токсикология. Предмет, содержание и задачи токсикологии отравляющих веществ (ОВ) и аварийно опасных химических веществ (аохв)
 Скачать 496.5 Kb.
|
|
Патогенетическая классификация острой лучевой болезни от внешнего облучения
Клинические проявления, наблюдающиеся иногда после облучения в дозах менее 1 Гр, называют лучевой реакцией. Костномозговая форма .Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костномозговой формы ОЛБ ,которая в зависимости от величины поглощенной дозы различается по степени тяжести. Легкая(1) степень .Первичная реакция ,если она возникла ,выражена незначительно и протекает быстро. Могут быть тошнота и однократная рвота .Длительность первичной реакции не превышает одного дня и ограничивается обычно несколькими часами. При легкой степени нет отчетливой периодизации ОЛБ. Латентный период длится 30-35 сут, а начало периода разгара определяется главным образом гематологически по снижению на 5-6 недели числа лейкоцитов до 1500-3000в 1мкл и возрастанию СОЭ до 10-25 мм/ч. При этом общее состояние больного ,как правило ,остаётся удовлетворительным .Может развиться астенизация. Выздоровление наступает чаще всего без лечения. Средняя(2) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчетливо .Первичная реакция длится до одних суток .Имеют место тошнота и двухкратная или трёхкратная рвота, общая слабость ,субфебрильная температура .Латентный период 21-28 сут. Период разгара начинается либо с возникновения субфебрильной температуры ,либо с появления геморрагического синдрома (может быть то и другое одновременно). В период разгара число лейкоцитов в крови снижается до 500-1500 в 1 мкл ,тромбоцитов –до 30-50 тыс/мкл ,иногда развивается агранулоцитоз ,повышается СОЭ до 25040 мм/ч ,возникают инфекционные осложнения ,кровоточивость ,умеренная алопеция ,астеническое состояние .При исследовании костного мозга наблюдается гипоплазия .Больные нуждаются в специализированной медицинской помощи. Тяжелая (3) степень. Бурная первичная реакция до 2 сут ,тошнота ,многократная рвота, общая слабость ,субфебрильная температура ,головная боль. Возможна гиперемия кожи и слизистых оболочек. Латентный период 8-17 сут .С наступлением периода разгара резко ухудшается общее состояние больного. Возникают стойкая лихорадка ,выраженная слабость ,кровоточивость .С конца 1-й недели возможно появление отечности ,гиперемии ,эрозий слизистых оболочек рта и зева. Число лейкоцитов со 2-й недели падает до 300-500 в 1 мкл ,тромбоцитов -ниже 30 тыс/мкл ,костный мозг опустошен. СОЭ -40-80 мм/ч. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения ,геморрагический синдром ,анемия ,токсемия ,выраженная тотальная алопеция. Смертельные исходы возможны с 3-й недели. Больные нуждаются в своевременном специализированном лечении. Крайне тяжелая (4) степень. Первичная реакция протекает бурно, продолжается 3-4 сут, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью ,доходящей до адинамии ,возможны общая кожная эритема ,жидкий стул ,коллапс. Скрытый период нечетко выражен ,на остаточные проявления первичной реакции могут наслаиваться симптомы периода разгара, лихорадка ,кровоточивость. Развиваются тяжелые инфекционные осложнения и желудочно-кишечный синдром. Смертельные исходы наступают со 2-й недели от момента поражения .Выздоровление очень небольшого числа больных возможно лишь в результате трансплантации костного мозга. Церебральная форма. При облучении в дозе 50 Гр возникает церебральная форма острейшей лучевой болезни.В её патогенезе ведущая роль принадлежит пораджению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Токсическая или сосудистотоксемическая форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ ,в основе которой лежит токсикогипоксическая энцефалопатия ,обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамики ,прострации ,затемнения сознания с развитием сопора и комы пораженные гибнут на 4-8 сутки. Кишечная форма .Облучение в дозе от 10 до Гр ведет к развитию острейшей лучевой болезни ,в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии ,обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия ,нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерь наступает на 2-й неделе или в начале 3-й. В зависимости от длительности облучения развиваются острые, подострые и хронические формы лучевого поражения. Развитие острого поражения (особенно это относится к острой лучевой болезни) характерно для варианта облучения, при котором продолжительность периода набора поражающей дозы не превышает одной- полутора недель. При более длительном (пролонгированном) облучении развиваются подострые формы поражения. Если же общая продолжительность облучения превышает несколько месяцев, развиваются хронические формы. При этом важна общая длительность облучения, и несущественно, было ли облучение непрерывным или разделенным на фракции. Хроническая лучевая болезнь- это общее заболевание организма,возникающее при длительном ,систематическом воздействии небольших доз ионизирующего излучения (превышающих безопасные).В этих условиях происходит постепенное накопление патологических изменений в организме, и на определенном этапе (в зависимости от скорости накопления и устойчивости организма) развивается заболевание. В течение хронической лучевой болезни выделяют 4 нечетко разграниченных периода :начальных функциональных нарушений ,собственно заболевания ,восстановления и последствий. Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно ,однако условно выделяют хроническую лучевую болезнь легкой (1),средней (2),тяжелой (3),и крайне тяжелой (4) степени. 20. Остаточные явления и отдаленные последствия внешнего общего облучения. Радиационный канцерогенез. Отдаленные последствия радиационного облучения организма У больных, перенесших острую лучевую болезнь, в течение длительного времени, иногда всю жизнь, могут сохраняться остаточные явления и развиваться отдаленные последствия. Остаточные явления чаще всего проявляются гипоплазией и дистрофией тканей, наиболее сильно поврежденных при облучении. Они представляют собой следствия неполного восстановления повреждений, лежавших в основе острого поражения: лейкопения, анемия, нарушения иммунитета, стерильность и др. В отличие от них отдаленные последствия - это развитие новых патологических процессов, признаки которых в остром периоде отсутствовали, таких как катаракты, склеротические изменения, дистрофические процессы, новообразования, сокращение продолжительности жизни. У потомства облученных родителей в результате мутаций в герминативных клетках могут проявиться генетические последствия. Среди форм отдаленной лучевой патологии будут рассмотрены: - неопухолевые отдаленные последствия; - канцерогенные эффекты; - сокращение продолжительности жизни. Неопухолевые отдаленные последствия облучения Неопухолевые (нестохастические) отдаленные последствия относятся к числу детерминированных эффектов облучения, тяжесть которых зависит, главным образом, от степени дефицита числа клеток соответствующих тканей (гипопластические процессы). К числу наиболее важных компонентов комплекса причин, определяющих развитие отдаленных последствий облучения, относятся повреждения мелких кровеносных сосудов и расстройства микроциркуляции, ведущие к развитию тканевой гипоксии и вторичному поражению паренхиматозных органов. Имеют также существенное значение клеточный дефицит в тканях, в которых пролиферация недостаточна для восполнения числа погибших после облучения клеток (рыхлая соединительная ткань, гонады и др.), сохранение изменений, возникших во время облучения в клетках непролиферирующих и медленно пролиферирующих тканей. В большинстве некритических тканей возникновение тяжелых отдаленных последствий после общего кратковременного облучения маловероятно. Дозы, которые при общем облучении не абсолютно летальны, как правило, не превышают порога толерантности для некритических тканей и не могут привести к существенному дефициту клеток в них (как исключение из этого общего правила могут быть названы хрусталик, семенники). В критических же тканях регенераторные процессы, если организм не погибает, обычно довольно быстро восстанавливают клеточный состав. Поэтому отдаленные последствия, развивающиеся по причине дефицита клеток, более характерны для локального облучения, когда и в относительно радиорезистентных тканях могут быть поглощены дозы, превышающие их толерантность. Развитие названных изменений во взаимодействии с естественными возрастными процессами определяет развитие функциональных расстройств. Отдаленные последствия лучевого поражения могут проявиться функциональными расстройствами регулирующих систем: нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой (астено-невротический синдром, вегето-сосудистая дистония). К отдаленным нестохастическим эффектам относят и некоторые гиперпластические процессы, развивающиеся как компенсаторная реакция на снижение функций определенного типа клеток. Такие реакции характерны для эндокринных органов. Например, очаговая гиперплазия ткани щитовидной железы при повреждении других ее участков в случае инкорпорации радиоактивного йода. Канцерогенные эффекты облучения Радиационный канцерогенез относится к числу стохастических эффектов. Основной причиной злокачественной трансформации облученной клетки являются нелетальные повреждения генетического материала. На первых порах исследования радиационного канцерогенеза господствовало представление, о том, что прямой причиной злокачественной трансформации клетки является мутация, возникшая в результате поглощения порции энергии излучения соответствующим участком генома клетки. Хотя в отдельных случаях такой ход событий и может иметь место, более вероятны другие возможности. Наиболее распространена гипотеза, в соответствии с которой под влиянием облучения повышается нестабильность ядерной ДНК. В процессе репарации ее нелетальных повреждений возникают условия, способствующие включению онковируса в геном соматической клетки или активация онковируса уже находившегося в репрессированном состоянии в составе генома.с последующей раковой трансформацией. Злокачественной трансформации клетки, сохранившей жизнеспособность после облучения, может способствовать ее контакт с большим количеством клеточного детрита. Вследствие повреждения мембранных структур может измениться чувствительность клеток к регулирующим воздействиям со стороны гормонов, ингибиторов и т.п. Фактором, способствующим злокачественной трансформации клетки бывают расстройства гормональной регуляции. Особенно велико значение этого фактора при внутреннем радиоактивном заражении, когда радионуклиды длительное время воздействуют на железу, нарушая выработку ею гормонов, влияющих на функции других органов. В результате создаются условия для возникновения гормон-зависимой опухоли (например, опухоли гипофиза у животных с вызванной введением 131I гипоплазией щитовидной железы). Щитовидную железу рассматривают как критический орган в формировании отдаленной патологии при поступлении в организм продуктов ядерного деления. Способствуют развитию опухоли и вызванные облучением нарушения иммунитета, в результате чего облегчается развитие опухоли не только из трансформированных облучением клеток, но и из клеток, мутации в которых возникли спонтанно или под влиянием других факторов. Латентный период между радиационным воздействием и возникновением новообразования составляет, в среднем, 5 - 10 лет, но в некоторых случаях может достигать 35 лет (рак молочной железы). Вероятность возникновения опухоли в результате радиационного воздействия оценивается как один дополнительный случай на 20 человек, облученных в дозе 1 Гр. Относительный риск возникновения злокачественного новообразования в течение всей жизни выше для облученных в детстве. Выход опухолей на единицу дозы зависит от ряда факторов, таких как качество излучения (ОБЭ нейтронов по риску возникновения злокачественного новообразования после облучения в малых дозах может превышать 10), мощность дозы и др. Сокращение продолжительности жизни Интегральным показателем состояния здоровья популяции может служить средняя продолжительность жизни (СПЖ) составляющих эту популяцию особей. Важным проявлением отдаленных последствий действия облучения как раз и является сокращение СПЖ. У грызунов оно составляет от 1 до 5 % на 1 Гр. При длительном воздействии малых доз гамма-излучения сокращение СПЖ у грызунов наблюдали, начиная с ежесуточной дозы 0,01 Гр, причем суммарная накопленная доза, после достижения которой начинало достоверно проявляться сокращение СПЖ, составляла не менее 2 Гр (для нейтронов значения суточной дозы и общей накопленной дозы, при которых СПЖ сокращалась, были на порядок меньше). При анализе феномена сокращения СПЖ не удается выделить какой-нибудь типичный патологический процесс, непосредственно приводящий облученных животных к преждевременной гибели. В тех случаях, когда причину смертельного исхода у отдельных особей удавалось связать с каким-то конкретным патологическим процессом, это мог быть и сосудистый криз, и новообразование, и склеротические изменения, и лейкоз и т.д. Основной причиной сокращения СПЖ после облучения в сублетальных дозах в настоящее время называют повреждение капилляров и мелких артериол, нарушения микроциркуляции, приводящие к гипоксии и гибели паренхиматозных клеток, преимущественно, в органах иммунитета и железах внутренней секреции. Отчасти сокращение СПЖ может быть связано с более частым развитием у облученных злокачественных новообразований. Сокращение продолжительности жизни у человека может составить по разным оценкам от 100 до 1000 сут на 1 Гр при однократном кратковременном облучении и порядка 8 сут при хроническом. В то же время, как уже отмечалось, при дозах ниже 2 Гр само наличие сокращения продолжительности жизни признается не всеми исследователями. Продолжительность жизни врачей-рентгенологов в период 1932 - 1942 гг. составила, в среднем, 60,5 лет против 65,7 лет у врачей других специальностей, то есть была на 5,2 года меньше. Расчеты показывают, что за 35 лет практики накопленная в то время рентгенологами доза могла составить 5 Гр. Наиболее частыми причинами преждевременной гибели оказались новообразования, в том числе, лейкозы, смертность от которых была в 3 раза выше, чем среди прочего взрослого населения, дегенеративные изменения, инфекционные процессы и др. После 1945 г. в результате внедрения мер противорадиационной защиты, различия в продолжительности жизни рентгенологов и врачей других специальностей исчезли 21. Местные лучевые поражения. Лучевые дерматиты: характеристика клинических стадий и степеней тяжести. Орофарингеальный синдром. Одной из наиболее распространенных форм местных радиационных поражений при внешнем облучении являются лучевые дерматиты. Они развиваются в результате неравномерного радиационного воздействия при взрывах ядерных боеприпасов и при авариях на атомных энергетических установках, а в повседневных условиях могут быть следствием рентгено- или γ-терапии опухолей и неопухолевых заболеваний. Наиболее частой локализацией местных лучевых поражений кожи являются лицо, кисти рук (пальцы) и передняя поверхность бедер. Различают ранние и поздние проявления лучевых дерматитов. Ранние лучевые дерматиты (лучевые ожоги кожи) проявляются в первые несколько суток после облучения в виде так называемой первичной эритемы, сменяющейся после латентного периода сухим, влажным (буллезным) или язвенно-некротическим дерматитом. Поздние проявления развиваются спустя несколько месяцев после облучения как следствие поражения сосудов кожи и соединительной ткани. Для них наиболее характерно нарушение трофики кожи, дермофиброз, язвенно-некротические процессы, симптомы атрофического или гипертрофического дерматита. Ранние эффекты местных радиационных поражений связаны в основном с повреждением эпидермиса, поздние — с повреждением дермы и подлежащих слоев кожи. В соответствии с современной классификацией лучевые ожоги кожи подразделяются на 4 степени тяжести. Ожог I степени характеризуется легкой воспалительной реакцией кожи. При ожоге II степени происходит частичная гибель эпидермиса, который отслаивается с образованием тонкостенных пузырей, содержащих прозрачный желтоватый экссудат. Эпителизация происходит за счет регенерации сохранивших жизнеспособность глубоких слоев эпидермиса. При ожоге IIIА степени погибает не только эпидермис, но, частично, и дерма. Эпителизация обеспечивается, главным образом, дериватами кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), сохранившими жизнеспособность в глубоких слоях дермы; На месте заживших ожогов могут сформироваться глубокие рубцы, в том числе — келоидные. Ожог IIIВ степени приводит к гибели всех слоев кожи, а нередко и подкожно-жировой клетчатки. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ожогов за счет рубцевания и краевой эпителизации. Наконец, ожог IV степени вызывает омертвение не только кожи, но и анатомических образований, расположенных глубже собственной фасции — мышц, сухожилий, костей, суставов. Самостоятельное заживление таких ожогов невозможно. Ожоги I, II и IIIА степени являются поверхностными и обычно заживают самостоятельно при консервативном лечении. Ожоги IIIВ и IV степени относятся к глубоким и требуют оперативного восстановления кожного покрова. В клиническом течении местных лучевых поражений прослеживается определенная фазность, позволяющая выделить следующие стадии поражения: • первичная эритема, • скрытый период, • период разгара, • период разрешения процесса, • период последствий ожога. Острый лучевой дерматит I степени тяжести (эритематозный дерматит) развивается после γ-облучения в дозах 8—12 Гр. Первичная эритема длится несколько часов, выражена слабо. Латентный период составляет 2—3 нед. Острый период проявляется развитием вторичной эритемы, имеющей темно-красный или розово-лиловый цвет, отеком кожи, чувством жара, зуда, болевыми ощущениями в пораженной области. Эритема проходит через 1—2 нед, шелушение и депигментация кожи сохраняются довольно продолжительное время. Облучение в дозах 12—30 Гр вызывает лучевой ожог П степени тяжести (экссудативная или буллезная форма дерматита, влажный эпидермит). Первичная эритема сохраняется от нескольких часов до 2—3 сут, скрытый период составляет 10-15 сут. Период разгара начинается с появления вторичной эритемы, отека кожи и подкожной клетчатки, чувства жжения, зуда, боли, признаков общей интоксикации, лихорадки. В отечной коже появляются пузыри, после вскрытия которых образуются эрозии и поверхностные язвы, заживающие в течение 2—3 нед за счет сохранившихся клеток базального слоя. Продолжительность заболевания составляет 1—2 мес, обширные ожоги (более 20-40% площади кожи), как правило, несовместимы с жизнью. При воздействии ионизирующих излучений в дозах 30—50 Гр развивается местное лучевое поражение III степени тяжести (язвенный дерматит). Первичная эритема возникает в ближайшие часы после облучения и продолжается от 3 до 6 сут, сопровождается отеком кожи и подкожной клетчатки, чувством напряжения и онемения в пораженной области, признаками общей интоксикации (слабость, анорексия, сухость во рту, тошнота,головная боль). Скрытый период короткий (1—2 нед) или вовсе отсутствует. Период разгара начинается с гиперемии, вначале яркой, затем багрово-синюшной. Развивается отек пораженных участков кожи, образуются пузыри, затем эрозии и язвы, глубоко проникающие в подкожную клетчатку и быстро осложняющиеся гнойными процессами. Отмечаются лихорадка, регионарный лимфаденит, выраженный болевой синдром. Заживление затягивается на несколько месяцев, характеризуется рецидивирующим течением (вторичными изъязвлениями), трофическими дегенеративными и склеротическими изменениями кожи. Наконец, при облучении в дозах 50 Гр и выше возникают лучевые ожоги крайне тяжелой (IV) степени с явлениями некроза. Ярко выраженная первичная эритема без скрытого периода переходит в разгар заболевания, проявляющийся отеком кожи, кровоизлияниями и очагами некроза в пораженных участках, развитием выраженного болевого синдрома, быстрым присоединением вторичной инфекции, нарастанием общей интоксикации организма. При очень тяжелых γ-поражениях кожи (50—100 Гр и выше) уже с конца 1-х сут развивается так называемая «парадоксальная ишемия»: кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы образуют единый плотный конгломерат, обескровленная кожа становится белой. Через 3—4 сут кожа над очагом поражения становится черной — развивается сухой коагуляционный некроз. Наибольшей радиочувствительностью среди слизистых оболочек отличаются неороговевающий эпителий мягкого неба и небных дужек. Его радиационное поражение получило специальное наименование — лучевой орофарингеальный синдром. Он проявляется в виде гиперемии, отека, очагового и сливного эпителиита, нарушений слюноотделения (ксеростомия), болей при глотании и прохождении пищи по пищеводу, а при облучении гортани — явлений ларингита. На участках кожи, где доза β-облучения составила 12—30 Гр, к концу 3-й нед возникает застойная гиперемия, сменяющаяся сухой десквамацией, нарушением пигментации. Заживление наступает спустя 1,5—2 мес. Дозы β-облучения свыше 30 Гр вызывают развитие первичной эритемы, проходящей обычно через 2—3 дня. Вторичная эритема появляется, в зависимости от дозы воздействия, через 1—3 нед (чем выше доза, тем быстрее). На ее фоне вскоре развивается отек кожи, образуются мелкие, быстро разрушающиеся пузыри. Клинические проявления поражения сохраняются 2—3 мес, а нарушения пигментации и слущивание эпидермиса могут наблюдаться и более длительное время. На участках кожи, на которых аппликация β-излучающих радионуклидов была наиболее продолжительной, а поглощенные кожей дозы β-облучения достигали 100—150 Гр, обычно обнаруживаются очаги язвенно-некротических изменений. Выраженные проявления патологического процесса в таких случаях развиваются на 7—14-й день от момента аппликации радиоактивных веществ, заживление затягивается на срок, превышающий 3 мес, а на месте язв остаются мелкие рубцы, напоминающие оспенные дефекты кожи. 23. Фильтрующий противогаз: состав комплекта, принцип действия, физиолого-гигиеническая оценка. Дополнительные патроны. . Принцип действия фильтрующих противогаза заключается в следующем. При вдохе зараженный воздух поступает в фильтрующе-поглощающую коробку (противогазовую коробку), очищается от вредных примесей ,попадает подлицевую часть и в органы дыхания .При выдохе воздух из подлицевой части ,минуя коробку, выходит наружу. Фильтрующий противогаз в типовом варианте состоит из противогазовой коробки и лицевой части, уложенных в матерчатую сумку. В комплект противогаза входит также коробка с незапотевающими пленками или специальный «карандаш», предназначенный для предохранения стекол очков от запотевания, Противогазная фильтропоглощающая коробка представляет собой металлический корпус из листового железа овальной или круглой формы, массой около 2 кг. Внутри коробки по току вдыхаемого воздуха помещаются противодымный фильтр и актированный уголь-катализатор(шихта). Лицевая часть противогаза обеспечивает подведение очищенного воздуха к органам дыхания, удаление в атмосферу выдыхаемого воздуха и защищает органы дыхания,лицо и глаза от попадания РВ,ОВ,АОХВ,БС. Она состоит из резиновой шлем маски с очками в металлической оправе диаметром 5 на 5 см, двух обтекателей для уменьшения запотеваемости очков, клапанной коробки, соединительной трубки. На боковых сторонах имеются складки-гофры, уменьшающие давление шлем-маски на голову. Плотная толстая передняя часть шлема обеспечивает его постоянную конфигурацию. С внутренней стороны под верхней частью очков имеются резиновые напускники , уменьшающие давление металлических оправ на кожу и нервы головы и лица и предохраняю от отморожения. Обтекатели-резиновые полые трубки обеспечивают подачу более сухого атмосферного воздуха к стеклам очков «обтекая» их , снимают с них водяные пары ,кроме этого они препятствуют увлажнению вдыхательного клапана и его примерзания. Клапанная коробка служит для распределения потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Незапотевающая пленка предохраняет стекла очков от запотевания (при тем ниже О град.С). Плёнка вставляется в очковую обойму запотевающей стороной к стеклу. Определить сторону пленки можно легким выдохом на обе её стороны. Эффект незапотевания достигается нанесением на целлулоид слоя желатина ,обладающего большой гигроскопичностью. Он же защищает стекло от замерзания при тем. До -10 град.С. Незапотевающие пленки могут использоваться неоднократно. При отсутствии незапотевающих пленок стекла очков смазываются специальным «карандашом». Перед смазыванием стекла их необходимо протереть чистой ветошью ,нанести на внутреннюю поверхность 5-6 штрихов в виде сетки, сделать выдох на стекло и растереть смазку пальцем .Затем проверить выдохом на запотеваемость. При отсутствии такого «карандаша» можно пользоваться обычным мылом. В настоящее время имеются фильтрующие противогазы различных модификаций - гражданские (для взрослых, для детей, промышленные) и общевойсковые. Порядок сборки противогаза: В левую руку берут шлем маску за клапанную коробку. Правой рукой ввинчивают до отказа фильтрующе-поглощающую коробку. Клапаны выдоха продуть. С гигиенической точки зрения ранее используемый противогаз подлежит дезинфекции : шлем маска изнутри обрабатывается этиловым спиртом или другим дезинфицирующим веществом , 2% раствором питьевой воды и насухо протирается. Противогаз переносят в сумке :укладывают коробкой вниз ,шлем-маской вверх ,перегнув её так ,чтобы защитить стекла очкового узла. Плечевая лямка находится на правом плече ,а сама сумка на правом боку. В «боевое» положение противогаз переводится по команде «Газы!» или самостоятельно. |