Тактика фельдшера при судорожном синдроме. ДИПЛОМ. Предмет изучения Тактика фельдшера скорой медицинской помощи (смп) при судорожном синдроме. Объект исследования
 Скачать 99.78 Kb.
|
|
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ 2.1 Краткая характеристика места прохождения практики Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая станция скорой медицинской помощи» города Ставрополя (далее – ГБУЗ СК «СККССМП») оказывает скорую медицинскую помощь населению численностью 450863 человек. К зоне обслуживания относятся г. Ставрополь, в том числе улицы, территориально относящиеся к микрорайону «Демино» города Ставрополя и микрорайон «Радуга» Шпаковского района. Основными функциями учреждения являются: своевременное и качественное оказание скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме; осуществление медицинской эвакуации в стационары города, обеспечение преемственности с медицинскими организациями при оказании скорой медицинской помощи, а также взаимодействие с экстренными оперативными службами города в чрезвычайных ситуациях. В обязанности фельдшера скорой медицинской помощи входит: 1. Проведение обследования пациентов в целях выявления заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации: — Сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Осмотр пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Интерпретация и анализ результатов осмотра пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Оценка тяжести заболевания и (или) состояния пациентов, требующего оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Выявление у пациентов симптомов и синдромов заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Обоснование объема обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи — Проведение обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи — Интерпретация и анализ результатов обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Применение медицинских изделий в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи — Выявление симптомов и синдромов осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических мероприятий у пациентов с заболеваниями и состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах. — Установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания и (или) состояния, требующего оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, с учетом действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ) — Выполнение назначений врача бригады скорой медицинской помощи — Обеспечение безопасности диагностических медицинских вмешательств 2. Назначение и проведение лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, контроль его эффективности и безопасности: — Осуществление незамедлительного выезда на место вызова скорой медицинской помощи в составе выездной бригады скорой медицинской помощи — Оказание скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, включая осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента, с учетом диагноза, возраста и клинической картины в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи — Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинских вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Назначение и применение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, и применение медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Профилактика и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных медицинских вмешательств, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Определение показаний к вызову специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи — Определение показаний к медицинской эвакуации пациента в медицинскую организацию по профилю заболевания и (или) состояния в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи — Обоснование выбора медицинской организации для медицинской эвакуации пациента — Осуществление медицинской эвакуации пациента при наличии медицинских показаний с одновременным проведением во время транспортировки пациента мероприятий по мониторингу жизненно важных функций и по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах — Организация и обеспечение перемещения, в том числе в автомобиль скорой медицинской помощи, и транспортировки пациента при выполнении медицинской эвакуации — Обеспечение медицинской сортировки пациентов и установление последовательности оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации при массовых заболеваниях и (или) состояниях — Оценка результатов медицинских вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации 3. Ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении персонала: — Составление плана работы и отчета о своей работе — Ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа — Проведение противоэпидемических мероприятий в случае возникновения очага инфекции — Контроль выполнения должностных обязанностей находящимся в распоряжении персоналом — Обеспечение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности — Использование информационных систем и информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» — Использование в работе персональных данных пациентов и сведений, составляющих врачебную тайну — Организация работы фельдшерской общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи — Определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней — Заполнение и направление экстренного извещения о случаях инфекционного, паразитарного, профессионального и другого заболевания, носительства возбудителей инфекционных болезней, отравления, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, укуса, ослюнения, оцарапывания животными в территориальные органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор — Обращение с медицинскими отходами, в том числе обеспечение личной и общественной безопасности 2.2 ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ У ВЗРОСЛЫХ Неотложная помощь на догоспитальном этапе при судорожном синдроме. На догоспитальном этапе неотложная помощь при судорожном синдроме заключается в проведении общих мероприятий, противосудорожной терапии и осуществлении госпитализации. Общие мероприятия Во время приступа необходимо выполнить следующие действия: следить за проходимостью дыхательных путей, предотвращать травмы; выполнить санацию дыхательных путей - удалить вставную челюсть, аспирировать содержимое глотки, гортани, трахеи (противопоказано помещать между зубами какой-либо предмет, фиксировать конечности); осуществить оксигенотерапию; обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию; при остановке дыхания и/или кровообращения проводить сердечно-лёгочную реанимацию. Противосудорожная терапия При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет (Багненко С.Ф.и др., 2010). Во всех остальных случаях применяют Вальпроевую кислоту (Конвулекс) 5-10 мл в/венно или Диазепам (Реланиум) 2 мл, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости - риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей. При серии судорожных припадков также применяют Вальпроевую кислоту (Конвулекс) или Диазепам (Реланиум) в/венно в тех же дозах, но каждые 10 минут. При эпилептическом статусе сотрудникам фельдшерской бригады необходимо вызвать врачебную бригаду и в это время производить следующие действия: Санация верхних дыхательных путей; Катетеризация вены. Затем производят в/венное введение Вальпроевой кислоты (Конвулекса) (15-20 мл) или Диазепама (Реланиума 2-4 мл) в увеличенной дозе также каждые 10 минут. При этом следует учитывать, что максимальная суммарная доза составляет: Конвулекс - 20 мг/кг веса тела, Реланиум - 8 мл. Далее производят в/венное введение Магния сульфата 25% - 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл капельно (30 кап. в мин.) и осуществляют следующие действия: Ингаляция кислорода Пульсоксиметрия При отсутствии эффекта - интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. Перед интубацией производят премедикацию : - Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно - Фентанил 50 мкг/мл - 2,0 в/венно Санация верхних дыхательных путей ИВЛ. При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л вводят 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (или ex juvantibus, но не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Показания к госпитализации Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов: С впервые возникшим эпилептическим припадком; С купированным эпилептическим статусом. При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации. Такие пациенты транспортируются на носилках. Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение. Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар. Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют. Для больных, оставленных дома, следует рекомендовать амбулаторную консультацию невролога и регулярный приём антиконвульсантов. В силу сложности патологического состояния при оказании помощи возможны следующие ошибки: Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови; Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг). Судорожный синдром при гестозах (эклампсия) Гестозы беременных — патологические состояния, проявляющиеся только во время беременности и, как правило, исчезающие после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс метаболических нарушений всех органов и систем материнского организма вследствие недостаточной адаптации к вынашиванию плода. Эклампсия, являясь наиболее тяжелым проявлением гестоза, занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности. Этиология и патогенез судорожного состояния при эклампсии Этиология гестозов остаётся не до конца выясненной. Однако убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии: заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ). Фоновые состояния, способствующие возникновению гестозов: первородящие моложе 18 и старше 28 лет, профессиональные вредности, генетическая предрасположенность, несбалансированное питание, и др. В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях ЦНС, печени, почек, лёгких, системы маточно-плацентарного кровообращения. Клинически гестоз проявляется отеками, протеинурией, АГ. При отсутствии должного лечения или его недостаточной эффективности степень гестоза утяжеляется и переходит в преэклампсию (кратковременный промежуток времени, предшествующий эклампсии), симптомами которой являются тяжесть в затылке, головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье и др. При отсутствии должной терапии или ее недостаточной эффективности развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Особенности клинической картины судорожного синдрома при эклампсии Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов: 1. Предсудорожный период — длится 20–30 сек; мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, взгляд фиксирован в одну сторону. 2. Период тонических судорог — длительность 20–30 сек. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык прикушен, сознания утрачено. 3. Период клонических судорог: судороги направлены вниз, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены. 4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта идет пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5–2 мин. Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга). Клинические формы эклампсии: отдельные припадки; серия судорожных припадков (статус экламптикус); бессудорожная (самая тяжёлая). Особенности неотложной помощи на догоспитальном этапе при эклампсии Лечебно-тактические мероприятия при эклампсии должны включать следующие элементы: медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима беременной; устранение генерализованного спазма сосудов и снижение АД; коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза; поддержание жизнедеятельности плода; бережное родоразрешение в интересах матери и плода. Неотложная помощь осуществляется в соответствии с Алгоритмами оказания медицинской помощи (2011): Нифедипин (Коринфар 10 мг) внутрь; Катетеризация вены: Диазепам (Реланиум 2 мл) в/вено; Магния сульфат 25% - 20 мл в/венно, затем 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно (20 кап/мин); препарат оказывает успокаивающее действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает гипотензивное и диуретическое действие; Ингаляция кислорода; Пульсоксиметрия. При судорогах применяют Диазепам (Реланиум 2-4 мл) в/вено. При коме - вызов бригады №10 или врачебной бригады, в это время проводить следующие мероприятия: Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/вено; Санация верхних дыхательных путей; Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки; ИВЛ. Показания к госпитализации Во всех случаях эклампсии обязательна срочная госпитализация беременной в реанимационное отделение акушерского стационара. При этом целесообразно сообщить в соответствующий стационар о скорой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитализируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. |