРИАНТЕ:
- спазмолитики
- про- и пребиотии
- ферменты
5.ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
|
ДИЕТА № 4
- калорийная пища с 110-120 г/сут белка
- исключение молока, клетчатки
ПСИХОТЕРАПИЯ
- при необходимости назначают седативные препараты или психотропные средства
3.ПРОТИВОВСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
- глюкокортикоиды (преднизолон 40 мг/сут в течение месяца, а затем снижают в течение 2-4 мес)
- сульфасалазин 1г/сут, повышая до 2г и до 4г
4.АНТИБИОТИКИ
- для борьбы с патогенной микрофлорой кишечника
- ампициллин 6 г/сут, канамицин 2г/сут
- после них бифидумбактерии
5.ДЛЯ СНЯТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
- м-холинолитики и спазмолитики (папаверин, но-шпа)
6.АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- реасек (ломотил) по 20-30 мг в день
- вяжущие средства: отвар коры дуба, плодов черники
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
- подозрение на перфорацию
- острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся терапии 6-24ч
- профузное кишечное кровотечение
- неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тяжелой форме в течение 7-10 дней
- неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК
- развитие стриктур с явлением кишечной непроходимости
- малигнизация
ОПЕРАЦИЯ:
- тотальная колэктомия с наложением илеостомы
|
1. ДИЕТА №4
2.ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
- сульфасалазин 0,5-1 г/сут, а затем по 2-4 г/сут в течение 6-8 нед
- глюкокортикоиды в тяжелых случаях: преднизолон по 40 мг/сут на протяжении 4-8 нед с последующим снижением доды по 5 мг каждую неделю
- метронидазол при перианальных поражениях и свищах
3.АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- имодиум, реасек
- ферментные препараты
4.ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- витамин В12, фолиевая кислота, микроэлементы
5.Плазма, растворы альбумина и аминокислот при гипоальбуминемии
6.Растворы калия и кальция при электролитных нарушениях
| |
|
|
Скачать 35.44 Kb.