Правовое регулирование медикосоциальной экспертизы по российскому законодательству
 Скачать 89.89 Kb.
|
|
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 2.1 Особенности правового регулирования медико-социальной экспертизы на современном этапе Достойная жизнь и охрана здоровья людей определены международным законодательством. Эта норма включена в конституции развитых стран, в том числе Российской Федерации.14 Под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Сфера охраны здоровья - огромный сложный механизм, направленный на его достижение и сохранение посредством оказания медицинской помощи. Для оценки последствий развития заболеваний, которые приводят к ограничению жизнедеятельности, Всемирным банком15 и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)16 был предложен показатель DALY (Disability-Adjusted Life Years) - года жизни, откорректированные на инвалидизацию. DALY был предложен в качестве показателя груза болезней, отражая общее количество потерянного от всех причин здоровья, вне зависимости от того, произошло это от преждевременной смерти или от каких-то состояний, приводящих к инвалидизации. Основные задачи разработки DALY: установление приоритетов для развития системы здравоохранения; идентификация групп, находящихся в уязвимом состоянии, для того чтобы привлечь их к профилактическим вмешательствам предоставление сравнимых показателей результата эффективности деятельности профилактических программ в различных секторах здравоохранения. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро медико-социальной экспертизы. Происходит это путем обследования гражданина и изучением предоставленных им документов, а также данных о нем. Врачи-эксперты изучают представленные медицинские документы, собирают анамнез больного (сведения об истории болезни, условиях жизни больного, перенесённых им заболеваниях и тому подобное), проводят личный осмотр, вносят соответствующие записи в медицинские документы. Анамнез больного - сведения из истории болезни, условиях жизни пациента, перенесённых им заболеваниях.17 Для установления причины инвалидности с детства, дополнительно предоставляются сведения от медицинских организаций, которые подтверждают факт наличия нарушения жизнедеятельности у получателя государственной услуги в возрасте до 18 лет. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания: акт о несчастном случае на производстве или акт о случае профессионального заболевания, либо медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные в соответствии с порядком, действовавшим до вступления в силу закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ18, либо решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания". При оценке состояния здоровья человека, определяется степень выраженности ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также степени ограничения способности к трудовой деятельности применяются классификации и критерии, которые используются в применении осуществления медико-социальной экспертизе граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. Отмечается на практике, что нередко возникают трудности, связанные с «переводом» медицинского диагноза в правовую категорию. Если с медицинской оценкой состояния здоровья гражданина у экспертов бюро медико-социальной экспертизы не возникают, то этого нельзя сказать о присваиваемых группах инвалидности. По нашему мнению, деятельность врачей-экспертов МСЭК существенно отличается от работы лечащих врачей. А действия врачей МСЭК направлены не столько на выявление наличия болезни, дефекта, сколько на определение остаточных возможностей освидетельствуемого лица, стойкости его патологических отношений, ограничивающих жизнедеятельность. Предметом правового регулирования являются отношения, которые возникают в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, которые указаны в федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"19 и определяют: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантий реализаций этих прав; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников. Признание гражданина инвалидом может осуществиться только федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, к которым относится федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, бюро медико-социальной экспертизы в городах, районах, которые являются филиалами главных бюро медико-социальной экспертизы. Медико-социальную экспертизу проводит комиссия, которая назначает руководитель учреждения медико-социальной экспертизы. Работа этой комиссии заключается в изучении медицинских документов, которые подтверждают факт наличия нарушений функций организма, а также проведение личного осмотра и оценки степени ограничения жизнедеятельности. Медико-социальная экспертиза проводится в зависимости от состояния здоровья гражданина, либо в бюро, на дому, или в стационаре. Организация, которая проводит медико-социальную экспертизу, имеет в случае недостаточности представленных данных для принятия решения, назначает дополнительное обследование, программа которого утверждается руководителем организации. В дополнительное обследование могут входить запрос необходимых сведений, проведение обследований условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина, психиатрическое освидетельствование и другие мероприятия. Проведение дополнительного обследования невозможно без согласия гражданина или его законного представителя. В главе 7, Федерального закона № 323, установлен порядок медицинской экспертизы и виды медицинских экспертиз. Медицинская экспертиза - определенный порядок исследования, направленный на установление состояния здоровья гражданина. Цель медицинской экспертизы - определение способности гражданина к осуществлению трудовой или иной деятельности, а также к цели относится установление причинно-следственной связи между воздействием событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. У каждого гражданина есть право провести независимую медицинскую экспертизу, такая экспертиза проводится в порядке и случаях, которые установлены положением о независимой экспертизе, которое утверждено Правительством РФ.20 В Российской федерации также проводятся следующие виды медицинских экспертиз в соответствии с федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": экспертиза по временной нетрудоспособности; медико-социальная экспертиза; военно-врачебная экспертиза; судебно-медицинская экспертиза и судебно-психиатрическая экспертизы; экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; экспертиза качества медицинской помощи. Экспертизу проводят медицинские эксперты. Данная специальность имеется в номенклатуре специальностей. Однако дело обстоит не столь однозначным образом. В Приказ Минтруда от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к с медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»21 обозначены 3 специальности: «Медико-социальная», «Судебно-медицинская», «Судебно-психиатрическая» экспертиза. Одного понятия "медицинский эксперт" не существует, но при этом в приказе отсутствуют отдельные направления экспертиз и специальностей экспертов, таких, как военно-врачебной экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, независимой медицинской экспертизы. При проведении медико-социальной экспертизы не предусмотрено разглашение сведений, которые представляют врачебную тайну. В законодательстве также описано соблюдение врачебной тайны. Любые сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состояние его здоровья, диагностика и любые иные сведения, которые были получены при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашения сведений, которые содержат врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они могут стать известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, которые установлены в частях 3 и 4 статьи 13 федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Организация, которая проводит медико-социальную экспертизу, имеет случаи недостаточности представленных данных. Для принятия решения назначить дополнительное обследование могут входить необходимые сведений, проведение обследование, условий и характеристика профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина или его законного представителя. Есть подзаконные нормативно-правовые акты, которые регулируют вопросы по экспертизе качества медицинской помощи: медико-социальная экспертиза: а) Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом"22, утвердившее Правила признания лица инвалидом; б) Постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"23; Военно-врачебная экспертиза Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы: Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"24. Дальнейшее совершенствование законодательного массива в сложной эпидемиологической ситуации становится важнейшим элементом право регуляторного процесса с целью восстановления социальной справедливости в отношении особо социально-уязвимых слоёв населения, остро нуждающихся в государственно-правовой защите в современных сложных обстоятельствах.25 Социально-бытовое обслуживание гражданина инвалида осуществляется на основании и порядке, определенных органом государственной власти субъектов Российской Федерации с участием общественных объединений инвалидов. В свою очередь органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации создают специальные службы социального обеспечения инвалидов, в которое входит доставка инвалидам продовольственных и промышленных товаров, и утверждают перечень заболеваний инвалидов, при которых они имеют право на получение льготного обслуживания. Так же в федеральном законе "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"26 ст. 2, дается понятие социальной защиты инвалидов. Социальная защита инвалидов – это система, которая гарантирует государством экономические, правовые меры и меры социальной поддержки, обеспечивающие инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества, в соответствии с федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"27. Поскольку социально-экономической целью возмещения вреда здоровью гражданина является денежная выплата на его содержание, такие денежные выплаты должны выплачиваться периодически. Гражданский кодекс устанавливает императивную периодичность таких выплат сроком в 1 месяц. Стороны не имеют право самостоятельно изменять это условие. Сроки выплат могут быть изменены только в исключительных случаях судом, присудив единовременную выплату, но не более чем за 3 года вперед. При этом суд должен исследовать причины, которые обусловили такое требование потерпевшего, поскольку они должны быть вескими, а также учесть возможности должника, с тем чтобы не нарушить его законные интересы. Расходы на лечение - это второй элемент, определяющий объем возмещения вреда здоровью, - как правило, выплачиваются единовременно. Однако в отношении дополнительных расходов допускается исключение, когда исполнение обязанности по их выплате может быть отложено исполнением на будущее время. Сроки устанавливаются судом на основании заключений медицинской экспертизы или по иным основаниям, перечень которых носит в статье неисчерпывающий характер. Расходы на лечение - второй элемент, определяющий объем возмещения вреда здоровью - как правило, выплачиваются единовременно. Однако в отношении дополнительных расходов допускается исключение, когда исполнение обязанности по их выплате может быть отложено исполнением на будущее время. Особый порядок выплат устанавливается законом о социальном страховании. Такие выплаты представляют собой обеспечение по страхованию и осуществляются страховщиком. Они включают в себя как единовременные, так и ежемесячные страховые выплаты. 2.2 Проблемы правового регулирования медико-социальной экспертизы Проблема комплексной реабилитации инвалидов в Российской Федерации в последние годы постепенно из категории "социальной" перешла в категорию "национальной безопасности". Объясняется это тем, что на фоне устойчивой и долговременной убыли населения быстро увеличивается численность инвалидов в стране. Если в 1992 году в России было 3,98 млн. инвалидов, то сегодня их численность составляет 13,1 млн. человек. Ежегодно в учреждениях медико-социальной экспертизы освидетельствуется более 4 млн. человек, из них впервые признаются инвалидами около 1 млн. человек, повторно - 2,5 млн. граждан. Существующая в настоящее время нормативная правовая база не обеспечивает должной объективности в установлении инвалидности и назначения реабилитационных мероприятий, что сказывается на качестве медико-социальной экспертизы. В связи с этим доля измененных решений бюро медико-социальной экспертизы главными бюро медико-социальной экспертизы по обжалованию граждан среди всех проверенных решений по обжалованию составляет более 10 процентов. Специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется, что при сохранении действующей системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов численность взрослых инвалидов в Российской Федерации будет увеличиваться. Это происходит на фоне продолжающегося демографического кризиса.28 В 90-е годы прошлого столетия были утрачены некоторые достижения профилактической медицины, ухудшились основные показатели здоровья (продолжительность жизни, рождаемость, смертность, инвалидность). Существующие реабилитационные учреждения социальной направленности работают без достаточной координации своих действий, разрозненно, и это резко отрицательно сказывается на эффективности реабилитационного процесса. Действующая система медико-социальной экспертизы и реабилитации предполагает неоднократное посещение гражданами ряда учреждений, затрату времени и усилий для получения документов, необходимых для предоставления услуг по медико-социальной экспертизе. Крайне медленно в работу структур, участвующих в решении проблем комплексной реабилитации, внедряются современные информационные технологии. Это приводит, с одной стороны, к низкой эффективности работы данных структур, а с другой, затрудняет контроль целевого использования выделяемых для решения этой задачи средств. В настоящее время около 20 процентов инвалидов трудоспособного возраста продолжают трудиться. Статистика инвалидности населения старших возрастных групп свидетельствует, что проблемы социальной адаптации и поддержки инвалидов и людей пожилого возраста продолжают оставаться актуальными и требуют современных подходов к их решению. В структуре заболеваемости у пожилых людей основное место занимают такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом редко выявляется лишь одна болезнь: значительно чаще обнаруживают сочетание двух, трёх, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает реабилитационный прогноз.29 Получение статуса инвалида в условиях оптимизации здравоохранения сопряжено с целым рядом проблем для больных и инвалидов, по большей части для граждан старших возрастных групп. Прежде всего, это длительность процесса оформления направления на МСЭ, наличие очерёдности на проведение амбулаторных обследований и инструментальных исследований, получение консультаций и заключений смежных специалистов. Очерёдность на проведение каждого конкретного вида обследования может достигать 2-3 недели. Поездки на обследования в городском транспорте (пригородном, железнодорожном и т.д.), ожидание очерёдности сопряжены для пожилых людей с неизбежными психоэмоциональными и физическими нагрузками, материальными потерями. К сожалению, разъяснений по формированию основного диагноза для целей МСЭ в нормативных правовых документах по МСЭ не имеется. 2.3. Перспективы развития правого регулирования медико-социальной экспертизы Основным этапом в технологии медико-социальной экспертизы является реабилитационно-экспертная диагностика — совокупность диагностических процедур, приёмов и методов изучения биопсихосоциального статуса и социально-средовых условий, жизнедеятельности больных и инвалидов с целью получения объективных данных, необходимых, для решения задач МСЭ, принятия решений о группе инвалидности, о сроках инвалидности, а также о потребностях в мерах и средствах реабилитации. При поступлении направления на МСЭ специалистам учреждения МСЭ при помощи современных цифровых технологий остаётся только перенести все данные, в том числе клинико-функциональный диагноз, установленный специалистами медицинской организации в соответствии с МКБ-10, и перечень мероприятий по медицинской реабилитации в протокол проведения МСЭ, сопоставить клинико-функциональный диагноз с количественной оценкой, предусмотренной в Приложениях к классификациям и критериям, и в зависимости от её уровня определить ту или иную группу инвалидности и при формировании ИПРА инвалида вписать в соответствующие пункты протокола рекомендации медицинской организации. Недостатки в решении проблем комплексной реабилитации инвалидов носят системный характер, и устранить их можно только в результате поэтапного совершенствования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, повышения эффективности социальной поддержки отдельных групп населения, в том числе путем усиления адресности региональных программ государственной социальной помощи, формирования эффективной системы социальной поддержки лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации. Конвенция ООН о правах инвалидов, принятая Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 г.30 и подписанная Российской Федерацией 24 сентября 2008 г., устанавливает международные обязательства государств - участников в области реабилитации инвалидов, предусматривающие осуществление мер по предоставлению инвалидам возможностей для достижения и сохранения максимальной независимости, реализации физических, умственных, социальных и профессиональных способностей и полного включения и вовлечения во все аспекты жизни общества, - путем организации, укрепления и расширения комплексных реабилитационных услуг и программ. Настоящая концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов определяет цели, задачи, основные направления и этапы совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, с учетом достигнутого уровня ее развития, национальных и международных обязательств Российской Федерации, отечественного и зарубежного опыта, а также положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. С 2022 года вышло Постановление Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588 "О признании лица инвалидом" в котором отражены изменения признания лица инвалидом. Признание лица инвалидом осуществляется при оказании ему услуги по проведению медико-социальной экспертизы федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. МСЭ проводится исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Минтрудом и социальной защитой РФ. Специалисты бюро обязаны разъяснить гражданину порядок и условия признания его инвалидом, а также должны отвечать на интересующие лицо вопросы, связанным с установлением инвалидности. К условиям признания гражданина инвалидом, которые вызывают необходимость его социальной защиты, относятся: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма 2) ограничение жизнедеятельности 3) необходимость в мероприятиях по реабилитации и абилитации. При признании лица инвалидом ему дается группа 1, 2 или 3, а если гражданин не достиг 18ти летнего возраста, то присваивается категория - "ребенок-инвалид". Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год. Группа инвалидности может устанавливаться без указания срока переосвидетельствования, но условия для этого отражены в Законодательстве РФ.31 Порядок установления причин инвалидности утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. С 1 июля 2022 года перестанет действовать Временный порядок признания лица инвалидом32, в котором инвалидность автоматически продлевалась на следующие 6 месяцев. Он также позволяет присваивать инвалидность впервые без личного обращения человека в бюро медико-социальной экспертизы. Но исходя из новых Правил признания лица инвалидом, которые вступят в силу с 1 июля 2022 года, признание лица инвалидом изменится: Медицинская организация, неважно государственное это учреждение или частное, принимает решение о направлении гражданина на МСЭ и уведомляет его об этом решении. Гражданин, которого направили на МСЭ, подписывает согласие о направлении на экспертизу, в котором он должен указать выбранную им форму проведения освидетельствования с личным присутствием или без него, а значит заочно. Медицинская организация направляет в бюро медико-социальной экспертизы все необходимые документы для проведения освидетельствования. С учетом полученных документов, бюро принимает решение о форме и дате проведения освидетельствования. При выборе МСЭ с личным присутствием гражданина, дата и время соответственно согласовывается с гражданином. Проводится МСЭ, о результатах которой уведомляют гражданина. В случае признания лица инвалидом готовится выписка из акта МСЭ, а ее данные вносятся в ГИС «Федеральный реестр инвалидов». По согласованию с гражданином справка, подтверждающая факт установления группы инвалидности, выдается на руки или направляется почтовым отправлением. Вместе со справкой выдается или отправляется почтой индивидуальная программа реабилитации или абилитации. Выводом по этому подпункту можно сказать следующее: основные изменения затрагиваю именно инвалидов. А с 1 июля 2022 года будут приняты изменения, касающиеся Правил (Порядка) признания лица (гражданина) инвалидом. |