акуерство. Правила измерения артериального давления артериальная гипертензия (по определению воз)
 Скачать 32.04 Kb.
|
|
Гипертоническая болезнь (Материал подготовила асс. Бойко Е.Ю.) ВЕЛИЧИНА АД ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: 1. Сердечным выбросом (сократимость миокарда, ЧСС, величина преднагрузки и др.) 2. Объемом циркулирующей крови 3. Общим периферическим сопротивлением сосудов (тонус сосудов мышечного типа, выраженность структурных измененийих сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа, вязкости крови и др.) ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальная гипертензия (по определению ВОЗ) Артериальная гипертензия -повышение уровеня АД (систолическогоАД ≥ 140 мм рт.ст. и /или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды Ессенциальная гипертензия (первичная гипертензия, гипертоническая болезнь) - повышенный уровень АД при отсутствии очевидной причины его повышения Вторичная гипертензия(симптоматическая) - гипертензия, причина которой может быть выявлена. Этиология •наследственная предрасположенность •ограничение физической активности •ожирение •избыточное потребление поваренной соли(адекватное поступление 3,5-4 г, реально - 6-18 г/сут) •дефицит кальция и магния •чрезмерное потребление алкоголя •гиперлипидемия •курение •возраст Патогенез 1.Активация САС (реализуется преимущественно через α1-адренорецепторов) 2.Активация РАС (почечной и тканевой) 3.Повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона др.), инициируемое гиперактивацией почечной РАС •чрезмерная выработка АДГ •нарушения мембранного транспорта катионов (Na+, Ca 2+, K +, H +) •нарушение экскреции Na+ почками •дисфункция эндотелия •структурные изменения средних и мелких артерий •нарушения барорецепторного звена системы центральной регуляции АД •центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы; •гуморальное - продукция прессорных веществ и уменьшение депрессивных влияний; •вазомоторное - тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов. СЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ СОСУДИСТОГО ТОНУСА 1.Активация ренин-ангиотензиновой системы 2.Угнетение калликреин-кининовой, простагландиновой и медуллипиновой систем. 3.Задержка натрия в организме (повышение выработки альдостерона, снижение содержания атриального натрийуретического фактора) 1.Структурная перестройка миокарда ЛЖ В основе лежит характерное для ГБ нарушение структуры и функции артериальных сосудов: •гипертрофия стенок артерий мышечного типа, •дегенеративные изменения артерий (гиалиноз), •уменьшение числа функционирующих артери-ол, возникающее в результате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных изменений, микротромбозов •атеросклероз крупных артерий 2.Поражение органов-мишеней Сердце •Гипертрофия миокарда левого желудочка •Развитие сердечной недостаточности при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ •Клинические и инструментальные признаки коронарного атеросклероза •Высокий риск внезапной коронарной смерти Головной мозг •гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия •тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов •разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань мозга и оболочки головного мозга (геморрагические инсульты) Почки •нефросклероз - первично сморщенная почка •снижение функции почек •хроническая почечная недостаточность Сетчатка глаза •снижение остроты зрения, вплоть до потери Сосуды •атеросклероз коронарных артерий •периферический атеросклероз конечностей • и др. Клиническая картина Головные боли: «типичная головная боль» - появляется по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливается при кашле, натуживании, проходит самостоятельно. «ликворная» боль - интенсивная, пульси-рующая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, расстройствами зрения «ишемическая» боль - тупая ломящая боль в сочетании с общемозговой и очаговой симптоматикой «мышечная» боль - ощущение сдавления головы «повязкой», «обручем» Дисциркуляторная энцефалопатия •головокружение, головные боли, •шум в голове, •снижение памяти, •быстрая утомляемость, •раздражительность •слезливость •подавленность настроения •вязкость мыслей •снижение интеллекта Боли в области сердца •локализация в области верхушки сердца •возникают в покое, при эмоциональном напряжении, при повышении АД •не провоцируются физической нагрузкой •длительные (часы) •не купируются нитроглицерином Данные физикального обследования, указывающие на поражение органов-мишеней •головной мозг - аускультация шумов над сонными артериями; •двигательные или сенсорные расстройства; •сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; •сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); •периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи. Стадии гипертонической болезни I стадия.Повышение давления незначительное и непостоянное, работа сердечно-сосудистой системы не нарушена. Жалобы у больных, как правило, отсутствуют. Отсутствие изменений в органах - мишенях II стадия.Артериальное давление повышенное. Наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней. III стадия.Наличие изменений со стороны органов - мишеней и ассоциированных клинических состояний (инсульт, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, аневризма аорты и др.) Диагностика •общий анализ крови и мочи; •содержание в плазме крови глюкозы (натощак); •содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; •ЭКГ; •исследование глазного дна; •ЭхоКГ. Дополнительно рекомендуемые исследования: •рентгенография грудной клетки; •УЗИ почек и надпочечников; •УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; •СРБ в сыворотке крови; •анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии. Примеры формулировки диагноза •ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). •ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). •ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). •ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). Цели лечения •Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска •Это требует лечения повышенного АД perоse, а также коррекции сопутствующих факторов риска •АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) - у всех пациентов с АГ •Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)ю •Для того, чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы Лечение Изменение образа жизни -отказ от курения -снижение (и стабилизация) массы тела -снижение потребления алкогольных напитков -физические нагрузки -ограничение потребления поваренной соли -увеличение потребления фруктов и овощей, уменьшение потребления жиров и насыщенных жиров Антигипертензивная терапия общие правила •снижение САД и ДАД до целевого уровня. •Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости - в комбинациях. •Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. •Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений Выбор антигипертензивных препаратов •тиазидные диуретики, •антагонисты кальция, •ингибиторы АПФ или сартаны, •блокаторы рецепторов ангиотензина •β-блокаторы •β-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета Препараты второго ряда: •Альфа-адреноблокаторы •Агонисты альфа рецепторов центрального действия -клонидин -метилдопа •Агонисты альфа рецепторов периферического действия -гуанетидин •Алкалоиды раувольфии •Прямые вазодилятаторы (гидралазин, миноксидил) Гипертонический криз Внезапное значительное повышение АД, сопровождающееся появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы Критерии гипертензивного криза •внезапное начало •значительное повышение АД •появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней Классификация гипертонических кризов (ГК) 1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК •инфаркт миокарда •инсульт •острая расслаивающаяся аневризма аорты •острая недостаточность ЛЖ •нестабильная стенокардия •аритмии: пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций •транзиторная ишемическая атака •острая гипертензивная энцефалопатия •кровотечение •острая почечная недостаточность 2. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК •Церебральный неосложненный криз •Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз) •Кардиальный неосложненный криз •Повышение САД до 240 мм рт.ст. и ДАД до 140 мм рт.ст. •Значительное повышение АД в ранний послеоперациооный период Препараты для лечения неосложненного гипертонического криза Каптоприл (12,5-50,0 мг внутрь или сублингвально) Празозин (0,5-2,0 мг внутрь) Пропранолол (20-40 мг внутрь) Метопролол (20-100 мг внутрь или 5-10 мг в/в медленно) Фуросемид (40-120 мг внутрь или в/м, в/в) Торасемид (10-40 мг внутрь или в/м, в/в) Клофелин (0,075-0,15 мг внутрь или 0,01% 0,5-1,0 мл в/м) Дибазол (подход устаревший, лучше использовать указанные выше альтернативы) Препараты для лечения осложненного гипертонического криза Нитроглицерин (5-100 мкг/мин) Фуросемид (40-80 мг) Торасемид (10-40 мг) Метопролол (5-10 мг) Лабеталол (болюс - 20-80 мг, заем инфузия 1-2 мг/мин) Эналаприлат (болюс - 1,25-5,00 мг) Урапидил (блокатор периферических адренорецепторов) (болюс - 25-50 мг) Нитропруссид натрия (в широкой практике недоступен) Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ •симптомы болезни и синдрома Иценко.Кушинга; •нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); •при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); •аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз •почечных артерий - вазоренальная АГ); •аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); •ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит); Симптоматическая артериальная гипертензия (Материал подготовила асс. Бойко Е.Ю.) Артериальная гипертензия -повышение уровеня АД (систолическогоАД ≥ 140 мм рт.ст. и /или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды Вторичная гипертензия(симптоматическая) - гипертензия, причина которой может быть выявлена. Составляет 5-7% от всех артериальных гипертензий. Классификация вторичной артериальнойгипертензии А. Почечные (12 - 15%) 1. Паренхиматозные. •Двусторонние (около 9%): •* острый и хронический гломерулонефрит •* хронический пиелонефрит •* интерстициальный нефрит при подагре •* гиперкальцемии •* вследствие употребления некоторых анальгезирующих веществ •*диабетический гломерулосклероз •*поликистоз почек (поликистозная болезнь) •* системные васкулиты •* диффузные болезни соединительной ткани •* состояния после лучевой болезни и острой почечной недостаточности Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие реноваскулярной АГ •Возраст <30 и >55 лет • Быстропрогрессирующее течение АГ • Рефрактерная к терапии АГ (при комбинированном применении 3 и более препаратов, в т.ч. диуретика) • Нарушение функции почек неясной этиологии • Развитие азотемии при назначении ингибитора АПФ или БРАII • Определяемый аускультативно шум над проекцией почечных сосудов •• Множественные стенотические поражения коронарных, мозговых, периферических сосудов• Рецидивы эпизодов отека легких на фоне высокого АД 2. Реноваскулярные (вазореналъные 2-5%): * фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий * атеросклероз почечных артерий * неспецифический аорто-артериит * тромбозы и эмболии почечных артерий * сдавление почечных артерий извне (опухоли, гематомы, рубцы, сращения). Б. Эндокринные (2-3%). 1.Надпочечниковые: •первичный альдестеронизм (болезнь Кона 0,5-1%) •болезнь и синдром Иценко-Кушинга (0,5%) •двусторонняя гиперплазия коры надпочечников •феохромоцитома (0,1-0,6%). 2. Гипофизарные: •акромегалия (0,1%). 3. Тиреоидные: •гипертиреоз , гипотиреоз. 4. Эндотелинпродуцирующие опухоли Синдром Кона(первичный альдостеронизм) - это самостоятельное эндокринное заболевание, при котором основное патогенетическое значение имеет повышенная продукция альдостерона, приводящая к задержке в организме ионов натрия •основные симптомы: АГ, гипокалиемия, изменения на ЭКГ, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парестезии, расстройства зрения,утомляемость, перемежающиеся параличи, перемежающаяся тетания •Определение содержания альдостерона и калия в плазме крови, а также активности ренина плазмы крови являются стандартными процедурами диагностики. Синдром Иценко-Кушинга - патологическое состояние, в генезе которого лежит повышение продукции корой надпочечников АКТГ, гидрокортизона; гиперплазия пучковой зоны, реже аденома, рак коры надпочечников. •Признаки:развивающиеся изменения внешнего вида с ухудшением общего состояния, появлением головных болей и др. Типично лунообразное лицо плиторического вида, оволосение у женщин, непропорциональное ожирение, стрии на животе, бедрах, изменение кожи (сухость, шелушение, угри и пр.), облысение, снижение половых функций, остеопороз, гипергликемия, патологическая рентгенограмма турецкого седла, изменения со стороны сердечно-сосудистой системыи, прежде всего гипертензия, дополняют картину болезни. •Наиболее точным является определение повышенного уровня кортизола в крови или в суточной моче. В моче рекомендуют определять свободный кортизол, а не уровень 17- кетостероидов и 17- гидроксикетостероидов. Феохромоцитома - хромаффинная опухоль надпочечников, сопровождающаяся усиленной секрецией катехоламинов •классический криз при феохромоцитоме начинается с побледнения лица •появления дрожи •головной боли •боли за грудиной, тахикардии •одышки •резкого и быстрого подъема АД В настоящее время наиболее информативными методами диагностики феохромоцитомы являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография надпочечников. В. Кардиоваскулярные (гемодинамические 2%): * атеросклероз и другие уплотнения аорты * каорктация аорты * полная AV блокада * эритремия, открытый артериальный проток * застойная сердечная недостаточность * эссенциальный гиперкинетический синдром и др. Атеросклеротическая гипертензия •обусловлена атеросклерозом аорты и крупных ее ветвей. Подобная гипертензия наиболее типична для лиц пожилого и старческого возраста, встречается среди них в 2-3 раза чаще, чем ГБ и почечные СГ. •особенностью атеросклеротической гипертензии является хроническое повышение САД при нормальном или пониженном ДАД; •скорый, высокий пульс, увеличение границы сосудистого пучка, акцент II тона с металлическим оттенком, систолический шум у проекции аорты, •отмечаются рентгенологические признаки расширения и уплотнения аорты, увеличение скорости распространения пульсовой волны. Коарктация аорты(от слов «ко» - дополнительный, «арктация» - аркообразование, т.е. дополнительная арка аорты). Это врожденная аномалия, сужение аорты вплоть до ее атрезии, наблюдающаяся чаще всего в области перешейка аорты, реже в других областях (6-8% ВПС, чаще у мужчин). Клиника Клиника обусловлена гипертензией верхней половины тела (головная боль, шум и тяжесть и др.) и гипотензией нижней половины (слабость, боли в ногах, судороги, зябкость ног и пр.). АД высокое на верхних конечностях и низкое или нормальное на нижних. Отмечается бледность, видимая коллатеральная сеть сосудов на груди, пульсация сосудов над ключицей, на шее и других необычных местах. В межлопаточной области выслушивается грубый систолический шум, который может определяться и спереди. При рентгенологическом исследовании отличается усиленная пульсация восходящей аорты, изъеденные края нижних концов ребер. Ангиография аорты подтверждает диагноз и уточняет местонахождение и степень стеноза Застойная гипертензия наблюдается при митральном стенозе, эмфиземе легких и некоторых других хронических заболеваниях сердца и легких, когда происходит изменение возбудимости вазомоторных центров. Кроме того, в условиях недостаточности кровообращения у таких больных развивается вторичный гиперальдостеронизм, известное значение имеет и ухудшение кровоснабжения почек. При данной гипертензии редки кризы, нет выраженных изменений глазного дна, не наблюдается синдрома злокачественной гипертензии. Г. Нейрогенные (около 0,6%): ·опухоли и кисты ·травмы мозга ·хроническая ишемия некоторых зон головного мозга вследствие сужения сонных и позвоночных артерий ·острая порфирия и др. В практике терапевта из данной группы СГ наибольший интерес вызывает гипертензия, обусловленная диэнцефальным синдромом. Хотя гипертензия при этом непостоянна и невысока, но в период кризового повышения АД дифференциальная диагностика от ГБ может быть затруднительна. Особое значение приобретает оценка общего состояния больных: отмечается обилие жалоб, эмоциональная неустойчивость, метеолабильность, АД в межприступный период невысокое, нередко нормальное, Изменения на глазном дне отсутствуют, нормальная ЭКГ и прочее. Д. Поздний токсикоз беременных. Е. Экзогенные: •отравления свинцом, таллием, кадмием •лекарственные воздействия. Ж. Разные. Лекарственная форма АГ АД могут повысить : •стероидные и нестероидные противовосполительные препараты •гормональные противозачаточные средства •симпатомиметики •кокаин •эритропоэтин •циклоспорины •лакрица (солодка гладка) Лечение 1.Лечение симптоматических артериальных гипертензий заключается в лечении основного заболевания (устранении причин приводящих к развитию артериальной гипертензии)и коррекции артериальной гипертензии. При нефрогенной артериальной гипертензии назначают мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид) в сочетании с ингибиторами АПФ. При артериальной гипертензии, обусловленной патологией почечных сосудов, каорктацией аорты, гормонально-активными аденомами надпочечников ставят вопрос об оперативном вмешателстве. Комбинированная терапия с применением различных групп гипотензивных средств показана при стабильной артериальной гипертензии любого генеза. |