44. Правила аудита медицинских карт (4). Правила аудита медицинских карт Код Версия от дд мм гггг Страница Наименование медицинской организации
 Скачать 118 Kb.
|
Город, год Правила аудита медицинских карт Цель: Повышение качества оказываемых медицинских услуг путем аудита открытых и закрытых медицинских карт, многоуровневого контроля на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса в Медицинской организации. Область применения: Правила распространяются на руководителей, врачей и средний медицинский персонал отделений, главного врача и его заместителя(ей), главную медицинскую сестру, врачей-экспертов, специалистов отдела медицинской статистики, врачей - экспертов Службы внутреннего аудита Медицинской организации. Ответственность: координация процесса аудита медицинских карт – Служба внутреннего аудита. Определения: Аудит медицинских карт – экспертиза на предмет качества ведения медицинской документации, соответствие объема и качества медицинской помощи установленным стандартам – клиническим Протоколам, соблюдения Правил и процедур в процессе оказания медицинской помощи в Медицинской организации путем систематического аудита открытых и закрытых медицинских карт. Аудит открытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного (МКСБ) до выписки пациента (в период госпитализации). Аудит закрытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного после выписки пациента. Клинический аудит – подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями. Ключевой показатель результативности (КПР) – индикатор деятельности организации, определенный коллективно с целью улучшения процессов, структур и результатов. Служба внутреннего аудита (СВА) – структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации и наделенная соответствующими полномочиями в соответствии с утвержденной должностной инструкцией и Положением о Службе внутреннего аудита. Ресурсы: открытые и закрытие медицинские карты; проверочные листы для проверки открытых и закрытых медицинских карт (если применимо). Документирование: Отчет СВА о проведенном аудите медицинских карт с подробным описанием тенденций (замечаний) и показателей КПР; Заполненные проверочные листы открытых и закрытых медицинских карт (если применимо). Процедура аудита открытых медицинских карт Уровень самоконтроля: Средний медицинский персонал: проверяет 100% лично заполненных сестринских форм на правильность ведения; проверяет наличие всех необходимых документов в медицинской карте. Лечащий врач: проверяет 100% медицинских карт выписанных пациентов на соответствие требованиям ведения медицинской документации (качество); проверяет наличие всех необходимых документов в медицинской карте. Уровень отделения: Старшая медицинская сестра: проверяет качество заполнения сестринских форм; порядок подшивания в соответствии с установленным; подшивает карту и после подписи заведующим опечатанную карту сдает в отдел статистики. Заведующий отделением: Осуществляет проверку 100% карт выписанных пациентов по критериям: 1) оценка ведения медицинской документации; 2) полнота и качество диагностических процедур; 3) полнота и качество объема вмешательств/лечения; 4) оценка результата (достижение цели госпитализации/критериев выписки. подтверждает проверку подписью и датой до сдачи медицинской карты выписанного пациента до передачи в отдел статистики; проводит мониторинг КПР по оценке медицинской документации и сдает показатели по КПР в СВА. Процедура аудита закрытых медицинских карт (законченные случаи): Сотрудник отдела медицинской статистики: принимает МКСБ по всем законченным случаям. вносит данные из статистических карт в информационную базу; по выходным формам делает выборку случаев с отклонениями (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.); случаи с отклонениями направляет для анализа в СВА Врач-эксперт СВА: по всем медицинским картам, переданным из отдела статистики, проводит анализ отклонений и недостатков ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса. осуществляет проверку не менее 10% закрытых карт. ежемесячно представляет результаты аудита; проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложение). Руководитель СВА: организует проведение разбора случая КИЛИ, ЛКК, и др.; по заключению комиссии передает информацию для принятия управленческого решения Главному врачу Медицинской организации или заместителю по профилю; по необходимости проводит аудит как закрытых, так и открытых медицинских карт; осуществляет оценку качества медицинских услуг в соответствии с Годовым аудиторским планом; осуществляет выборочную экспертизу медицинских карт (в т.ч. аудит случаев, подлежащих 100% экспертизе, стационарного/ амбулаторного больного на предмет качества лечебно-диагностического процесса; при необходимости привлекает внешних экспертов для аудита случаев/ медицинских карт. с целью оперативности улучшения процессов, копию аудиторских обнаружений ежемесячно анализирует и доводит по сведения Главного врача или заместителя по профилю. Ссылки: Конституция Республики Казахстан (принята на республиканском референдуме 30 августа 1995 года) (с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.03.2017 г.) (Статья 29); Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г.); Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг» (с изменениями от 28.06.2016 г.); Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital – 6th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 9: Повышение качества и безопасности пациента, 2017; Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года №676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 1: Руководство, 8. Непрерывное повышение качества; 10. Клинические протоколы. Приложение Случаи, подлежащие 100% экспертизе: Случаи летальности; Ошибки, связанные с назначением и использованием медикаментов; Все значимые медицинские ошибки, связанные с идентификацией пациентов, участка операции и др. (неблагоприятное событие, почти ошибка, экстремальное событие); Случаи внутрибольничного инфицирования; Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов. Лист регистрации изменений
Лист ознакомления
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||