патан. Документ Microsoft Word. Требования к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагноза
 Скачать 32.81 Kb.
|
|
Требования к оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагноза. • строгое соблюдение нозологического принципа. Каждый диагноз должен начинаться с обозначения конкретной нозологической единицы – конкретного заболевания, подмена которой наименованием клинического синдрома, патологического процесса, непосредственной причины смерти недопустима. Также не допускается замена нозологической единицы термином, обозначающим родовое понятие или класс заболевания (например: ИБС, ЦВБ) без дополнительной детальной расшифровки; • уточнение этиологии, т. е. причины возникновения данного заболевания; • отражение патогенеза заболевания, т. е. последовательности развития патологических процессов; • развернутую интранозологическую характеристику заболевания. Полноценность диагноза предусматривает наличие максимально полной информации о точной анатомической локализации, клинико-морфологической форме, стадии, степени, типе течения, активности заболевания, отражающей индивидуальные особенности течения болезни конкретного пациента, ее морфологические проявления; • унифицированную рубрификацию. Заключительный диагноз включает в себя три рубрики: основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. Понятие об юунифицированной рубрификации диагноза. Заключительный диагноз включает в себя три рубрики: основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. следующих трех рубрик диагноза 1) «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание» 2) «Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение 3) «Сопутствующие заболевания». Патологоанатомический диагноз, определение. Патологоанатомический диагноз представляет собой медицинское заключение о сущности заболевания, отражающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления, выраженное в терминах, предусмотренных в Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ). Основное заболевание. Определение. Особенности формулировки основного диагнозаю Основное заболевание – это нозологическая единица, которая сама по себе или своими осложнениями в данный момент времени для данного больного являла угрозу жизни, здоровья или трудоспособности, в связи с чем требовала проведения комплекса необходимых медицинских мероприятий, а в случае смертельного исхода, послужила причиной его развития. Если за время пребывания в лечебном учреждении у больного развилось новое, острое, более тяжёлое заболевание, патогенетически не связанное с предсуществующим и явившееся причиной смерти, то именно оно учитывается как основное. При решении вопроса об основном заболевании в заключительном диагнозе профиль лечебного учреждения и первоначальная причина госпитализации не учитываются. При наличии у больного многих болезней, имеющих разную степень выраженности и находящихся в различных сочетаниях между собой, рекомендуется на первом месте указывать то из заболеваний, которое с наибольшей степенью вероятности явилось основным. При этом отдается предпочтение: • нозологической форме, наиболее вероятно послужившей первоначальной причиной смерти; • наиболее тяжелой по характеру течения и последствиям нозологической форме и ее осложнениям; • учитывается наиболее вероятное по частоте летальных исходов заболевание. Комбинированное основное заболевание. Случаи формулировки комбинированного основного заболевания. При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или более ведущих заболеваний, диагноз оформляется в форме комбинированного основного заболевания. Варианты комбинированного основного заболевания. Вариантами комбинированного основного заболевания являются: • конкурирующие заболевания – две, реже более, нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли привести к смерти больного. Их одновременное развитие, резко утяжеляя состояние больного и течение болезней, ускоряет наступление летального исхода; • сочетанные заболевания – две, реже более, нозологические формы, взятые в отдельности, не являются в данный момент смертельными, но развиваясь одновременно, в совокупности, привели к смертельному исходу через развитие общих осложнений; • фоновое заболевание – под фоновым заболеванием понимается нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении заболевания, поставленного во главу диагноза, и способствовала развитию смертельных осложнений. Условия постановки гипертонической болезни, сахарного диабета, атеросклероза, как основное заболевание. Условия, при которых гипертоническая болезнь фигурирует в посмертном диагнозе как основное заболевание: 1) если больные, страдающие эссенциальной артериальной гипертензией, умирают от прогрессирующей недостаточности кровообращения, вызванной декомпенсацией гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца, при условии отсутствия документально подтвержденных признаков стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, миокардита, пороков сердца и др.; 2) в случаях смерти от нарастающей почечной недостаточности, вызванной артериолосклеротическим нефросклерозом. Условия, при которых сахарный диабет фигурирует в посмертном диагнозе как основное заболевание: В случаях смерти от: 1) диабетической комы; 2) диабетической гангрены конечностей; 3) нарастающей почечной недостаточности, вызванной диабетическим нефросклерозом. Условия, при которых атеросклероз фигурирует в посмертном диагнозе как основное заболевание: В случаях смерти от: 1) кровотечения при разрыве атеросклеротической аневризмы аорты; 2) атеросклеротической гангрены нижних конечностей. 8. В каких случаях инфаркт миокарда может быть вынесен в рубрику основного заболевания. Классификация инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда и острую коронарную недостаточность, как проявление ИБС длительное время автоматически относили к основным заболеваниям. Это привело к существенной гипердиагностике данной патологии. В связи с чем было принято решение всегда рассматривать в качестве основного заболевания только спонтанный инфаркт миокарда (тип 1), обусловленный разрывом, изъязвлением или расслоением нестабильной атеросклеротической бляшки с развитием интракоронарного тромбоза в одной или более коронарных артериях, приводящего к уменьшению перфузии миокарда с последующим некрозом кардиомиоцитов. При этом следует учитывать, что в связи со спонтанным или индуцированным тромболизисом на вскрытии интракоронарный тромб может быть не обнаружен. Кроме того, инфаркт миокарда типа 1 может развиться при атерокальцинозе коронарных артерий сердца, вследствие плазморрагии и растрескивания петрификатов, приводящих к быстрому увеличению степени стеноза артерии и/или тромбозу. Вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу инфаркт миокарда (тип 2) развивается в случае, когда другое состояние (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда), помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой. При этом на аутопсии не выявлено наличие осложненных нестабильных атеросклеротических бляшек, в том числе атеросклеротических бляшек с тромбозом. Инфаркт миокарда тип 2 в большинстве случаев не является нозологической формой в составе ИБС, и в диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания». 9. Особенности формулировки диагноза в случаях развития ятрогений. Ятрогении – витально опасные или летально завершившиеся патологические процессы, развившиеся в результате диагностических или лечебных мероприятий. Ятрогении рекомендуется рассматривать как самостоятельные заболевания (эквивалент нозологических форм) и располагать их в диагнозе в соответствии с ролью в пато- и танатогенезе. Ятрогения должна фигурировать в качестве основного заболевания, если: • лечение проводилось по ошибочному диагнозу, фактически не по показаниям; • осуществлялось методически или технически неверно. В остальных случаях ятрогенные состояния выносятся в рубрику осложнения. 10. Понятие о сличение диагнозов. Правила сличения клинического и патологоанатомического диагноза. Клинико-патологоанатомический разбор секционного случая, проводимый врачом-патологоанатомом, завершается сопоставлением (сличением) клинического и патологоанатомического диагнозов. В ходе сопоставления врачом-патологоанатомом проводится оценка правильности, полноты и своевременности клинической диагностики, своевременности и полноценности лечения, выявляются слабые звенья организации медицинской помощи в ЛПУ, необходимые для контроля за лечебно-диагностическим процессом. Правила сличения клинического и патологоанатомического диагноза: • Сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни или указанный как заключительный в медицинской карте стационарного больного после посмертного эпикриза. • Нерубрифицированные диагнозы и диагнозы со знаком вопроса автоматически расцениваются как расхождение по категории II, субъективные причины – неправильное построение или оформление диагноза. • Понятие «совпадение» или «расхождение» диагнозов применимы только для рубрики «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). • Сличение диагнозов по другим рубрикам, при несовпадении не фиксируется как расхождение, а отражается в клиникоанатомическом эпикризе. • В случаях комбинированного диагноза сличению подлежат все нозологические формы, составляющие рубрики «основное заболевание». При этом расхождением считается не только недиагностирование, но и гипердиагностика любого из комбинированных, сочетанных или фоновых заболеваний. • Расхождением диагнозов следует считать несовпадение любой болезни из рубрики основное заболевание, а при комбинированных диагнозах любого из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний по: - нозологии, - локализации, - этиологии, - характеру процесса (например, в клиническом диагнозе выставлен ишемический инфаркт мозга вместо кровоизлияния в мозг), - а также, случаи несвоевременной диагностики. Факт поздней диагностики устанавливается коллегиально в ходе разбора случая на клинико-экспертной комиссии. • При расхождении диагнозов определяется категория расхождения (категория диагностической ошибки) и одна из объективных или субъективных причин расхождения. 11. Категории расхождения диагнозов. Объективные причины расхождении диагнозов. Субъективные причины расхождении диагнозов. I категория – в данном медицинском учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей, и диагностическая ошибка, нередко допущенная на предыдущих этапах обращения за медицинской помощью, уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход заболевания. Причины расхождения в данной ситуации всегда объективные. II категория – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинами, существенно не повлияла на исход заболевания. III категория – правильный диагноз в данной медицинской организации был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, приведя к недостаточному или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в данной ситуации всегда являются субъективными. Объективные причины: 1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении; Для большинства нозологических форм нормативный срок диагностики не должен превышать 3 суток. Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, ургентной хирургии срок диагностики индивидуален, но не должен превышать 1-2 часа. 2. Трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений и редкость данного заболевания не позволили поставить правильный диагноз. 3. Тяжесть состояния больного, когда диагностические процедуры были полностью или частично были невозможны, т.к. их проведение могло ухудшить состояние больного, т.е. имелись объективные противопоказания. Субъективные причины: 1. Недостаточное обследование больного. 2. Недоучёт анамнестических данных. 3. Недоучёт клинических данных. 4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) лабораторных, рентгенологических и других методов исследования. 5. Недоучёт или переоценка заключения консультанта. 6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза. 7. Прочие причины. 12. Формы комиссионного клинико-анатомического разбора случаев. Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) создаются при всех ЛПУ для анализа качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при изучении летальных исходов. Изучению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, произошедшие в стационаре. Председатель КИЛИ назначается главным врачом из числа наиболее опытных специалистов. Постоянными членами КИЛИ являются все заведующие отделениями данного ЛПУ. Непостоянные участники КИЛИ – рецензенты, лечащие врачи, консультанты, работники параклинических служб. При несовпадении заключения рецензента и патологоанатома, а также при наличии убедительных аргументированных возражений членов комиссии, возможны следующие решения: 1) случай передается на рассмотрение лечебно-контрольной комиссии; 2) случай возвращается в ПАО для повторного анализа и повторно рассматривается на очередном заседании КИЛИ. Лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) являются коллективными органами профессионального контроля над качеством лечебнодиагностического процесса. ЛКК возглавляется руководителем медицинского учреждения. Председатель ЛКК назначает постоянного секретаря комиссии и постоянных членов – наиболее авторитетных специалистов данного лечебного учреждения. На ЛКК обсуждаются: 1) все случаи ошибок клинической диагностики 3 категории; 2) все летальные осложнения ятрогений; 3) наблюдения, оставшиеся спорными после их обсуждения на КИЛИ; 4) систематически повторяющиеся ошибки лечебнодиагностического процесса, требующие принятия административных мер. Порядок работы ЛКК: председателем ЛКК определяется день и час, повестка дня, назначаются рецензенты по случаям, подлежащим разбору. Секретарь извещает постоянных и пригашенных членов комиссии. Рецензент оформляет свое заключение в письменном виде. В случае анализа летальных исходов и несогласия патологоанатома с заключением рецензента и членов комиссии случай переносится для обсуждения на клинико-анатомической конференции, что фиксируется в журнале ЛКК, а решение комиссии доводится до сведения врачебного коллектива лечебного учреждения. 13. Задачи патологоанатомической службы и методы их решения. Решение основных задач, возложенных на патологоанатомическую службу направлено на: • улучшение прижизненной диагностики заболеваний; • обеспечение достоверных данных о причинах смерти в органах государственной статистики; • повышение квалификации работников, оказывающих медицинскую помощь больным. Решение этих задач осуществляется в ходе: • определения характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материале; • выявления нозологии и этиологии заболевания, приведшего к летальному исходу, установления причины и механизма смерти больного; • выявления онкологических заболеваний; • выявления особо опасных инфекций ; • анализа качества диагностической и лечебной работы; • анализа ведения медицинской документации; • сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов; • анализа и обобщения полученных данных с обсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, органах здравоохранения и т. п. 14. Руководство патологоанатомической службой Российской Федерации (РФ). Структурное подразделение. Организационное и методическое руководство патологоанатомической службой Российской Федерации (РФ) осуществляет главный внештатный патологоанатом Министерства здравоохранения РФ. В субъектах Российской Федерации эта функция осуществляется главными патологоанатомами управлений (министерств, департаментов, комитетов) здравоохранения республик (краев, областей). Структурными подразделениями патологоанатомической службы в Российской Федерации вне зависимости от подчинённости и источников финансирования являются: • патологоанатомические отделения лечебно-профилактических учреждений; • отделения (отделы, лаборатории) патоморфологии медицинских диагностических центров и иных медицинских учреждений; • республиканские, краевые, областные и городские патологоанатомические бюро; • региональные институты патологии. 15. Организация патологоанатомическое отделение (ПАО). Патологоанатомическое отделение (ПАО) организуется в составе многопрофильных больниц и диспансеров и является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). По решению городских органов здравоохранения могут быть организованы централизованные ПАО – объединенные прозектуры по обслуживанию городских ЛПУ. Централизованные ПАО являются структурными подразделением больницы, на базе которой развернута объединенная прозектура. Обеспечение необходимых условий функционирования отделения, комплектация медицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, хозяйственное обеспечение при этом возложено на руководство базового ЛПУ. Возглавляет ПАО заведующий отделением, назначенный главным врачом больницы. К основным видам работы ПАО относится: исследование биопсийного и операционного материала, проведение патологоанатомических вскрытий, участие в проведении клинико-анатомических конференций, участие в работе врачебно-контрольных комиссий. В крупных областях и национальных округах Российской Федерации созданы патологоанатомические бюро, которые непосредственно юридически подчиняются областным, краевым или республиканским (отделам, министерствам) здравоохранения. Патологоанатомические бюро находятся на бюджете соответствующего органа здравоохранения (областной отдел здравоохранения, министерство 5 здравоохранения), являются независимыми структурами с правами юридического лица, имеют гербовую печать, штамп, соответствующие структурные подразделения: планово-экономическую, административно-хозяйственную, транспортную службу и т. д. Руководство деятельностью бюро осуществляется начальником бюро, назначенным руководителем соответствующего органа здравоохранения. 16. Медицинская документация ПАО. Основная медицинская документация патологоанатомического отделения, согласно нормативным документам: • Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших (№ 015/у) – содержит сведения о Ф.И.О. умершего, дате поступления, вскрытия и выдачи (захоронения) тела, перечень сопроводительной документации, предметов одежды, ценных вещей, документов, доставляемых с телом умершего. • Журнал регистрации патологоанатомических вскрытий. Ведется медицинским регистратором. Хранится в архиве ПАО постоянно. • Протокол патологоанатомического вскрытия (№ 013/у). • Протокол патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного (№ 013/у-1). • Журнал учета биопсийного и операционного материала. Ведется лаборантом-гистологом. Хранится в архиве ПАО постоянно. • Направления на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (учетная форма 014/у). • Протоколы прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала. • Журнал учета инфекционных заболеваний, обнаруженных (впервые выявленных) на вскрытии. Заполняется врачом ПАО. 17. Особенности организации архива ПАО. Правила хранения и выдачи гистологических препаратов и биологического материала. В медицинской организации (ПАО, патологоанатомические бюро и т. п.), проводящей патологоанатомические вскрытия и гистологические исследования операционного и биопсийного материала, формируется архив, который включает следующие материалы: • биологические материалы; • гистологические препараты; • протоколы патологоанатомических вскрытий; • направления на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (учетная форма 014/у); • протоколы прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Биологические материалы, полученные при проведении патологоанатомических вскрытий и исследовании операционного и биопсийного материала, хранятся в 10–15 % растворе нейтрального формалина в архиве патологоанатомического отделения (бюро) до окончания гистологического исследования и установления патологоанатомического диагноза. Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патологоанатомического бюро (отделения) в течение трех лет. Выдача гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патологоанатомического вскрытия проводится по письменному запросу органов дознания, следствия, суда. Сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать: 1) дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патологоанатомического вскрытия; 2) сведения об умершем; 3) реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда; 4) сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патологоанатомического вскрытия, и его подпись; 5) сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патологоанатомического вскрытия, и его подпись; 6) отметку о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках. 18. Медицинские отходы, правила утилизации. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патологоанатомических вскрытий и исследования операционного и биопсийного материала, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках по истечении установленных сроков утилизируются в соответствии с санитарноэпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790- 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. № 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный № 19871). 20. Перечень документов, необходимых для проведения патологоанатомического вскрытия. Направление на патологоанатомическое вскрытие в патологоанатомическое отделение (бюро), в котором указывается: наименование ЛПУ, отделение, фамилия, имя, отчество и дата рождения умершего (фамилия матери плода и дата отделения плода); дата и время наступления смерти (мертворождения), Ф.И.О. и должность медицинского работника (врача или фельдшера), оформившего сопроводительный лист. • Медицинская документация умершего 21. Медицинская карта стационарного больного. Медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) – медицинская карта (история болезни) стационарного (амбулаторного) больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка) содержащая: – законченные дневниковые записи с констатацией факта смерти, установлением времени её наступления и механизма танатогенеза, – подлинники результатов всех проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований (рентгенограммы, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы, температурные листы и т.д.), – листы медицинских назначений, – карты анестезиологических и реанимационных пособий, – протоколы оперативных вмешательств, – заключительный клинический диагноз с датой его установления и указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-Х (здесь и далее, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотр), – развёрнутый посмертный эпикриз. Медицинская карта должна быть подписана заведующим клиническим отделением, лечащим врачом и иметь визу уполномоченного сотрудника медицинской организации с указанием цели направления 12 в патологоанатомическое отделение (организацию): «на патологоанатомическое вскрытие, без вскрытия на сохранение». 22. Случаи обязательного проведения патологоанатомического вскрытия. • невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; • оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; • подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; • смерти: а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологического подтверждения опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; • рождения мертвого ребенка. 23. Маркировка, тела умершего, направляемое для проведения патологоанатомического вскрытия. Сведения: Ф.И.О., возраст умершего, ЛПУ, № истории болезни, название отделения, наносятся шариковой ручкой темно-синего или черного цвета на бирку из плотного картона или клеенки, которую фиксируют к правой лодыжке умершего. 24. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия. врач-1.патологоанатом изучает предоставленную медицинскую документацию 2.Патологоанатомическое исследование начинается с наружного осмотра тела, включающего в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований. 3. Следующим этапом вскрытия является исследование полостей тела, включающее осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозных покровов. 4. Извлечение органокомплекса с сохранением взаиморасположения внутренних органов и тканей. 5. Изучение органов. 6. Взятие биологического материала для гистологического исследование. 7. После завершения вскрытия, до передачи на захоронение, санитары патологоанатомического отделения осуществляют приведение тела умершего в достойный вид, путем ушивания секционных разрезов и омывания тела водой. 8. Патологоанатомический диагноз и медицинское свидетельство о смерти оформляются в течение первых суток после проведения патологоанатомического вскрытия. . Окончательное оформление протокола вскрытия должно быть завершено не позднее 30 суток после его выполнения 25. Порядок и алгоритм действий в случаях выявления признаков насильственной смерти. При выявлении во время патологоанатомического вскрытия признаков насильственной смерти (см. выше) или подозрений на неё, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача вскрытие прекращается до принятия в установленном порядке решения о проведении судебномедицинского исследования. После этого тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 26. Биологический материал. При наличии показаний проводится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нативном – нефиксированном виде. Биологический материал для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования забирается с соблюдением требований стерильности 27. Категории сложности аутопсий. 1) первой категории сложности – вскрытие (макроскопическое исследование) без проведения гистологического исследования; 2) второй категории сложности – вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также патологоанатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти (например, при ишемической болезни сердца, ревматических поражениях клапанов сердца вне обострения, инфаркте головного мозга, новообразованиях, подтвержденных гистологически, циррозе печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, аневризме аорты); 3) третьей категории сложности – вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, а также в случаях смерти после оперативных вмешательств, когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований (например, при кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, цереброваскулярных заболеваниях, сосудистой недостаточности кишечника, кишечной непроходимости, вирусных гепатитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, обструктивных болезнях легкого, сосудистой недостаточности конечностей, психических и нервных болезнях, алкоголизме, панкреатитах, амилоидозе); 4) четвертой категории сложности – вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипатии, при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти (в том числе при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти, инфекционных заболеваниях (кроме ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций), заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, профессиональных заболеваниях, в том числе пневмокониозах, интерстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы, болезнях накопления); 5) пятой категории сложности – вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронномикроскопических методов исследования (в том числе при новообразованиях неустановленного гистогенеза, особо опасных инфекционных болезнях, ВИЧ-инфекции). 33. Биопсия. Определение, цель проведения. Биопсия – производное от греческих терминов bios – жизнь и opsis – зрительное восприятие. Под биопсией понимают прижизненное иссечение тканей или органов для последующего микроскопического исследования с диагностической целью. Полученный в ходе иссечения материал называется биоптат 34. Цели и задачи гистологического и цитологического исследования. • прижизненное подтверждение и уточнение клинического диагноза; • установление диагноза в клинически неясных случаях; • определение стадии, этиологии, распространенности процесса; • позволяет выбрать метод лечения; • позволяет оценить своевременность и объем операции; • позволяет судить о радикальности операции; • при повторных биопсиях позволяет судить о динамике заболевания и изменениях, возникающих в тканях под влиянием лечения. 35. Виды биопсий. • Интраоперационная (открытая) биопсия: а) эксцизионная тотальная – полное хирургическое удаление патологически измененной ткани; б) инцизионная – иссечение одного или нескольких фрагментов органа или ткани в пределах патологического процесса. • Эндоскопическая биопсия – взятие фрагментов ткани проводится в ходе эндоскопического обследования. • Пункционная биопсия (печени, почек, молочной и предстательной железы). • Исследование соскобов – кюретаж полости матки, цервикального канала; реже гайморовых пазух в оториноларингологии. • Пайпель (аспирационная) биопсия (полости матки). • «Случайные» биопсии – исследование фрагментов органов и тканей, самостоятельно выделившихся у больного при кашле, дефекации, из полости матки и т. Д 36. Правила взятия биопсийного материала. Требования к фиксации материала. • Иссечение патологически измененной ткани должно производиться в максимально возможном объеме, в пределах здоровых тканей. • При иссечении ткани не допускается ее травматическое повреждение. • При использовании электрокоагулятора или криодеструктора патологический очаг должен находиться на некотором расстоянии от линии воздействия. • Нельзя забирать материал только из участков кровоизлияний или некроза. • Немедленная фиксация материала. • При невозможности немедленной фиксации, для предупреждения высыхания материала, сразу после иссечения биоптат помещают в смоченную физиологическим раствором салфетку или герметически закрытую посуду. • При взятии материала из разных участков каждый фрагмент маркируется отдельно. • Участок, требующий особенно детального изучения, должен быть прошит по периферии кисетным швом нитью контрастного цвета, о чем делается пометка в бланке направления на исследование. • О необходимость выполнения срочной биопсии (экспрессбиопсии) заведующий ПАО должен быть предупрежден заранее. • Фиксированный биоматериал доставляется на исследование в срок до 1 суток. • Материал доставляется на исследование в полном объеме. Категорически запрещается делить материал на части. Фрагментация не позволяет составить цельного представления о характере процесса и может служить причиной диагностических ошибок. • Подсохший, загнивший, замороженный материал на исследование не принимается, о чем ставится в известность заведующий ПАО. • Ответственность за правильность получения, маркировки, оформления направления, фиксацию и доставку биоматериала несет заведующий клиническим отделением, откуда поступает материал. Требования к фиксации материала. Выбор фиксатора определяется характером материала и целью его исследования. Наиболее универсальным фиксатором, традиционно используемым в ЛПУ, является 10-15 % раствор нейтрального (рН 7,4) формалина. Использование раствора большей или меньшей концентрации ведет, соответственно, к «задубливанию» или гниению материала. Объем фиксирующего раствора должен не менее чем в 2–3 раза превышать объем фиксируемой ткани. Запрещается применение фиксаторов, не согласованных с патологоанатомическим отделением (лабораторией). 37. Правила маркировки материала, доставляемого на гистологическое исследование. Доставляемый на исследование материал должен быть тщательно маркирован. Бирка из плотного картона или клеенки с указанием ЛПУ, названием отделения, № истории болезни, Ф.И.О. больного фиксируется к материалу (марлевому пакету в котором может находиться материал) или наклеивается на емкость, в которой доставляется материал. На каждый из объектов врач, назначивший исследование, оформляет специальный бланк – направление, доставляемый в ПАО одновременно с объектом. 38. Правила заполнения направления на гистологическое исследование. Биологический материал для патоморфологического (гистологического) исследования доставляется в ПАО (лабораторию) с соответствующей маркировкой и «Направлением на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала» (учетная форма – 014/у), порядок и форма ведения которого устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Направление заполняется в двух экземплярах лечащим врачом или врачом, осуществляющим забор материала для исследования. В направлении лечащий врач указывает: • дату и час взятия материала; • наименование ЛПУ, отделения; • Ф.И.О., пол и возраст пациента; • вид биопсии (в том числе первичная или вторичная, при повторной биопсии отметить номер и дату первичной биопсии); • вид операции; • характер объектов, их маркировку; • клинические данные: продолжительность заболевания, основные результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, проведенное лечение; • при наличии опухоли указывают точную локализацию, связь с окружающими тканями, размеры, консистенцию, темп роста, наличие участков распада и кровоизлияний, состояние региональных лимфатических узлов; • при подозрении на лимфопролиферативное заболевание приводят развернутый анализ крови, состояние печени, селезенки, лимфоузлов; • при направлении соскобов цервикального канала и эндометрия указывают характер менструального цикла (его продолжительность и на какой день менструации осуществлен забор биоматериала), при наличии менопаузы или аменореи – их длительность; отмечают прием контрацептивов, анамнестические данные о родах и абортах; • данные предыдущих исследований (позволяют оценить динамику процесса, наличие обострения, малигнизации); клинический диагноз процесса, обусловивший забор биоптата 40. Клинико-анатомические конференции являются принципиально иной формой коллегиального профессионального разбора случаев. Основными задачами проведения клинико-анатомических конференций являются повышение квалификации врачей ЛПУ, улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и детального анализа клинических и патологоанатомических данных. Работа конференций способствует выявлению причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, выявлению и устранению недостатков в работе вспомогательных служб. На клинико-анатомических конференциях обсуждаются: 1) наблюдения, представляющие научно-практический интерес для широкого круга специалистов; 2) редкие и необычно протекающие заболевания; 3) случаи смерти больных после диагностических хирургических или терапевтических вмешательств; 4) типовые ошибки и осложнения диагностических и лечебных мероприятий; 5) случаи запоздалой диагностики; 6) неясные и трудные для диагностики случаи; 7) случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза заболеваний. Подготовка очередной конференции осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и заведующим ПАО. Повестка конференции доводится до сведения врачей не позднее 7 дней до даты ее проведения. При подготовке конференции главный врач ЛПУ обязан организовать предоставление материалов и медицинских документов, необходимых для проведения клинико-анатомической конференции. Одна из конференций в первом квартале года должна быть посвящена анализу деятельности ПАО. На конференции обязаны присутствовать все врачи как данного, так и других ЛПУ, принимавшие участие в обследовании и лечении больного. Руководство проведением конференции осуществляется сопредседателями, один из которых назначается из числа наиболее авторитетных клиницистов, второй является руководителем ПАО. Ход конференции протоколируется секретарем. Клиническая часть разбираемого случая докладывается лечащим врачом, патологоанатомический раздел – патологоанатомом, проводившим исследование умершего. Рецензенты на основании анализа медицинской документации представляют свои соображения о характере течения заболевания, своевременности и правильности диагностики и лечения, оценивают качество ведения медицинской документации. Завершается конференция выступлением сопредседателей с подведением итогов данного заседания. Администрация ЛПУ на основании материалов, выводов и предложений клинико-анатомической конференции разрабатывает и осуществляет мероприятия по устранению выявленных недостатков в организации медицинской помощи больным. |