правила сопоставления диагнозов. Правила сопоставления (сличения)
 Скачать 23.7 Kb.
|
|
Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание). При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза). При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных). Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. Различают три категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по 1 категории всегда объективные. II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин. III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными. Независимо от категории расхождения должны указываться причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные). Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя: - кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. - трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз. - тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись обьективные противопоказания). Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя: - недостаточное обследование больного, - недоучет анамнестических данных, - недоучет клинических данных, - недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования, - недоучет или переоценка заключения консультанта, - неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза. Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение, содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ. Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или, далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК, КАК).В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствие с нормативными документами. Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо требовать оформления амбулаторных карт, передаваемых в патологоанатомическое отделение в соответствии с нормативными документами МЗ РФ. Должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз, а их отсутствие в амбулаторной карте отмечается как замечание в клинико-анатомическом эпикризе (сопоставление диагнозов не может быть выполнено). В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов. При наличии заключительного клинического диагноза при его сопоставлении с патологоанатомическим выясняют наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов - не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключены такие причины, как краткость пребывания в стационаре, ошибки консультантов и др.). Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) создаются в лечебно-профилактических учреждениях и являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. Ответственным за организацию работы комиссии является главный врач ЛПУ, ежегодным приказом которого определяется состав комиссии, В состав КИЛИ входят заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе КИЛИ обязательно. Председателем комиссии назначается заместитель главного врача по лечебной части, постоянным секретарем КИЛИ – врач – клиницист. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по лечебной части. Периодичность работы КИЛИ определяется объемом анализируемого материала, но не реже одного заседания в квартал. На заседаниях КИЛИ рассматриваются все случаи летальных исходов в ЛПУ, вскрытие патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами, а также медицинские карты стационарных больных, где по распоряжению администрации больницы патологоанатомическое исследование не проводилось. При этом анализируются качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия. В стационарах предметом анализа летальных исходов являются: а) несоответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием; б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности их установления, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации; в) при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения. На заседании КИЛИ патологоанатом информирует комиссию об особенностях данного наблюдения, дефектах ведения больного и медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию. При несовпадении точек зрения лечащего врача и патологоанатома возможны следующие варианты решения: - материалы разбора данного наблюдения передаются для рассмотрения на очередной клинико-анатомической конференции по клиникам или общебольничной; - на заседании комиссии принимается решение о рассмотрении конкретных случаев летальности для разбора на клинико-анатомической конференции по клиникам или общебольничной; - на заседании комиссии принимается решение о рассмотрении конкретных случаев летальности для разбора на клинико-анатомических конференциях; Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенные к 3-й категории, ятрогении 1-й и 2-й категорий после их обсуждения на КИЛИ передаются в ЛКК. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткий отчет о каждом заседании КИЛИ для принятия необходимых мер. На КИЛИ ее председатель информирует членов комиссии о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предыдущих КИЛИ. Лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) Согласно неоднократным указаниям Министерства здравоохранения, патологоанатом в лечебном учреждении обязан осуществлять контроль над лечебно-диагностической работой в целях устранения обнаруженных дефектов диагностики и лечения. Дефектура диагностической и лечебной деятельности больницы обсуждается на клинико-анатомических конференциях. Однако на них нельзя охватить все дефекты лечебно-диагностической деятельности во всех отделениях лечебного учреждения. Кроме того, такое широкое толкование функции клинико-анатомических конференций лишает их определенной целенаправленности. Поэтому в лечебных учреждениях создаются специальные лечебно-контрольные комиссии (ЛКК), в задачу которых входят определение качества и правильности диагностики, лечения, выявление возможных дефектов лечебно-профилактических мероприятий, допущенных как в период поликлинических наблюдений, так и во время пребывания больного в стационаре. ЛКК также намечает пути устранения и предупреждения дефектов медицинского обслуживания больных в будущем. Лечебно-контрольные комиссии назначаются главным врачом в составе трех – пяти человек из числа заведующих отделениями больниц и возглавляются им или его заместителем по медицинской части. Объектами анализа на ЛКК преимущественно являются: а) все случаи летальных исходов, причиной которых стали ошибки прижизненной диагностики, квалифицированные по 3-й категории расхождения диагнозов; б) «ятрогенные» расхождения 1 и 2-й категорий; в) грубые лечебно-диагностические ошибки при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской) г) своевременно не диагностированные инфекционные заболевания; д) спорные ситуации, оставшиеся не решенными на КИЛИ; е) конфликтные вопросы и жалобы, требующие экспертного решения. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим анализу, устанавливаются главным врачом ЛПУ, являющимся председателем ЛКК, его заместителем по медицинской части. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянно приглашенных участников разбора о времени проведения ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам свою документацию, необходимую для разбора. Рецензент представляет свое заключение об анализируемом в письменном виде. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного учреждения, сотрудник кафедры или научного медицинского учреждения, базирующегося на данном ЛПУ. На заседании ЛКК клиническую часть анализируемого наблюдения докладывает лечащий врач, патологоанатомическую – врач-патологоанатом, проводит обсуждение предоставленных материалов. Основные положения всех выступлений фиксируются секретарем в специальном журнале. Председатель ЛКК проводит итоги обсуждения, предлагает для подтверждения проект решения. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного совета лечебного учреждения на врачебной конференции и на ближайшем заседании. Клинико-анатомические конференции Для изучения ошибок диагностики и связанных с этим дефектов лечения с 1935 года приказом № 641 Наркомздрава была декретирована обязательность проведения во всех лечебных учреждениях нашей страны клинико-анатомических конференций. Обобщение ошибок диагностики и их анализ приобретают громадное воспитательное значение и в первую очередь способствуют формированию врачебного мышления. Дискуссия, возникающая на этих конференциях, является одной из форм критики и самокритики, что способствует установлению причин расхождения диагнозов и улучшению диагностики болезней, повышению квалификации специалистов, качества лечения больных и ухода за ними. Конференции проводятся по плану в строго регламентированное рабочее время, не реже одного раза в месяц. Повестка ее доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до проведения. Подготовка конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением. Отменять обсуждение случаев, предложенных заведующим отделением, администрация учреждения неправомочна. Для проведения конференции назначается председатель и его заместитель из числа наиболее квалифицированных врачей. Для ведения протоколов назначается секретарь из числа врачебного коллектива. Подлежащие разбору наблюдения докладываются врачом, лечившим больного, и патологоанатомом, проводившим вскрытие. Эти доклады не должны ограничиваться изложением содержания истории болезни и протоколом вскрытия и должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, позволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез. Выступления клиницистов и патологоанатома должны заканчиваться четким обоснованием диагноза и высказываниями об особенностях данного случая в отношении клинического течения, этиологии, патогенеза, причины и механизма смерти. Для более углубленного анализа истории болезни и протоколов вскрытия по усмотрению председателя конференции назначается оппонент из числа наиболее опытных врачей другого отделения или лечебного учреждения. После выступления оппонента начинается обсуждение участниками данного случая, которое заканчивается выступлением председателя, подводящего итоги имевшей место дискуссии. На конференции обязаны присутствовать все врачи данного лечебного учреждения, а также врача поликлиник, больниц, лечившие больного до поступления в данный стационар. При разборе летальных исходов с неправильным клиническим диагнозом конференция должна определить причину и категорию расхождения диагнозов, а также и других выявленных недочетов диагностики, лечения, госпитализации больного и их роль в исходе заболевания. |