пропеда. Билет 1 в положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево. Положение верхушечного толчка зависит от изменений самого сердца или окружающих его органов.
 Скачать 39.51 Kb.
|
|
Билет 1 1.В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево. Положение верхушечного толчка зависит от изменений самого сердца или окружающих его органов. Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону. при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, 2. Правая граница относительной сердечной тупости соответствует правому контуру сердца, который образован правым предсердием . в норме она проходит по левому краю грудины. 3. 1 тон (систолический) образуется из нескольких компонентов. Основной из них клапанный компонент т.е. колебания створок предсердно-желудочковых клапанов в фазе изометричекого сокращения. На частоту колебаний предсердно-желудочковых клапанов влияет скорость сокращения желудочков: чем быстрее они сокращаются, тем быстрее растет внутрижелудочковое давление и звучнее 1 тон. Дополнительную роль играет положение створок предсердно-желудочковых клапанов к началу систолы, которое зависит от кровенаполнения желудочков: чем меньше наполнение кровью желудочки в диастолу, тем шире открыты створки клапана и тем больше амплитуда их колебаний во время систолы.Второй компонент – мышечный- возникает также в период изометрического напряжения, одновременно с клапанным, и обусловлен колебаниями миокарда желудочков. Третий компонент – сосудистый – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.четвертый компонент – предсердный – в его происхождении играют роль колебания, связанные с сокращнием предсердий. Признаки 1 тона: Место наилучшего выслушивания -Верхушка сердца; Отношение к паузам сердца - После большой паузы; Продолжительность - 0,09-0,12 c; I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. 4. Причины появления сердечных шумов: 1.функциональные шумы – при увеличени скорости кровотока или умменьшении вязкости крови 2. органические шумы – при анатомических изменениях в строении клапанов сердца( пороки сердца) 3.результат дрожания плотных сред (клапаны, стенки сердца, сухожилия) 4. шум трения перикарда( при отложении фибрина) и плевроперикардиальный шум трения( при воспалении плевры ) Билет2 1.Цианоз – синюшное окрашивание кожи, является частым признаком заболевания сердца. Акроцианоз. Выражен на отдаленных участках тела( кончик носа, конечности).причина – повышение содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. Центральный цианоз (имеет более распространенный характер). причина – кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения. 2. Аортальная конфигурация сердца человека сердца встречается при поражениях аортальных клапанов, самой аорты, а также при выраженных формах гипертонической болезни. Она характеризуется значительным расширением границы сердца влево за счет изолированного увеличения левого желудочка. «Талия сердца» становится подчеркнутой за счет изменения угла между верхней частью левого сердечного контура (образованного сосудистым пучком и ушком левого предсердия) и нижней частью его (образованного левым желудочком). При нормальной конфигурации сердца этот угол тупой и выражен нерезко, а при аортальной оказывается почти прямым. Сердце приобретает вид «сапога» или «сидячей утки». 3.I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется: 1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон) 2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения. в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий. В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. 4. Органические систолические шумы при пороках клапанов разделяют на шумы изгнания (стеноз устья аорты или легочной артерии) и шумы регургитации (недостаточность двух- или трехстворчатого клапана). Систолический шум возникает когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела в др. ии из сердца в круп. Сосуды, встречает на своем пути сужение. Билет 4 1-«Кошачье мурлыканье». Напоминает ощущение ,получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки.этот симптом обусловлен теми же причинами, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий. Определяется над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы- для стеноза устья аорты. 2- «какова задача перкуссии сердца» -определение границ относительной тупости сердца -определение границ абсолютной тупости сердца -определение границ сосудистого пучка 3-по каким признакам оценивается аускультация сердца. Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей приаускультации выслушиваются два тона : 1 тон, возникающий во время систолы,- систолический, и 2 тон, возникающий во время диастолы ,- диастолический. 1 тон- низкий и продолжительный. Лучше выслушивается в начале систолы.Совпадает с систолой желудочков и с пульсом на сонной артерии. 2 тон- короткий и высокий. Следует после короткой паузы. Выслушивается у основания сердца Так же есть 3 и 4 тоны. 3 тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы, возникает через 0,12-0,15 сек от начала 2 тона. 4 тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстром наполнением за счет сокращений предсердий. 4-« Укажите основные разновидности шумов сердца, по их происхождению» Сердечные шумы- более продолжительные и высокочастотные звуки, которые возникают при деятельности сердца. Шум возникает в результате турбулентного течения крови через суженное или расширенное отверстие клапана,а так же при увеличении скорости кровотока, или вязкости крови. Классификация шумов: Внутрисердечные шумы 1 Органические – связанные с анатомическими изменениями клапанов сердца и перегородок 2 Функциональные- возникают в результате нарушения функций клапанов. Внесердечные шумы 1 Шум трения перикарда- связан с изменение висцерального и париетального перикардиальных листков. 2 Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу. Билет 5 1. Общий осмотр 1 положение больного -вынужденное -на правом боку - сидя 2. цвет кожных покровов 1 диффузный цианоз (центральный) -черный (темно-синий ) -пепельный при ментральном -бледный цианоз аортальные пороки 2 переферический (акроцианоз ) при хронич сердеч недостаточности. 3 смешанный цианоз Цианоз появляется и уменьшается при физической нагрузке . 3.отеки сердеч происхождения . На ниж конеч Усилив к вечеру При пальпации холодые ,очень плотные при надавливании остаются ямки Отеки на ниж конеч симметричны Отеки рефрактерны к действию диуретиков 4.Осмотр косей рук Форма пальце барабанные палочки Положительный капиллярный пульс Переферические пульсации при общем осмотре 1 пульсация при недостаточном клапана аорты 2 пульсация недостаточности легочного ствола 3 правожелудочкова недостаточность расширении вен шеи особенно на вдохе 4пульсация зрачков Осмотр области сердца Выявляются -сердечный горб при пороках у детей -верх треть груд -ниж треть груд минтральные пороки 2Сердечный толчок Это колебания грудной клетки кнаружи от левого края грудины на уровне 4 ребра и 4 меж реб и ниже а также колебания ниже 1\3 грудины и эпигастрия Выявляется в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем У здоров лиц сер тол не выявляется При эмфиземе отсутствует Возникновение сердечного толчка связано с периодическими изменениями силы сокращения сердца, изменением его формы и положения 3Границы относительной тупости сердца у здорового человека следующие: правая — по правому краю грудины или на 0,5-1,5 см кнаружи от него, левая граница совпадает.с верхушечным толчком и расположена на 0,5-1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница проходит по III ребру. 4. Интракардинальный (внутрисердечный ) - органические –возникают на почве органич патологич изменений в сердце захватывающий его клапанный аппарат , нарушающих нормальную величину отверстия. Механизм возникновения Прохождение крови через суженное отверстие (стеноз отверстия) шум возникает припрохождении крови в обычном направлении –шум изгнания 6 билет. 1. Пляска каротид - Это пальпируемое дрожание на пике пульса сонных артерий у больных с аортальным стенозом, аортальной регургитацией (недостаточностью) или с обоими этими пороками. Дрожание представляет собой проведение шума артерии и является относительно специфичным, хотя и не слишком чувствительным симптомом аортального порока. 2. Определение границ относительной тупости, Определение контуров сердца, Поперечник сердца, Ширина сосудистого пучка, Оценка конфигурации сердца Определение границ абсолютной тупости 3. + митральный клапан – в области верхушечного толчка +Аортальный клапан – 2м/р справа от грудины +клапан легочного ствола – во 2м/р слева от грудины +трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка справа +точка Боткина Эрба - 3м/р слева от грудины отметить количество тонов, громкость, ритм, число сокращений в минуту. 4. при сужении устья аорты, сужение устья легочной артерии, недостаточности митрального клапана, недостаточности трехстворчетого клапана, незаращение Боталлова протока, открытом межжелудочковом отверстии, подавляющем большинстве функциональных шумов. 7 билет. 1 Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением границ сердца, менее 2-х см - ограниченным (может быть при ожирении, эмфиземе легких, отеке подкожной клетчатки). Высота верхушечного толчка - это амплитуда колебания грудной стенки (может быть высокий и низкий толчок). Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Усиленный верхушечный толчок, как правило, выявляется при гипертрофии левого желудочка. 2. Определение границ относительной тупости, Определение контуров сердца, Поперечник сердца, Ширина сосудистого пучка, Оценка конфигурации сердца Определение границ абсолютной тупости 3.
4.появляются при анемиях, инфекционных заболеваниях, при нервном возбуждении, Функциональные шумы: 1) в основном систолические 2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла 3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой 4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы 5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения 6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов) 8 билет. 1 если эпигастральной пульсации нет, то причина – гипертрофия либо аневризма межжелудочковой перегородки или левого желудочка. А если присутствует эпигастральная пульсация, при отсутствии сердечного толчка – причина пульсация брюшного отдела аорты. Если и то и то, - это пульсация правого желудочка. 2. Левая граница относительной сердечной тупости определяется в том м/р где расположен верхушечный толчок, если он не определяется то в 5 м/р от передней подмышечной линии по направлению к грудине (в норме 1-2 см. кнутри от передней срединной линии) Образован ушком левого предсердия и левым желудочком. 3. Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии. 4. регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана шум появляется с первым тоном и продолжается до второго тона 9 билет. 1. Прежде всего необходимо обратить внимание на размеры щитовидной железы, пульсацию сонных артерий, набухание вен шеи, увеличение лимфатических узлов, являющихся патогномоничными признаками определенных заболеваний. При тромбоэмболии легочной артерии симптомы будут зависеть от местоположения и размера тромба. Человек будет чувствовать боль отдающую в шею. Частым спутником тромбоэмболии является одышка. Может появляться кашель и даже кровохарканье. Больной чувствует слабость, частое сердцебиение. Шейный радикулит, сопровождающийся сильной болью, связанной с движением. 2. Митральная конфигурация образуется вследствие сглаживания сердечной талии в результате: - расширения левого предсердия; - расширения легочной артерии на почве застоя в малом круге; - повороте сердечной оси на почве гипертрофии и расширения правого сердца; в более поздних стадиях в контурировании сердца может участвовать вследствие этого и левое предсердие. 3. II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты. Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона. 4. диастолический – обусловлен наличием препятствия на пути крови во время диастолы. 1) сужение левого или правого атриовентрикулярного отверстия 2) недостаточность аортального клапана или клапана легочного ствола 3) незаращение боталлова протока Билет 10 1 « что такое положительный венный пульс» Положительный венный пульс- это положительная волна v, связанная с с набуханием вены во время систолы правого желудочка, и спадением в период диастолы. Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недостаточности правого предсердно- желудочкого клапана,выявляется при выраженном венозном застое в большом круге кров-я, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца. 2 «какими отделами сердца образованна относительная сердечная тупость» Верхняя граница- образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердий. Правая граница- образованна правым предсердием Левая граница образованна левым желудочком 3 »механизм образования 2 тона, и его отличительные признаки.» 2 тон образуется зак счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола, и колебаний стенок этих сосудов.2 тон- короткий и высокий.образуется во время диастолы после короткой паузы. Выслушивается у основания сердца. Раздвоение 2 тона возникает за счет неодновременного закрытия клапана аорты и легочного стола, что обуславливается неодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков. 4»Перечислите особенности шума трения перикарда» Шум трения перикарда- связан с изменение висцерального и париетального перикардиальных листков. В его появлении играет роль движения сердца во время систолы и диастолы.Он может быть похож на шелест бумаги или хруст снега. 1 он выслушивается непрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы. 2 он непостоянен, может исчизать, и локализация тоже не постоянна. 3 он усиливается при прижатии стетоскопа к гр. Кл. и при наклоне туловища вперед. 11 билет 1.В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии. Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Сила верхушечного толчка измеряется давлениемРезистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. 2. Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию.Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины от IV до VI ребра, левая граница — на уровне V межреберья на 1,5—2 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя — на IV ребре. 3. точки аускультации первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка ,вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины, третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины, четвертая точка — основание мечевидного отростка ,пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины ,шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у левого края грудины 4. Функциональные шумы. Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков, - физиологические юношеские шумы – при несоответствии роста сосудов в длину и ширину,понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов,при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. 12 билет 1.Механизм: является следствием левопредсердной и левожелудочковой сердечной недостаточности, перикардита. Отмечаются признаки: инспираторная Сначала появляется при значительной физической нагрузке, затем при обычной нагрузке, затем в покое. Пароксизмальная одышка – удушье. У сердечных больных приступы удушья называются сердечной астмой 2. ГОРБ СЕРДЕЧНЫЙ - равномерное выпячивание грудной клетки в области сердца, обусловленное его увеличением в детском возрасте (при пороках сердца). 3. Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия. Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево - при расширении легочной артерии. 4. Патологическое раздвоение I тона возникает в результате запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде одной из ножек пучка Гиса, это приводит к запозданию сокращения одного из желудочков или при желудочковой экстрасистоле. Выраженная гипертрофия миокарда. Один из желудочков миокард позже возбуждается, более медленно сокращается. Билет 13 2 Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см. 3 Третий тон обусловлен колебаниями стенок желуд во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желуд кровью из предсердий , этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1 и 2 тонов. Третий тон воспринимается виде слабого ,низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12—0,15 сек после 2 тона , в норме определяется у детей и молодых людей астенической конституции . Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстром наполнении за счет сокращения предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости (всегда патологический ) 4 систолический шум . Мех действия Шум появляется в первой малой фазе тк они соответствуют систолу желудочков ю шум начинается вместе с 1 тоном или вместо него при недостаточности атриовентрикулярного клапана 15 билет. 1)Гипертрофия правого желудочка выражается пульсацией в эпигастральной области. Перкуссия сердца. Увеличение относительной тупости сердца влево из-за дилятации и гипертрофии левого желудочка. По мере прогрессирования порока смещается вверх верхняя граница сердца из-за дилятации левого предсердия. В далеко зашедших случаях порока увеличивается относительная тупость сердца вправо (из-за дилятации правого предсердия). 2) Поперечник сердца — сумма (в см) самых отдаленных точек правого и левого контуров от передней срединной линии. 3) . Усиление 2 тона на аорте. Сравниваем 2 тон на аорте и легочной артерии. Наблюдается при: повышении кровяного давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, нефрит) — этот сильный и короткий тон называется акцентуированным — “акцент 2 тона на аорте”; при атеросклеротическом уплотнении кольца и створок аортального клапана. 4) шумы в свою очередь делят па три вида, в зависимости от того, в какую часть диастолы они возникают. Если шум выслушивается в начале диастолы, то он называется протодиастолическим, в середине диастолы — мезодиастолическим, в конце диастолы — пресистолическим. 17 билет. 1)диастолическое дрожание сердца, которое называется “кошачье мурлыканье” у 75 % больных митральным стенозом. “Кошачье мурлыканье” легче определяется в положении больного на левом боку при максимальном выдохе сразу же после физической нагрузки; вызывается прохождением крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие в диастолу. 2)Правый контур сердца: Правый контур образован: до III ребра - верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье - правым предсердием.. 3)Ритм перепела- аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом. Трехчленный сердечный ритм, обусловленный возникновением патологических звуков.Митральный трехчленный ритм при сужении левого атрио вент рикулярного отверстия характеризуется появлением добавочного патологического тона — тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после 2-го тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется “ритм перепела”. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца. 4)Характерные особенности шума при стенозе устья аорты. I тон обычно сохранен или несколько ослаблен из-за удлинения систолы ЛЖ. У части больных определяется так называемый систолический щелчок — щелчок или раздвоение I тона, что связано с раскрытием склерозированных аортальных створок. II тон — ослаблен или не определяется из-за ослабления аортального компонента II тона. Систолический шум — грубый, интенсивный. Эпицентр шума: 2-е межреберье справа от грудины, точка Боткина. Шум проводится в яремную и надключичные ямки, сонные артерии. Шум лучше выслушивается в положении больного лежа на спине в фазе выдоха. Иногда шум распространяется на верхушку сердца. Причина шума — затрудненное прохождение крови через суженное отверстие аортального клапана. Шум при аортальном стенозе имеет характерный тембр — скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий. Шум занимает всю систолу и имеет графическую характеристику — ромбовидный. 18 билет. 1)Дефицит пульса — это несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн. Это значит, что часть пульсовых волн не доходит до периферии из-за резко уменьшенного ударного объема отдельных сердечных сокращений. Такое бывает при ранних экстрасистолах и при мерцательной аритмии. Исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за 1 мин. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих 2-х величин. 2)Левый контур сердца : II межреберье - сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем - легочный ствол); III межреберье - ушко левого предсердия, IV-V межреберье - левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла - ушко левого предсердия . В норме этот угол тупой. 3)“Ритм галопа” — трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в кон це диастолы перед 1-ым тоном (пресистолический ритм галопа). 2.1 Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжелых по ра жениях мышцы сердца (тяжелые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3-го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3-го тоном. 2.2 Пресистолический ритм галопа обусловлен более сильным сок ращением предсердия и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4-й тон. 2.3 Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа — при тахи кардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются 3-й и 4-й тоны, сливаются в середине систолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение. 4)Основные пороки сердца при которых выслушивается диастолический шум. Шум, появляющийся во второй большой паузе, во время диастолы желудочков, называется диастолическим. Он выслушивается при: недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов легочной арте рии; стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; незаращении Ботал лова протока, составляя вторую половину шума. |