Острая тематическая лихорадка. Острая ревматическая лихорадка - Ревматизм доп 2021 для сайта. Прежние названия ревматизм (от др греч. , поток, течение растекание (по телу), Болезнь СокольскогоБуйо
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
В атипичных случаях первые признаки острой ревматической лихорадки выявляются через 2-3 недели после ангины, фарингита. • Возможно малосимптомное начало болезни, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции в виде: • утомляемости, • субфебрилитета, • при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца. Клинические проявления острой ревматической лихорадки • 1. Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. • 2. Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями. • 3. Ревматическая хорея — патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. • 4. Кожная форма ревматизма. • 5. Ревматический плеврит. Клинические проявления острой ревматической лихорадки. 1. Ревмокардит • Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда • Проявления : • Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита); • Боли в области сердца тянущего, колющего характера; • Повышение температуры тела до фебрильных цифр(>38); • Умеренная гипотония; • Тахикардия; • Сердцебиение; • Изменение границ сердца; • Присоединение симптомов левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности. Дифференциальная диагностика ревматического кардита со следующими заболеваниямии • Инфекционный эндокардит • Неревматические миокардиты • Вегетативная дисфункция • Идиопатический пролапс митрального клапана • Кардиомиопатии • Миксома сердца • Первичный антифосфолипидный синдром • Неспецифический аорто–артериит • Системная красная волчанка • Анкилозирующий спондилоартрит • Реактивные артриты Дифференциальная диагностика ревматического кардита (при наличии вялотекущего ревмокардита) • Если от А-стрептококковой инфекции, предшествовавшей развитию ОРЛ, до проведения лабораторных исследований проходит более 2 мес, уровни противострептококковых антител могут иметь тенденцию к снижению или могут быть нормальными. • Возникает необходимость разграничения ревмокардита и неревматических миокардитов (бактериальных, вирусных и т.д.). Клинические проявления острой ревматической лихорадки. Ревмокардит. Синдром, характерный для первичного ревмокардита • Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит) • Латентный период 2 – 4 нед • Молодой возраст больного • Преимущественно острое или подострое начало • Полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни • «Пассивный» характер кардиальных жалоб • Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом • Высокая подвижность симптомов кардита • Корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни Дифференциальная диагностика ревматического кардита Дифференциальная диагностика ревматического кардита с поражением сердца при антифосфолипидном синдроме • Нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ревматического кардита. с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома – своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием : • артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, • различными формами акушерской патологии (в первую очередь – привычное невынашивание беременности), • тромбоцитопенией , а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), • кардиологическими ( клапанные пороки, инфаркт миокарда ), • кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), • почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия ), • гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. Дифференциальная диагностика ревматического кардита с поражением сердца при неспецифическом аорто- артериита (болезни Такаясу) • Для неспецифического аорто- артериита (болезни Такаясу) большое значение придается наличию: • обморочным состояниям, • преходящей парестезии, • перемежающейся хромоте у молодых женщин, • сосудистым шумам, • асимметрии или отсутствию пульса (чаще – в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий), • различиям АД на конечностях. • Диагноз аорто- артериита верифицируют с помощью ангиографии. Микито Такаясу • Японский офтальмолог, известный за открытие синдрома Такаясу • Окончил Токийский университет в 1887 году, • Работал в медицинской школе университета Канадзава. • Учился за границей в Лондоне и Вроцлаве. • Прошёл государственную аттестацию в 1897 году, с 1 января 1898 года он был добровольным помощником в отделение хирургии Вроцлава у Йоханна Микулич- Радецкого. • В 1898 году он представил свою докторскую диссертацию по хирургии рака поджелудочной железы. • После возвращения в Японию, был председателем Медицинского Университета Канадзава. • После переезда в Беппу, Кюсю, умер в ноябре 1938 года. Неспецифический аортоартерит. Болезнь Такаясу • Впервые случай синдрома Такаясу был описан в 1908 году доктором Микито Такаясу на Двенадцатом ежегодном собрании Японского общества офтальмологов. • • Доктор Такаясу описал специфическое кольцевидное проявление кровеносных сосудов на сетчатке глаза • Двое его коллег (доктор Ониси и доктор Кагосима) на том же собрании сообщили о подобных проявлениях в глазах пациентов, страдающих отсутствием пульса на запястьях. • В настоящее время известно, что проявления кровеносных сосудов на сетчатке представляют собой ответную ангиогенезную реакцию на сужение артерий шеи, что также объясняет исчезновение пульса в кровеносных сосудах руки у некоторых пациентов. Неспецифический аортоартерит.Болезнь Такаясу • Выявляется гранулёматозный артериит с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров с небольшим количеством гигантских многоядерных клеток. • На этом этапе процесс локализуется в адвентиции и средней оболочке сосуда, а также в области vasa vasorum. • При прогрессировании заболевания формируются фиброзные гранулёммы, разрушаются эластические волокна, некротизируются гладкомышечные клетки сосудистой стенки. • Со временем возникает утолщение интимы и средней оболочки сосуда, что обусловлено пролиферацией гладкомышечных клеток, депозицией коллагена и мукополисахаридов. • Возможно развитие пристеночного тромбоза. • В конечной стадии воспаления, в том числе на фоне проводимой терапии, наблюдается фиброз интимы и адвентиции, явления дегенерации средней оболочки сосуда со скудной мононуклеарной инфильтрацией. Неспецифический аортоартерит.Болезнь Такаясу • Болезнь Такаясу называют болезнью отсутствия пульса. Аортоартериит ведет к сужению просвета сосудов или их полной закупорке и резкому ослаблению или отсутствию пульса на обеих руках, иногда на сонных или височных артериях. Неспецифический аортоартерит.Болезнь Такаясу • Неспецифический аортоартерит представляет из себя хронически протекающий воспалительный процесс, в ходе которого происходит повреждение сосудов крупного калибра, в большинстве случаев – аорты и ответвляющихся от нее артерий. Болезнь Такаясу, трехмерная компьютерная томография Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит • Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями. • Проявления : • Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные); • Симметричность поражения; • Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов ; • Доброкачественное течение артрита , деформация сустава не остаётся. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика . • Реактивные артриты • Ревматоидный артрит • Ювенильный ревматоидный артрит • Синдром Стилла • Палиндромный ревматизм • Интермиттирующий гидрартроз • Системная красная волчанка • Анкилозирующий спондилоартрит • Геморрагический васкулит • Лайм–боррелиоз • Сывороточная болезнь Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика . • У больных с постстрептококковым реактивным артритом, развивающимся после относительно короткого латентного периода с момента перенесенной носоглоточной инфекции, суставной синдром отличается: • большей длительностью (иногда до 2 мес) • недостаточно оптимальным ответом на терапию противовоспалительными препаратами. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика . • При реактивных артритах иной этиологии (энтерогенные, урогенные) оценивается : • эпидемиологический анамнез, • наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекциями и развитием суставной патологии (подтвержденными микробиологическими и серологическими исследованиями), • конъюнктивита, • поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, ониходистрофия, баланит или баланопостит); • характерен острый стойкий асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп), • энтезопатии, • пяточные бурситы. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика с ревматоидным артритом • В дебюте ревматоидного артрита наиболее часто поражаются II – III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, характерен феномен утренней скованности, интенсивность и длительность которой коррелируют с активностью болезни. • Отличительной особенностью ювенильного ревматоидного артрита являются стойкость и большая распространенность суставного синдрома с нередким вовлечением в процесс мелких суставов. • Развитие суставного синдрома в виде артритов или интенсивных артралгий на фоне длительной интермиттирующей лихорадки, часто возникающей после носоглоточной инфекции, в сочетании с мультиформной эритематозно-папулезной сыпью, лимфаденопатией, спленомегалией, серозитами присуще особому клиническому варианту ревматоидного артрита, получившему название синдрома Стилла. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика. Палиндромный ревматизм • Палиндромный ревматизм и интермиттирующий гидрартроз, обычно начинаются в возрасте старше 20 лет • В ряде случаев являются своеобразными продромальными вариантами ревматоидного артрита. • Палиндромный ревматизм характеризуется: • кратковременными повторяющимися приступами артрита, возникающими через различные промежутки времени, • вариабельностью локализации поражения, • появлением мелких преходящих подкожных узелков на сухожилиях кистей, пальцев рук и разгибательных поверхностях предплечий, • незначительным (только во время атаки) ускорением СОЭ • отсутствием других признаков воспалительной лабораторной активности. • Палиндро́м (от греч. πάλιν — «назад, снова» и греч. δρóμος — «бег»), 6иногда также палиндромон, от гр. palindromos бегущий обратно) Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика. Интермиттирующий гидрартроз • Интермиттирующий гидрартроз отличается: • регулярностью приступов, вовлечением в процесс одного и того же сустава (чаще коленного), • отсутствием болевого синдрома и изменений лабораторных параметров во время атаки. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика с суставным синдромом в дебюте геморрагического васкулита (болезни Шенлейна – Геноха). • в дебюте геморрагического васкулита (болезни Шенлейна – Геноха) диагноз нередко уточняется только при появлении других характерных признаков заболевания: • кожный, • абдоминальный, • почечный синдромы. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика с суставным синдромом при системной красной волчанке • • При системной красной волчанке, начинающейся с полиартрита, поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; • также характерны преходящие сгибательные контрактуры, обусловленные поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. • Артрит при Лайм-боррелиозе также часто сочетается с вовлечением в процесс околосуставных тканей, • но отличается умеренной клинической (меньшая выраженность болевого синдрома) и лабораторной активностью воспалительного процесса. • Сочетание артрита с крапивницей или ангионевротическим отеком наряду с характерным анамнезом способствует идентификации сывороточной болезни. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 2. Ревматический полиартрит. Дифференциальная диагностика • Системная красная волчанка: • суставной синдром начинается с полиартрита, • поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; • характерны преходящие сгибательные контрактуры, обусловленные поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. • Лайм-боррелиоз: • артрит часто сочетается с вовлечением в процесс околосуставных тканей, • отличается умеренной выраженностью болевого синдрома • умеренной лабораторной активностью воспалительного процесса. • Крапивница или ангионевротический отек: • Характерный анамнез способствует идентификации сывороточной болезни. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 3. Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте. • Ревматическая хорея — патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. • Проявления : • Двигательное беспокойство, активность. • Гримасничанье, нарушение почерка, невозможность удерживания мелких предметов(столовые приборы), нескоординированные движения. • Симптомы исчезают во время сна; • Мышечная слабость, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления. • Изменение в психическом состоянии пациента — появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 3. Ревматическая хорея • Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте. (продолжение) • Ведущий клинический синдром – хореические гиперкинезы, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. • Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями. • Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, • Остаточные явления малой хореи могут сохраняться до 1 года. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 3. Ревматическая хорея (продолжение) • Трудности дифференциальной диагностики возникают если ОРЛ протекает по типу «изолированной» или «чистой» хореи, фигурирующей в качестве единственного диагностического критерия. • При длительном латентном периоде от момента А- стрептококковой инфекции до начала хореи титры противострептококковых антител могут быть нормальными (по аналогии с вялотекущим ревмокардитом). • В этих случаях необходимо исключить другие причины гиперкинезов. • Обследование таких больных целесообразно проводить совместно с невропатологом. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 3. Ревматическая хорея. Дифференциальная диагностика малой хореи • Доброкачественная наследственная хорея • Хорея Гентингтона • Гепатоцеребральная дистрофия • Системная красная волчанка • Тиретоксикоз • Гипопаратиреоз • Гипонатриемия • Гипокальциемия • Лекарственные реакции Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. • Проявления : • Кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка. • Иногда описывается в виде узловой эритемы (сыпь, представляющая собой бледно - розовые пятна неровными краями и бледным центром). • Ревматические узелки — плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. Кольцевая эритема • Кольцевидная (анулярная) эритема в последние годы встречается редко: 4 – 17% случаев. • Встречается преимущественно у детей. • Кольцевидная эритема локализуется преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). • Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, • Высыпания не сопровождаются зудом или индурацией • Высыпания бледнеют при надавливании. • Не свойственны геморрагии и крапивница. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. Подкожные узелки • Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%). • - округлые • - плотные • - малоподвижные • - безболезненные образования с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца. Образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, • в области лодыжек, • ахилловых сухожилий, • остистых отростков позвонков, • затылочной области gallea aponeurotica Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма • Несмотря на редкость развития кольцевидной эритемы и ревматических узелков, наблюдаемых преимущественно у детского контингента больных, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, • в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. Дифференциальная диагностика с нодозной эритемой Нодозная эритема – остро развивающаяся патология полиэтиологической природы, представляющая собой своеобразную токсико-аллергическую сосудистую реакцию, возникающую при различных заболеваниях: • стрептококковые инфекции, • саркоидоз, • туберкулез, • кокцидиомикоз, • гистоплазмоз, • йерсиниоз, • язвенный колит, • болезнь Крона, • лекарственные реакции и др.). Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. Дифференциальная диагностика с нодозной эритемой • Нодозная эритема нередко развивается после стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом. • При нодозной эритеме сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. • нодозная эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для ОРЛ как таковой. Клинические проявления острой ревматической лихорадки 4. Кожная форма ревматизма. Дифференциальная диагностика с нодозной эритемой • Нодозная эритема характеризуется: • высыпанием в подкожной клетчатке и глубоких отделах дермы быстро развивающихся, болезненных (особенно при пальпации) плотных воспалительных узлов полушаровидной формы. • воспалительные узлы напряженные, возвышающихся над уровнем окружающей здоровой кожи, • диаметром воспалительных узлов 0,5 – 5 см и более. • Кожа над узлами вначале ярко-розовая или красная, затем принимает коричневатый или синюшный цвет. • Высыпания обычно множественные, локализуются на: • - переднебоковых поверхностях голеней, • - реже – на бедрах и ягодицах, • - крайне редко – на руках и туловище. • В 20 – 50% случаев отмечаются артралгии или обратимые артриты голеностопных и/или коленных суставов. Клинические проявления острой ревматической лихорадки. 5. Ревматический плеврит. • Ревматический плеврит. • Проявления : • Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе; • Повышение температуры; • Непродуктивный кашель; • Одышка; • При аускультации, слышен шум трения плевры; • Отсутствие дыхания на стороне поражения. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки (в модификации Ассоциации ревматологов России, 2003) Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию 1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные ревматические узелки 1. Клинические: - артралгия - лихорадка 2. Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты: - СОЭ. - С-реактивный белок 3. Инструментальные: - удлинение интервала PR на ЭКГ 1. позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена 2. повышенные или повышающиеся титры противострептококковых Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию b- гемолитическими стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Критерии Кисселя-Джонса. Интерпретация • Свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ: • - Наличие двух больших критериев • - или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию b-гемолитическими стрептококками группы А. • Ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, • Сложности раннего распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему. |