Реф. Преэклампсия беременных.. Преэклампсия беременных
 Скачать 29.54 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Ф. Беженарь Тема реферата: «Преэклампсия беременных» Выполнил студент 4 курса 421 гр Халилов Р. М. Преподаватель Добровольская Ирина Алексеевна Санкт-Петербург 2022 г Содержание: 1. Что есть Преэклампсия? 2. Причины возникновения преэклампсии. 3. Симптомы преэклампсии. 4. Наиболее грозные осложнения преэклампсии. 5. Осложнения преэклампсии для матери. 6. Осложнения преэклампсии для плода. 7. Факторы риска. 8. Диагностика. 9. Профилактика преэклампсии. 10. Лечение преэклампсии. 11. Прогнозирование преэклампсии. Что есть Преэклампсия? Преэклампсия (ПЭ) – это грозное осложнение беременности, развивающееся после 20 недели беременности и характеризующееся повышенным артериальным давлением (выше 140 и/или 90 мм рт.ст.) протеинурией и нередко отеками. Преэклампсия встречается в 2-8% беременностей, является одной из важнейших причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и не имеет тенденции к снижению. Материнская смертность в 12 раз выше при развитии ПЭ до 28 недель беременности. ПЭ имеет отдаленные последствия как для матери, так и для плода. Опасность этого осложения состоит в том, что оно не излечивается полностью после завершения беременности. У женщин, перенесших ПЭ, повышен риск развития гипертензии, диабета, ишемической болезни сердца, инсульта и даже онкологических заболеваний. При тяжелой ПЭ наблюдается задержка развития плода и течение заболевания требует досрочного родоразрешения. Дети, рожденные у матерей с ПЭ, более предрасположены к гипертензии, инсультам, сахарному диабету, метаболическим нарушениям, неврологическим и психическим расстройствам. Причины возникновения преэклампсии. До настоящего времени ПЭ является «болезнью гипотез», однако в последнее время доказано существование двух форм ПЭ в зависимости от времени начала клинических проявлений: ранней ПЭ, возникающей до 34 нед беременности и связанной с нарушеннывм формированием плаценты и плацентарного кровообращения. Поздняя ПЭ, возникает после 34 нед беременности и составляет 75-80% всех случаев ПЭ; связана с отягощенным соматическим статусом матери и вносит основной вклад в частоту поздних преждевременных родов, а также материнской смертности и тяжелой заболеваемости Этиология расстройства, как и других форм гестозов, на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятным фактором, способствующим развитию преэклампсии, считается патологическая реакция организма предрасположенной женщины на физиологическую перестройку при беременности. Специалистами в сфере акушерства предложено более 30 аргументированных этиопатогенетических теорий возникновения заболевания, основными из которых являются: Наследственная. Роль генетических факторов в развитии преэклампсии подтверждается ее более частым диагностированием у пациенток, чьи матери страдали гестозами. У заболевших определяются дефекты в генах7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T. Путь наследования предположительно аутосомно-рецессивный. Иммунная. Проникновение в материнский кровоток чужеродных антигенов плода сопровождается ответной выработкой антител. Осаждение образовавшихся иммунных комплексов в различных тканях запускает сложные защитные механизмы, которые проявляются активацией клеток эндотелия и острым эндотелиозом. Плацентарная. Некоторые авторы связывают преэклампсию с нарушением инвазии цитотрофобласта. В результате не происходит трансформация гладкомышечного слоя маточных артерий, что в последующем приводит к их спазму, ухудшению межворсинчатого кровотока, гипоксии и, как следствие, повреждению эндотелия. Кортико-висцеральная. Сторонники теории рассматривают преэклампсию как невротическое расстройство гемодинамики, вызванное нарушением взаимоотношений между корой и подкорковыми отделами. Такой подход объясняет провоцирующую роль тяжелых стрессов и подтверждается функциональными изменениями на ЭЭГ. Поскольку отдельные теории в полной мере не могут объяснить все клинические проявления заболевания, оправдано рассмотрение гестоза как полиэтиологического состояния с общими механизмами патогенеза. Непосредственными причинами развития преэклампсии являются неправильно подобранная терапия водянки беременных и нефропатии, несоблюдение пациенткой врачебных рекомендаций, высокая терапевтическая резистентность более легких вариантов гестозов. Симптомы преэклампсии. Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности. Тяжелая преэклампсия – преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями. Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией при беременности понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия). 1. Артериальная гипертензия Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД). 2. Протеинурия Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности — 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель ≥ «1+». Умеренная протеинурия — это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске. Выраженная протеинурия — это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске. Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. 3. Отечный синдром Триада признаков преэклампсии, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести. Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома. Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек). Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии. Наиболее грозные осложнения преэклампсии: Эклампсия – это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии. HELLP-синдром (гематома или разрыв печени), внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов. Может быть одним из проявлений тромботической микроангиопатии Острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда. Преэклампсия/эклампсия на фоне существовавшей до беременности гипертензии диагностируется у беременных в случаях: Регистрации впервые после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; Прогрессирования и/или нестабильности АГ (при постоянном контроле АД до 20 недели беременности); Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. Осложнения преэклампсии для матери. Преэклампсия является четвёртой по частоте причиной материнской смертности. Высокий уровень артериального давления (>160/110 мм рт. ст.) значительно повышает риски развития геморрагического инсульта. Тяжёлая преэклампсия может сопровождаться полиорганной недостаточностью, отёком головного мозга, массивным кровотечением, угрожая жизни матери. Отдалённые последствия для здоровья матери также существуют. Перенесённая женщиной преэклампсия повышает риски сердечно-сосудистых (инсультов, инфарктов) осложнений, заболеваний почек (хроническая почечная недостаточность), органа зрения (патология сетчатки), метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа) в течение жизни. Учитывая тот факт, что преэклампсия является жизнеугрожающим состоянием для матери, а терапия во время беременности оказывается неэффективной, врачам к сожалению приходится прибегать к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения даже тогда, когда прогноз для плода крайне неблагоприятный (в сроке менее 25-26 недель беременности). Осложнения преэклампсии для плода. Преэклампсия является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Основной причиной гибели плода во время беременности (антенатальной гибели плода) в случае развившейся преэклампсии является декомпенсация плацентарной недостаточности, то есть глубокое нарушение функции плаценты, приводящее к тяжёлой гипоксии плода. Значимой причиной гибели и заболеваемости новорожденных является глубокая недоношенность. Дети, родившиеся в сроке 22-25 недель имеют крайне неблагоприятный прогноз, на данном сроке выживаемость новорожденных минимальна. С увеличением срока беременности смертность и заболеваемость новорожденных снижается и в большой степени зависит от возможностей медицинского учреждения к оказанию помощи недоношенным детям, как в ближайшие часы и дни после родов в отделении реанимации новорожденных, так и на втором этапе выхаживания – в отделении патологии новорожденных. Среди последствий недоношенности можно выделить: Заболевания органа зрения (ретинопатия недоношенных); Нарушения слуха (тугоухость); Бронхолёгочная дисплазия (патология лёгких); Патология нервной системы (ДЦП); Задержка психомоторного развития. Таким образом, крайне важным является выявление женщин из групп риска развития преэклампсии на этапе предгравидарной подготовки (подготовки к беременности) и на ранних сроках беременности (до 12 недель). Факторы риска: Первая беременность Преэклампсия в анамнезе. Наступление беременности до 6 мес после начала половой жизни с новым партнером Интервал между беременностями более 10 лет. Хронические заболевания почек Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром. Сахарный диабет 1 или 2 типа. Хроническая гипертония. Вспомогательные репродуктивные технологии. Семейная история преэклампсии (мать или сестра). Чрезмерная прибавка веса во время беременности. Многократные беременности. Возраст 40 лет или более. Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний. Низкий социально-экономический статус. Прием кокаина, метамфетамина. Диагностика. Артериальной гипертензией считается: систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 мину. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется, когда при офисной регистрации систолического АД ≥ 140 мм рт. ст и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 135 мм рт. ст (систолическое) или < 85 мм рт. ст (диастолическое). Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое < 140 мм рт. ст, диастолическое < 90 мм рт. ст), но при измерении дома регистрируется АД систолическое ≥ 135 мм рт. ст, диастолическое ≥ 85 мм. Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель ≥ «1+». При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии. Своевременная постановка диагноза преэклампсии обычно не представляет особых сложностей, если беременная длительное время находилась под наблюдением акушера-гинеколога по поводу предшествующей нефропатии. При первичном обращении пациентки с характерными жалобами рекомендован план обследования с выявлением специфических маркеров гестозов: Контроль артериального давления. Показано суточное мониторирование с автоматическим измерением АД при помощи специального прибора. У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с пульсовой амплитудой более 40 мм рт. ст. Индекс артериальной гипертензии составляет 50% и выше. Оценка системы гемостаза. Для гестозов характерна коагулопатия потребления и активация фибринолитической системы. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время. Общий анализ мочи. Важным признаком преэклампсии считается протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. Для оценки тяжести поражения почек определяется суточное количество протеина в моче. ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии. С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями головного мозга (тромбозом синусов твердой оболочки, менингитом, опухолями, инсультом), бессудорожными формами эпилепсии, отслойкой сетчатки. Беременную консультируют анестезиолог-реаниматолог, терапевт, невропатолог, окулист, кардиолог, нефролог. Профилактика преэклампсии. В настоящий момент существует единственный эффективный метод профилактики преэклампсии – приём аспирина (ацетилсалициловой кислота) в дозе 75-162 мг, начатый в сроке до 16 недель беременности. Но чем раньше женщина начнёт приём препарата, тем ниже вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением плацентарной функции. Можно выделить категории женщин, приём аспирина которым показан с этапа предгравидарной подготовки или сразу при наступлении беременности. Аспирин показан женщинам с высоким риском преэклампсии: преэклампсия во время предыдущей беременности; хронические заболевания почек; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие); сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая артериальная гипертензия; ожирение 2 и более степеней (ИМТ > 35 кг/м2); преэклампсия у родственниц по женской линии (мама, бабушка, сёстры); многоплодная беременность; Лейденcкая мутация (F5); возраст старше 35 лет; заболевания соединительной ткани; продолжительность половой жизни до беременности менее 6 месяцев. Лечение преэклампсии. Пациентку срочно госпитализируют в отделение интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения с родильным залом. Основной терапевтической задачей становится снижение рефлекторной и центральной гиперреактивности, предотвращение судорожного синдрома, стабилизация жизненных функций, коррекция полиорганных расстройств. Беременной с преэклампсией показан строгий лечебно-охранительный режим. Схема лечения включает назначение следующих групп препаратов: Противосудорожные средства. «Золотым стандартом» считается введение через инфузомат сернокислой магнезии. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Одновременно с улучшением церебральной гемодинамики расслабляет миометрий и повышает интенсивность кровотока в матке. При необходимости дополнительно применяют транквилизаторы. Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием. Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия позволяет улучшить реологические свойства крови, центральную и периферическую гемодинамику, тканевую перфузию, уменьшить выраженность полиорганных расстройств, восстановить водно-электролитный баланс. По показаниям применяют седативные средства, антикоагулянты прямого действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, препараты для улучшения кровотока в тканях, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. При неэффективности интенсивной терапии в течение суток с момента госпитализации рекомендовано экстренное родоразрешение методом кесарева сечения. Пациенткам со стремительно нарастающей симптоматикой преэклампсии операция проводится в течение 2-4 часов. Естественные роды с качественным обезболиванием (длительной эпидуральнойанестезией), перинеотомией или эпизиотомией возможны только при существенном улучшении самочувствия пациентки, стойкой стабилизации АД, лабораторных показателей. Анализ первичной медицинской документации во всех случаях материнской смертности показывает, что имели место: недооценка тяжести состояния на амбулаторно- поликлиническом уровне, несвоевременная госпитализация, недооценка степени тяжести заболевания, необоснованное длительное лечение, несоблюдение протокола и стандартов, запоздалое родоразрешение, неготовность стационаров к оказанию неотложной помощи при эклампсии. В настоящее время, в связи с усовершенствованием методов лечения, акушерской тактики, появлением новых методов интенсивной терапии и реанимации, значительно увеличилась продолжительность жизни родильниц, страдавших преэклампсией. Базовым препаратом при лечении преэклампсии и эклампсии является сернокислая магнезия, вводимая в концентрации 25 %. Магнезиальная терапия должна проводиться в непрерывном режиме при любом сроке беременности, в родах и послеродовом периоде. Несмотря на это, применение сульфата магния – неокончательное лечение тяжелой преэклампсии. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. На современном этапе родоразрешение через естественные родовые пути при тяжелой преэклампсии становится альтернативой оперативному родоразрешению. Также важной проблемой при преэклампсии является определение показаний к экстренному родоразрешению и срока беременности, при котором осложнения для детей будут минимальными. В связи с этим мнения ученых разделились. Некоторые ученые отстаивают тактику досрочного родоразрешения во избежание осложнений со стороны матери (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность и прочие). Другие ученые отстаивают тактику пролонгирования беременности во избежание осложнений со стороны плода, связанных с его незрелостью (респираторный дистресс-синдром, кровоизлияние в мозг, некротический энтероколит и другие). Характерные для преэклампсии изменения гемодинамики под влиянием родового стресса могут приобретать прогрессирующий характер, в частности, у женщин с гипертензивными нарушениями в анамнезе в течение трехлетнего срока после родов обнаружены: гипертоническая болезнь (48,7 %), миопия (18,7 %), пиелонефрит (13,7 %), нарушение жирового обмена (6,2 %), и только в 12,5 % случаев пациентки остались практически здоровы. Прогнозирование преэклампсии. Для прогнозирования отдаленных послеродовых осложнений у женщин, перенесших преэклампсию, используются показатели центральной и церебральной гемодинамики, получаемые с помощью метода интегральной реографии тела и реоэнцефалографического исследования мозгового кровотока. В настоящее время ни один из методов прогнозирования преэклампсии не может быть рекомендован в качестве универсального скринингового теста для определения степени риска преэклампсии, потому что имеется 40 теорий этиологии и патогенеза преэклампсии. Таким образом, среди множества проблем, связанных с преэклампсией и эклампсией, проблема диагностики, прогнозирования и оценки степени тяжести занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение как для акушеров-гинекологов, так и для анестезиологов-реаниматологов. Для снижения материнской смертности от преэклампсии и эклампсии необходимо: учитывать и выявлять факторы риска по развитию преэклампсии, обеспечить должный мониторинг беременных с группой риска по преэклампсии, соблюдать критерии диагностики преэклампсии при установлении диагноза, соблюдать принципы регионализации при преэклампсии, строгое выполнение протоколов при проведении магнезиальной и инфузионной терапии, соблюдение стандартов родоразрешения при преэклампсии и эклампсии, диспансеризация женщин с экстрагенитальными заболеваниями, их реабилитация и лечение, интеграция перинатальных центров с многопрофильными больницами. Список литературы: 1. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). – 2014. 2. Неосложненная преэклампсия/ Ветров В.В., Воинов В.А., Иванов Д.О. — 2012. 3. Преэклампсия. Возможности профилактики/ Оломпиева Т.М., Олина А.А.// Сборнике трудов конференции «Два сердца как одно». – 2015. 4. Ведение беременных с преэклампсией в женкой консультации/ Киселева Н.И., Занько С.Н., Арестова И.М., Сидоренко В.Н.// Охрана материнства и детства. – 2016 - No1. 5. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / Российское общество акушеров-гинекологов; Сост. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова [и др.]. - М., 2016. 6. Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации. — М., 2021. 7. Клинические рекомендации: диагностика и лечение арте- риальной гипертензии у беременных: федеральные клини- ческие рекомендации / О. Н. Ткачева [и др.]. – Москва, 2013. 8. Макаров, О. В. Ткачева О. Н., Волкова Е. В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты / О. В. Макаров, О. Н. Ткачева, Е. В. Волкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.. 9. Эклампсия в современном акушерстве / Г. М. Савельева [и др.] // Aкушерство и гинекология. – 2010. - No6. |