Главная страница
Навигация по странице:

  • Наименование медицинской организации

  • Название документа: Правила аудита медицинских карт Утвержден

  • Дата утверждения: Разработчик

  • Ответственный за исполнение

  • Версия № Копия №__ _____/ ___________/ подпись ФИО Город, год

  • Ответственность

  • Процедура аудита открытых медицинских карт Уровень самоконтроля

  • Уровень отделения

  • Процедура аудита закрытых медицинских карт (законченные случаи)

  • Руководитель СВА

  • Случаи, подлежащие 100% экспертизе

  • Лист регистрации изменений

  • Ф.И.О. Должность Дата Подпись

  • 44. Правила аудита медицинских карт (4). Правила аудита медицинских карт Код Версия от дд мм гггг Страница Наименование медицинской организации


    Скачать 118 Kb.
    НазваниеПравила аудита медицинских карт Код Версия от дд мм гггг Страница Наименование медицинской организации
    Дата18.05.2022
    Размер118 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла44. Правила аудита медицинских карт (4).doc
    ТипПравила
    #535735


    Наименование медицинской организации


    Правила аудита медицинских карт

    Код:

    Версия: __ от дд.мм.гггг

    Страница:






    Наименование медицинской организации

    Наименование структурного подразделения:




    Название документа:

    Правила аудита медицинских карт

    Утвержден:




    Дата утверждения:




    Разработчик:

    Должность

    ФИО

    подпись



















    Согласовано:



















    Дата согласования:










    Ответственный за исполнение:










    Дата введения
    в действие:











    Версия №


    Копия №__ _____/ ___________/

    подпись ФИО


    Город, год
    Правила аудита медицинских карт


    1. Цель: Повышение качества оказываемых медицинских услуг путем аудита открытых и закрытых медицинских карт, многоуровневого контроля на предмет качества ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса в Медицинской организации.

    2. Область применения: Правила распространяются на руководителей, врачей и средний медицинский персонал отделений, главного врача и его заместителя(ей), главную медицинскую сестру, врачей-экспертов, специалистов отдела медицинской статистики, врачей - экспертов Службы внутреннего аудита Медицинской организации.

    3. Ответственность: координация процесса аудита медицинских карт – Служба внутреннего аудита.

    4. Определения:

    Аудит медицинских карт – экспертиза на предмет качества ведения медицинской документации, соответствие объема и качества медицинской помощи установленным стандартам – клиническим Протоколам, соблюдения Правил и процедур в процессе оказания медицинской помощи в Медицинской организации путем систематического аудита открытых и закрытых медицинских карт.

    Аудит открытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного (МКСБ) до выписки пациента (в период госпитализации).

    Аудит закрытых медицинских карт – экспертиза медицинской карты стационарного больного после выписки пациента.

    Клинический аудит – подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями.

    Ключевой показатель результативности (КПР) – индикатор деятельности организации, определенный коллективно с целью улучшения процессов, структур и результатов.

    Служба внутреннего аудита (СВА) – структурное подразделение медицинской организации, осуществляющая деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне медицинской организации и наделенная соответствующими полномочиями в соответствии с утвержденной должностной инструкцией и Положением о Службе внутреннего аудита.

    1. Ресурсы:

    1. открытые и закрытие медицинские карты;

    2. проверочные листы для проверки открытых и закрытых медицинских карт (если применимо).

    1. Документирование:

    1. Отчет СВА о проведенном аудите медицинских карт с подробным описанием тенденций (замечаний) и показателей КПР;

    2. Заполненные проверочные листы открытых и закрытых медицинских карт (если применимо).




    1. Процедура аудита открытых медицинских карт

      1. Уровень самоконтроля:

    Средний медицинский персонал:

    • проверяет 100% лично заполненных сестринских форм на правильность ведения;

    • проверяет наличие всех необходимых документов в медицинской карте.

    Лечащий врач:

    • проверяет 100% медицинских карт выписанных пациентов на соответствие требованиям ведения медицинской документации (качество);

    • проверяет наличие всех необходимых документов в медицинской карте.

      1. Уровень отделения:

    Старшая медицинская сестра:

    • проверяет качество заполнения сестринских форм;

    • порядок подшивания в соответствии с установленным;

    • подшивает карту и после подписи заведующим опечатанную карту сдает в отдел статистики.

    Заведующий отделением:

    Осуществляет проверку 100% карт выписанных пациентов по критериям:

    1) оценка ведения медицинской документации;

    2) полнота и качество диагностических процедур;

    3) полнота и качество объема вмешательств/лечения;

    4) оценка результата (достижение цели госпитализации/критериев выписки.

    • подтверждает проверку подписью и датой до сдачи медицинской карты выписанного пациента до передачи в отдел статистики;

    • проводит мониторинг КПР по оценке медицинской документации и сдает показатели по КПР в СВА.

      1. Процедура аудита закрытых медицинских карт (законченные случаи):

    Сотрудник отдела медицинской статистики:

    • принимает МКСБ по всем законченным случаям.

    • вносит данные из статистических карт в информационную базу;

    • по выходным формам делает выборку случаев с отклонениями (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.);

    • случаи с отклонениями направляет для анализа в СВА

    Врач-эксперт СВА:

    • по всем медицинским картам, переданным из отдела статистики, проводит анализ отклонений и недостатков ведения медицинской документации и качества лечебно-диагностического процесса.

    • осуществляет проверку не менее 10% закрытых карт.

    • ежемесячно представляет результаты аудита;

    • проводит мониторинг проведения аудита случаев, подлежащих 100% экспертизе (см. Приложение).

      1. Руководитель СВА:

    • организует проведение разбора случая КИЛИ, ЛКК, и др.;

    • по заключению комиссии передает информацию для принятия управленческого решения Главному врачу Медицинской организации или заместителю по профилю;

    • по необходимости проводит аудит как закрытых, так и открытых медицинских карт;

    • осуществляет оценку качества медицинских услуг в соответствии с Годовым аудиторским планом;

    • осуществляет выборочную экспертизу медицинских карт (в т.ч. аудит случаев, подлежащих 100% экспертизе, стационарного/ амбулаторного больного на предмет качества лечебно-диагностического процесса;

    • при необходимости привлекает внешних экспертов для аудита случаев/ медицинских карт.

    • с целью оперативности улучшения процессов, копию аудиторских обнаружений ежемесячно анализирует и доводит по сведения Главного врача или заместителя по профилю.




    1. Ссылки:

    1. Конституция Республики Казахстан (принята на республиканском референдуме 30 августа 1995 года) (с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.03.2017 г.) (Статья 29);

    2. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018 г.);

    3. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг» (с изменениями от 28.06.2016 г.);

    4. Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital – 6th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 9: Повышение качества и безопасности пациента, 2017;

    5. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года №676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 1: Руководство, 8. Непрерывное повышение качества; 10. Клинические протоколы.



    Приложение
    Случаи, подлежащие 100% экспертизе:

    1. Случаи летальности;

    2. Ошибки, связанные с назначением и использованием медикаментов;

    3. Все значимые медицинские ошибки, связанные с идентификацией пациентов, участка операции и др. (неблагоприятное событие, почти ошибка, экстремальное событие);

    4. Случаи внутрибольничного инфицирования;

    5. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов.


    Лист регистрации изменений



    раздела, пункта стандарта,в которое внесено изменение

    Дата внесения изменения

    ФИО лица,

    внесшего изменения





























































































































































    Лист ознакомления



    Ф.И.О.

    Должность

    Дата

    Подпись

    1













    2













    3













    4













    5













    6













    7













    8













    9













    10













    11













    12













    13













    14













    15
















    написать администратору сайта