Лекции. Препарирование кариозных полостей (от лат ргаерагаге приготовлять)
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Свойства композитов в зависимости от размера частиц наполнителя Макронаполненные композиты Содержат частицы неорганического наполнителя большого размера (8—45 мкм; иногда — до 100 мкм). Наполнителями обычно служат кварц, молотое стекло, керамика. Положительные свойства макронаполненных композитов: - высокая прочность; - приемлемые оптические свойства; - рентгеноконтрастность. Однако в процессе длительных клинических наблюдений выявился ряд отрицательных свойств этой группы композитов: - трудность полирования, отсутствие «сухого блеска»; - высокая шероховатость поверхности; - выраженное накопление зубного налета; - плохая цветостойкость. Все эти недостатки связаны с большим размером и «нерегулярностью» формы частиц наполнителя. Шероховатость поверхности приводит к быстрому абразивному износу органической матрицы. При этом неорганические частицы становятся свободными и выпадают из матрицы, еще больше увеличивая ее шероховатость. Абразивный износ пломбы приводит к изнашиванию жевательной поверхности, потере межзубных и окклюзионных контактов. Это влечет за собой горизонтальное и вертикальное смещение (миграцию) зубов за счет феномена Попова-Годона, деформацию окклюзионной плоскости. Наиболее существенным недостатком макронаполненных композитов являются их неудовлетворительные эстетические свойства, связанные с большими размерами частиц наполнителя. В связи с перечисленными выше недостатками и появлением новых, более эффективных материалов в настоящее время макронаполненные композиты в практической стоматологии почти не применяются и представляют интерес, скорее, с исторической точки зрения. Хотя следует признать, что эти композиты по-прежнему остаются наиболее прочными из композитных материалов, что связано в большим размером частиц наполнителя (высокая прочность на изгиб). Учитывая относительную дешевизну и доступность этих материалов, их вполне целесообразно применять на «бесплатном» и малобюджетном приеме. Если в клинике применяются макронаполненные композитные материалы, то их использование показано в следующих ситуациях: 1. Пломбирование полостей I и II классов. 2. Пломбирование полостей V класса в жевательных зубах. 3. Пломбирование полостей в передних зубах, если не требуется эстетический эффект (например, при локализации кариозной полости на язычной поверхности). 4. Восстановление очень разрушенных коронок фронтальных зубов с последующей облицовкой вестибулярной поверхности более эстетичным, например, микронаполненным композитом. 5. Моделирование культи зуба под коронку («Coradent», Vivadent; «Rebilda», VOCO). Мининаполненные композиты Обычно имеют размер частиц наполнителя, равный 1—5 мкм. По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы обладают удовлетворительными эстетическими и физико-механическими свойствами. Предназначены композиты этой группы для реставрации жевательных (небольшие полости) и фронтальных зубов. Однако из-за невысокой прочности и недостаточной полируемости широкого распространения они не получили. Мининаполненные композиты в настоящее время практически не производятся. Микронаполненные композиты К их созданию привели запросы практических врачей-стоматологов, которых не устраивали эстетические свойства макрофильных композитов, в первую очередь — трудность полирования, отсутствие «сухого блеска» и высокая шероховатость поверхности. При создании микронаполненных композитов основное внимание было обращено на улучшение эстетических свойств. Кроме широкой цветовой гаммы и различных степеней прозрачности, была решена проблема такой важной эстетической характеристики, как полируемость до сухого блеска и стойкость глянцевой поверхности (стойкость сухого блеска). Эти качества композита позволяют проводить эстетическую реставрацию фронтальных зубов, не только восстанавливая их цветовые характеристики, но и имитируя естественный блеск эмали. Проблема полируемости и стойкости сухого блеска была решена путем использования в качестве наполнителя двуокиси кремния (SiO2; пирогенная силика) с очень маленьким размером частиц (0,04 мкм). Микронаполненные композиты имеют ряд свойств, как полезных для клиники, так и ограничивающих их клиническое применение. Положительные свойства микрофильных композитов: - отличная полируемость; - стойкость глянцевой поверхности; - высокая цветостойкость; - хорошие эстетические качества; - низкий абразивный износ. В то же время микронаполненные композиты имеют серьезные недостатки: - низкая механическая прочность; - высокая полимеризационная усадка; - высокий коэффициент температурного расширения. Наиболее существенным недостатком микрофильных композитов является низкая механическая прочность. Это обусловлено очень маленьким размером частиц наполнителя. Высокая полимеризационная усадка и высокий коэффициент температурного расширения микрофильных композитов связаны с более низким, чем у других композитов, содержанием наполнителя (до 30-60% массы и только 20—35% объема). Кроме того, установлено, что мелкие частицы наполнителя плохо взаимодействуют с органической матрицей композита и имеют тенденцию к агломерации (слипанию). В результате ультрамелкие частицы наполнителя распределены в микрофильном композите неравномерно, образуя трехмерные агломераты размером 0,1—0,4 мкм (Грютцнер А., 2004). Чтобы уменьшить эти недостатки, были созданы негомогенные микронаполненные композиты. При их производстве к основной композитной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы размером 10—20 мкм с повышенным содержанием наполнителя. Благодаря использованию этой технологии достигается более высокое насыщение композита наполнителем (до 80% по массе). Однако решить проблему принципиального улучшения свойств этой группы материалов негомогенные микронаполненные композиты не смогли. Одно время была сделана попытка создать микронаполненные композиты для пломбирования жевательных зубов. Модифицированная полимерная матрица обеспечивала этим материалам более высокую механическую прочность, а микрофильный наполнитель - полируемость и малый абразивный износ. Однако недостаточная прочность и нестабильность формы ограничивали их применение, особенно в полостях II класса по Блеку. Как показал клинический опыт, ни один микронаполненпый композит не может длительное время выдерживать нагрузки, возникающие в процессе функционирования пломбы в полости рта. Поэтому применяться эти материалы могут только в полостях, где пломба не будет подвергаться функциональным нагрузкам, либо участки повышенных функциональных нагрузок восстанавливаются более прочными гибридными или макронаполненными композитами, а микрофильным композитом восстанавливаются участки, где требуются хорошие эстетические характеристики и нет окклюзионных нагрузок. Показания к применению микронаполненных композитов: - пломбирование полостей III класса; - пломбирование полостей V класса; - пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектах и т.д.); - изготовление эстетических адгезивных облицовок (виниров) без перекрытия режущего края зуба; - эстетическое пломбирование полостей IV класса, а также восстановление коронки зуба при травматическом повреждении — в сочетании с гибридными или макронаполненными композитами и парапульпарными штифтами (пинами). В настоящее время в связи с появлением прочных и эстетичных композитов, созданных на основе нанотехнологий, интерес стоматологов к микронаполненным композитам значительно уменьшился. В последние годы отмечается тенденция значительного снижения спроса на эти материалы. Многие фирмы-производители даже отказались от их производства, предложив стоматологам в качестве альтернативы нанонаполненные и наногибридные композиты. Микрогибридные композиты Эти материалы являются модификацией гибридных композитов. Они имеют ультрамелкий гибридный наполнитель с размером частиц от 0,04 до 1 мкм (средний размер — 0,5—0,6 мкм) и модифицированную полимерную матрицу. Микрогибридные композиты сочетают высокие прочностные характеристики и расширенные эстетические возможности. Свойства микрогибридных композитов, обеспечивающие им качества универсальных реставрационных материалов: - хорошие эстетические качества; - хорошие физическо-механические свойства; - хорошая полируемость; - хорошее качество поверхности; - высокая цветостойкость. До последнего времени микрогибридные композиты были наиболее распространенными реставрационными материалами. Сейчас они постепенно вытесняются композитами, созданными с применением нанотехнологий, которые имеют улучшенные эстетические и манипуляционные характеристики. Показания к применению микрогибридных композитов: - пломбирование полостей всех пяти классов по Блеку во фронтальных и жевательных зубах; - изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров); - починка (реставрация) сколов фарфоровых коронок. Микрогибридные композиты представлены на стоматологическом рынке очень широко. Практически каждая фирма-производитель стоматологических материалов выпускает один, два, а иногда три микрогибридных композита. В настоящее время универсальные микрогибридные композиты являются важной составной частью российской эстетической стоматологии (и не только российской). Современным направлением развития стоматологических реставрационных материалов является совершенствование именно этой группы композитов. С одной стороны, им пытаются придать эстетичность, с другой стороны, — высокую прочность. Однако, несмотря на то, что процесс совершенствования универсальных композитов не прекращается уже более десяти лет, «идеального» композита до сих пор не создано. Опыт клинического применения показал, что микрогибридные композиты имеют ряд недостатков, которые затрудняют работу, не позволяют добиться желаемого эстетического результата, а зачастую приводят к развитию осложнений. Не идеальное качество поверхности — одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкиваются врачи-стоматологи, работающие с микрогибридными композитами. Отполировать пломбу из микрогибридного композита до «сухого блеска» довольно трудно, а если это и удается, то стойкость такого полирования непродолжительна, и через 3—6 месяцев высушенная поверхность композита вновь выглядит матовой. Поэтому реставрацию из микрогибридного композита рекомендуется шлифовать и полировать примерно каждые полгода. Недостаточная прочность и пространственная стабильность — второй недостаток композитов этой группы. Особенно это проявляется при пломбировании обширных полостей, в которых пломба испытывает значительные нагрузки при жевании. Недостаточно плотная консистенция большинства универсальных микрогибридных композитов значительно затрудняет моделирование пломбы. Также довольно сложной манипуляцией является заполнение таким композитом каких-либо «проблемных» участков кариозной полости, особенно когда нет возможности поддерживать в кабинете температуру воздуха 21—23°С. Если в кабинете становится жарко, композит «начинает течь», и это создает дополнительные неудобства в работе. Высокая полимеризационная усадка - один из наиболее серьезных недостатков микрогибридных композитов. У различных материалов она колеблется от 2 до 5%. Полимеризационная усадка является одной из наиболее серьезных проблем практической терапевтической стоматологии. Все стоматологи-практики сталкивались с так называемой постоперативной чувствительностью, когда после наложения пломбы из светоотверждаемого композита у пациента появляются боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, а иногда через какое-то время развивается пульпит или периодонтит. Как правило, это связано с так называемым дебондингом, то есть отрывом композита от дна полости в результате полимеризационной усадки. Другим негативным эффектом полимеризационной усадки, с которым стоматологи встречаются довольно часто, является «полимеризационный стресс» — возникновение напряжений на границе пломбы с тканями зуба в процессе полимеризации. Это явление, кроме развития «постоперативной чувствительности», может приводить к возникновению микротрещин в эмали и нарушению краевого прилегания пломбы. Особенно часто это происходит в депульпированных зубах, эластичность бугров которых нарушена, но и в «живых» зубах такое осложнение наблюдается довольно часто. Недостаточная эластичность микрогибридных композитов - еще одна проблема, с которой столкнулись стоматологи. Низкая эластичность этих материалов приводит к нарушению краевого прилегания пломб, разрушению пломб и облицовок в области шеек зубов. Это связано с тем, что дентин, как известно, — ткань более эластичная, чем микрогибридный композит. При жевательных нагрузках, особенно при «жесткой» окклюзии, за счет микроизгибов зуба происходит растрескивание композитной пломбы или винира в пришеечной области с образованием дефекта. Перечисленные недостатки микрогибридных композитов привели к тому, что стоматологам в процессе пломбирования приходится применять довольно сложные методики и приспособления: технику послойного внесения и отверждения материала, направленную полимеризацию, полимеризацию в режиме «Soft Start», комбинировать материалы различных групп. Обязательным считается применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц. Проблема оптимального соотношения эстетических и прочностных характеристик универсальных микрогибридных композитов не решена до сих пор. Нанонаполненные композиты Основным направлением улучшения качества универсальных композитных материалов в настоящее время является создание нанонаполненных композитов — материалов, наполнитель которых изготовлен с использованием нанотехнологий. Термин «нанотехнологии» (от греч. nanos — карлик) предложен в 1974 году и используется для описания процессов, происходящих в пространстве с линейными размерами от 0,1 до 100 нм (0,001—0,1 микрона). Нанотехнологии предполагают манипулирование материей и построение структур на атомном уровне. При этом размер частиц, с которыми происходят управляемые, целенаправленные превращения, составляет несколько нанометров, что соответствует размерам атомов и молекул. Впервые нанотехнологии при создании материалов для терапевтической стоматологии были использованы в производстве нанонаполненных адгезивов. Создание композитных реставрационных материалов с использованием нанотехнологий в настоящее время идет двумя путями: 1. Совершенствование микрогибридных композитов путем модифицирования их структуры нанонаполнителем. 2. Создание истинных нанокомпозитов на основе нанонаполнителей различных типов. Необходимость модификации «традиционных» микрогибридных композитов обусловлена особенностями пространственной организации ультрамелких частиц наполнителя. Наполнитель микрогибридных композитов состоит из смеси крупных (до 1 мкм) и мелких (около 0,04 мкм) частиц. Крупные частицы обеспечивают высокую наполненность и прочность материала. Мелкие частицы, заполняя промежутки между крупными, обеспечивают композиту высокую эстетичность, полируемость и устойчивость к абразивному износу. Однако мелкие частицы (размером менее 0,05 мкм) плохо взаимодействуют с органической матрицей композита и имеют тенденцию к агломерации (слипанию). В результате ультрамелкие частицы наполнителя распределены в композите неравномерно, образуя трехмерные агломераты размером 0,1—0,4 мкм. Нанотехнологии были использованы, чтобы добитъся гомогенного распределения и полного смачивания смолой ультрамелких частиц наполнителя в микрогибридном композите (наночастицы — размер 20-70 нм = 0,02—0,07 мкм). Работа в этом направлении привела к созданию микрогибридных композитных материалов, модифицированных нанонаполнителем, — наногибридных композитов. Следует отметить, что эти композиты имеют улучшенные, по сравнению с «традиционными» микрогибридными композитами, прочностные и эстетические характеристики. Однако в связи с тем, что в состав наногибридных композитоввходят частицы наполнителя большого размера (более 0,5 мкм), их поверхность в процессе абразивного износа так же, как поверхность «традиционных» микрогибридных композитов, неизбежно будет терять сухой блеск, хотя происходить этот процесс будет медленнее. Более перспективным направлением представляется создание композитов на основе только лишь нанонаполнителя различных типов. Эти материалы получили название «истинные нанокомпозиты». Их наполнитель также изготовлен на основе нанотехнологии. Концепция наполнителя истинных нанокомпозитов основана на использовании наномеров — частиц наноразмера от 20 до 75 нм (0,02—0,075 мкм). Часть наномеров при помощи нанотехнологий агломерирована в нанокластеры — относительно крупные частицы величиной до 1 мкм. Пространства между нанокластерами равномерно заполнены свободными наномерами. Крупные монолитные частицы размером более 0,1 мкм при производстве истинных нанокомпозитов не используются. Истинные нанокомпозиты иногда называют нанокластерными композитными материалами. В результате объединения в одном материале ультрамелких наномеров и нанокластеров большого размера получается материал с высокой наполненностью (78,5%). Такая структура обеспечивает высокую прочность материала. Механическая прочность истинных нанокомпозитов сопоставима с прочностью лучших микрогибридных композитов. С другой стороны, истинные нанокомпозиты имеют высокую эстетичность. Им присущи отличная полируемость и стойкость блеска реставрации, сопоставимые с аналогичными характеристиками микронаполненных композитов. Полируемость и стойкость сухого блеска обеспечиваются свободными наномерами. Кроме того, принципиальное отличие истинных нанокомпозитов от материалов других групп состоит в том, что в процессе полирования, а затем в процессе абразивного износа нанокластеры не «выбиваются» из поверхности материала, а медленно разрушаются и стираются с такой же скоростью, что и полимерная матрица (наномер за наномером). В результате этого процесса материал легко полируется до сухого блеска и, что особенно ценно, сохраняет этот блеск в течение длительного времени. В настоящее время большинство ведущих фирм-производителей стоматологических реставрационных материалов предлагает стоматологам композиты, созданные с использованием нанотехнологий. Представители: «Filtek Supreme ХТ», «Ceram-Х» и «Grandio», «Herculite XRV Ultra», «Premise» и «NanoPaq». Этиология пульпита. Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, которые влияют на пульпу. Превалирующими этиологическими факторами обычно являются микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, проникающие из кариозной полости или по восходящему пути из периодонта распад органического вещества дентина; химические, токсические вещества экзогенного происхождения (кислоты, щелочи), температурные, механические, физические и другие раздражители. Бактериальный фактор. Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы. Они могут проникать по дентинным канальцам из нелеченой кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к твердым тканям зуба, , во время снятия слепков под давлением, особенно если обточенные зубы не покрыты защитными колпачками. Инфекция может проникнуть в пульпу также по артериям, которые входят в корневой канал. Гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилляротоксикозом, остеомиелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из близлежащих инфекционных очагов, ретроградно через одно из верхушечных отверстий. По дополнительным канальцам корня зуба инфекция проникает в пульпу ретроградно из пародонтального кармана, особенно при обострившемся течении генерализованного пародонтита, после глубокого кюретажа или других хирургических вмешательств. Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами. Пульпа зуба реагирует на кариозный процесс по-разному. В пульпе с незначительными кариозными изменениями обнаруживают признаки воспаления, а в некоторых случаях – глубокие кариозные поражения не сопровождаются воспалительной реакцией и наоборот. Это объясняется тем, что по-разному происходит стимуляция интратубулярного дентина, приводящая к склерозированию дентинных трубочек. Отложения минеральных веществ имеют вид крупных кристаллов гидроксиапатита игольчатого или ромбовидного вида.зона склерозированного дентина – своеобразный барьер, настолько эффективный, что может возникнуть обратный процесс в развитии воспаления. Однако, если пациент не лечит кариес, процесс может повториться и станет необратимым. Как осложнение кариеса пульпит всегда развивается в форме гиперергического воспаления на фоне предыдущей сенсибилизации пульпы продуктами распада органического вещества дентина и эндотоксинами микроорганизмов кариозного очага. Травматические факторы. К возникновению пульпита приводят различные травматические ситуации. Одни из них возникают по вине пациента: бытовая, огнестрельная, транспортная и другие травмы. Наиболее типичен при таких видах травмы частичный или полный отлом коронки, перелом корня, вывих или подвывих зуба. Иногда травма возникает по вине врача - случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при остром кариесе. Препарирование интактного зуба под коронку - сильный раздражитель для пульпы. Даже при осторожной и щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением его тканей возможно воспаление пульпы, наиболее часто это встречается у пациентов старше 35 лет. Снижение функциональных свойств пульпы создает условия для ускоренного развития ее воспаления в связи с суммарным действием местных факторов (высокая температура, вибрация зуба, частичное или полное отсутствие эмалевого покрытия и др.). При этом, кроме реакции сосудов, повреждаются одонтобласты, наблюдается втягивание их ядер в дентинные трубочки. Опасность пульпита возникает при обнажении цемента интактного зуба. Острый пульпит, как мы уже упоминали, может возникнуть как осложнение при генерализованном пародонтите вследствие глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, пластической операции на пародонте. Химические факторы. Пульпит может развиться при лечении кариеса. Так, при медикаментозной обработке кариозной полости зуба после препарирования применение спирта и эфира может вызвать различные гиперергические реакции пульпы. Возможно воспаление пульпы при неправильном наложении постоянной пломбы из пломбировочных материалов, которые требуют обязательного наложения прокладки. Технический прогресс характеризуется появлением новых видов пломбировочных и реставрационных материалов, это требует повышенного внимания к технике их применения и использования на практике лишь после сертификации. Воспалительные реакции в пульпе, возникающие в случаях ошибок врача, связаны с диффузией из пломбировочного материала свободной ортофосфорной кислоты или мономера в пульпу. Степень и выраженность воспалительных и деструктивных изменений в пульпе зуба зависит от дозы токсических веществ и растворимости их в биологической среде. Глубокие изменения в пульпе наблюдаются вследствие наложения паст из сильнодействующих анестетиков на дно кариозной полости при глубоком кариесе с целью местного обезболивания. Раздражающее влияние на пульпу имеют композиты, которые применяются без достаточной изоляции, при протравливании тканей зуба и из-за отсутствия охлаждения при препарировании кариозных полостей. Пульпит может развиться при введении в пародонтальный карман сильнодействующих лекарственных веществ, оказывающих токсическое влияние, проникая в пульпу через цемент корня зуба или одно из его верхушечных отверстий. Температурное влияние. Высокая температура при препарировании зубов под коронку или препарирование кариозной полости при работе бора без перерывов и периодического охлаждения способствует развитию пульпита. При температуре выше 50°С ткань пульпы может погибнуть вследствие ее коагуляции. Повышение температуры может быть также следствием неправильного использования некоторых полимеризующихся пломбировочных материалов. К температурным раздражителям можно отнести холодный или горячий воздух, которым пользуются для высушивания кариозной полости. Наложение при кариесе без прокладки больших металлических пломб, которым свойственна проводимость холодного и горячего, может содействовать развитию пульпита, особенно его хронической формы. Необратимые изменения в структуре тканевых элементов пульпы могут возникать при использовании низкочастотного ультразвука высокой интенсивности. К числу этиологических факторов можно отнести нарушения обмена веществ в пульпе, что приводит к появлению дентиклей и петрификатов. Медленно откладываясь в ткани пульпы, эти образования могут раздражать нервные окончания пульпы, а также сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая ее отек, но не воспаление. Ятрогенные факторы. К ним относят неправильную реставрацию и препарирование, а именно пересушивание, дегидратацию дентина, силу давления, оказываемую при препарировании более 220г., токсическое действие пломбировочных материалов и цементов, нарушение краевого прилегания и как следствие микропроницаемость для бактерий. Также в процессе ортодонтического перемещения зубов избыточное воздействие на зубы, превышающее компенсаторные возможности пульпы, приводит к ее повреждению. Последние исследования показали, что композиты и стеклоиономеры неблагоприятно воздействуют на пульпу зуба. Идиопатические факторы. Очень часто воспаление пульпы происходит из-за самых разных, но непонятных причин. Например, внутренняя резорбция корня: как правило, о ее развитии узнают случайно при проведении рентгенологического исследования. Во время острого периода опоясывающего лишая (herpes zoster) могут возникнуть болевые ощущения, схожие с пульпитными. Нетипичные формы невралгии тройничного нерва могут также походить на пульпитные боли. Транзиторные состояния также могут вызывать гиперемию пульпы. К ним относятся: - стресс, - подъем на высоту, - дайвинг, - гипертоническая болезнь. Патогенез пульпита Воспалительная реакция в пульпе связана со сложными биохимическими, структурными и функциональными изменениями, которые характерны для любого органа соединительнотканного типа. Характер развития воспалительного процесса в пульпе определяется в первую очередь состоянием общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипоергическому типу иммунологических реакций. Кроме того, воспаление в пульпе зависит от характера раздражителя, особенно от вирулентности инфекционного фактора, воздействия токсинов и биохимически активных продуктов распада микроорганизмов на пульпу, степени ее реактивности, топографических и гистологических особенностей. Все эти факторы определяют разнообразие клинических проявлений и исход воспаления пульпы. Особенности течения воспаления пульпы зуба определяются тем, что процесс протекает в замкнутой полости зуба, ограниченной твердыми неподатливыми стенками. Поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавлению, венозному застою, нарушению трофики и некрозу. Специфика воспаления пульпы заключается в появлении в очаге воспаления вторичного или заместительного дентина, что связано с особенностями функции соединительной ткани пульпы. Независимо от этиологического фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента: альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей, экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле, и пролиферацию - размножение клеточных элементов. Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особенностей строения соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и, возможно, особенностей капиллярного кровообращения коронковой пульпы. Альтеративные изменения начинаются на субмикроскопическом уровне и проявляются нарушениями энергетического обмена в пульпе: наблюдается угнетение активности ферментов дыхания, терминального окисления и аденозинтрифосфатазы. Нарушается обмен нуклеиновых кислот, происходит деполимеризация гликозаминогликанов. При этом накапливается молочная кислота и другие недоокислснные продукты обмена. В процессе окислительного фосфорилирования усиливается синтез АТФ, что приводит как к качественному, так и количественному изменению окислительно-восстановительных процессов в пульпе и развитию кислородной недостаточности. Вслед за гипоксией присоединяются другие механизмы, усугубляющие нарушение трофики пульпы и определяющие ее гуморальную регуляцию. Это биологически активные вещества - гистамин, серотонин, ацетилхолин, которые освобождаются из дегранулированных тканевых базофилов, увеличивают проницаемость сосудов, что способствует повышению осмотического давления тканей. Учитывая то, что кровообращение в пульпе осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, то расширение сосудов, приводящее к повышению давления в ткани пульпы, вызывает нарушение ее жизнедеятельности. На начальных этапах воспалительной реакции нарушение кровообращения компенсируется ускорением венозного оттока под влиянием пульсовых колебаний артерий и обилием капиллярной сети. Однако нарастание сосудистой проницаемости приводит к выходу из сосудистого русла в окружающую ткань жидкой части крови и ее форменных элементов. В условиях воспаления происходит снижение рН, что способствует образованию вазоактивных полипептидов, усугубляющих воспалительную реакцию. Это, в свою очередь, приводит к повреждению субклеточных структур - лизосом и митохондрий пульпы. При повышенной проницаемости мембран лизосом или в случае их разрыва происходит освобождение гидролитических ферментов, которые вызывают денатурацию белковых субстратов. В процесс альтерации вовлекаются нервные рецепторы, клетки, межклеточное вещество и сосуды пульпы. Воспалительная реакция в пульпе усиливается в процессе экссудации и эмиграции клеточных элементов. Экссудат вначале имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. Полиморфноядерные лейкоциты, которые накапливаются в воспалительном экссудате, также могут повреждать пульпу вследствие избыточного освобождения вазоактивных протеаз. Последние непосредственно или путем образования кининов вызывают деструктивные изменения в пульпе. Важная роль в сосудистых изменениях при воспалении принадлежит содержащемуся в гранулоцитах ферменту коллагеназе, расщепляющему волокна коллагена на отдельные фрагменты. В процессе экссудации усиливается отек ткани пульпы, усугубляются процессы тканевой гипоксии, анаэробного гликолиза и ацидоза. Нарушение оттока вследствие стаза в сосудах и их сдавления экссудатом, закупорки тромбами вызывает дальнейшее накопление органических кислот, усиливающих местный ацидоз. Повреждение ткани сопровождается гибелью значительного количества клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. Концентрация калия возрастает также вследствие повышения проницаемости мембран неповрежденных клеток, обусловленного воспалением. Увеличение содержания калия в пульпе приводит к нарушению нормального состояния электролитов. Изменяется тонус нервной системы пульпы, усиливается гиперемия. Образующиеся в большом количестве биологически активные вещества, раздражение нервных рецепторов пульпы за счет экссудации и повышения давления в полости зуба способствуют возникновению болевых ощущений, характерных для пульпита. Состояние это обратимое, если устранить источник воспаления до того, как он достигнет силы, способной вызвать альтерацию ткани. Если действие повреждающих факторов продолжается, то выхождение и скопление лейкоцитов приводит к образованию в пульпе гнойных микроабсцессов Исход острого воспаления в пульпе бывает различным. Воспалительный процесс может разрешаться гнойным расплавлением пульпы, ее некрозом или переходом острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата. Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы, общего иммунного статуса и др. Наиболее доброкачественным исходом острой воспалительной реакции пульпы является хронический фиброзный пульпит. Для него характерны активные процессы склероза, в результате которых пульпа подвергается фиброзу, гиалинозу. Частично эта форма воспаления возникает, когда экссудат получает отток. Количество клеточных элементов в такой ткани падает. Хронический гипертрофический пульпит характеризуется образованием богатой сосудами капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы. Продуктивное воспаление со временем может привести к развитию в пульпе склеротического процесса. Если доминирующим остается образование грануляционной ткани, то развивается пролиферативная гипертрофическая форма хронического пульпита, иногда с образованием выступающего из полости зуба полипа. Хронический гангренозный пульпит может развиваться из острого гнойного пульпита при наличии ряда факторов: снижении общей реактивности организма, истощении защитно-приспособительных механизмов пульпы зуба и преобладании в микрофлоре анаэробных микроорганизмов. Развитие воспалительной реакции в пульпе, как и в другой ткани, сопровождается процессами репаративной регенерации. Если в других тканях при определенных условиях может произойти самоизлечение, то при воспалении пульпы необходима стимуляция защитных реакций регенерации. Процессы восстановления происходят при всех формах и характере течения пульпита, однако особенности и интенсивность их различна. Тем не менее, на них можно влиять в пределах адаптационных возможностей пульповой ткани. Так, острому воспалению присущи различные факторы защиты, которые могут привести к локализации (отграничению) воспалительного очага или даже способствовать самоизлечению. Одним из них является, в первую очередь, способность ткани пульпы задерживать микробную инвазию, особенно в первые 24-48 ч воспаления. Не менее важными факторами являются усиление оттока лимфы, расширение лимфатических сосудов, повышение их проницаемости в 1-2-е сутки. В начальной фазе острого воспаления защитными факторами являются также биологически активные вещества, которые выделяются при повреждении клеток, стимулируют образование грануляционной ткани, активируют пролиферацию новых фибробластов, которые вырабатывают коллагеновые волокна. Сложный комплекс защитно-приспособительных биохимических реакций в пульпе осуществляется посредством целого ряда ферментативных систем. При остром диффузном пульпите наблюдается повышение удельной активности ферментов альдолазы и лактатдегидрогеназы, что свидетельствует об активации гликолиза. Альдолаза является одним из важнейших ферментов углеводного обмена. Лактатдегидрогеназа играет важную роль в углеводном метаболизме, так как является связующим звеном между анаэробным гликолизом и тканевым дыханием. Этот фермент катализирует как превращение пировиноградной кислоты в молочную, так и обратную реакцию. В пульпе имеется кислая и щелочная фосфатазы, окислительно-восстановительные ферменты - дегидрогеназы, цитохромоксидазы, каталазы, аденозинтрифосфатазы и др. Защитную роль выполняют и клеточные элементы пульпы -одонтобласты, преодонтобласты, фибробласты, макрофагоциты, плазмоциты, лимфоциты. Одонтобласты участвуют в образовании вторичного дентина. Макрофагоциты - фагоцитирующие клетки удаляют большую часть некротизированных клеток, тканей и микробной флоры. Плазмоциты продуцируют антитела. Фибробласты представляют собой полиморфные клетки, которые участвуют в механизме формирования коллагеновых волокон. Основная функция лимфоцитов - медиация иммунных реакций. Общая реактивность организма во многом предопределяет выраженность защитно-приспособительных механизмов пульпы, поэтому любой способ повышения реактивности организма является обоснованным в плане воздействия на воспалительный процесс в пульпе зуба. Классификация пульпита В учебной литературе насчитывается более 20 систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клинике, патоморфологическим признакам и т.д. Сложность создания совершенной и единой классификации пораженной пульпы зависит от несовершенных методов диагностики, применяемых в клинике, значительном расхождении тестов и частым отличием клинических признаков от истинных патоморфологических нарушений в ткани пульпы при объективизации признаков отдельных форм заболевания. Классификация Е.М.Гофунга. построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом — к пролиферации или к некрозу (гангрена пульпы). I. Острый пульпит 1) частичный 2) общий 3) общий гнойный. II. Хронический пульпит 1) простой 2) гипертрофический 3) гангренозный. Автор внес в классификацию основные формы воспаления пульпы, которые Обезболивание. Лечение заболеваний пульпы является довольно болезненной процедурой, в связи с чем необходимо проводить обезболивание по общепринятым принципам. Применяются следующие виды обезболивания: общее, местное Виды местной анестезии, применяемые при лечении пульпитов: - проводниковая, - инфильтрационная, - внутрипульпарная, - интралигаментарная (внутрипериодонтальная), - спонгиозная (внутрикостная), в т.ч. интрасептальная, - аппликационная (в основном применяют как дополнительный метод для обезболивания слизистой перед инъекцией) На верхней челюсти из-за особенностей строения костной ткани в большинстве случаев достаточным является проведение инфильтрационной анестезии, тогда как на нижней - предпочтительнее проводить проводниковую.. При выраженной болевой реакции можно использовать внутрипульпарное введение анестетика после вскрытия полости зуба, как дополнительный вид обезболивания при хирургических методах лечения пульпитов. Внутрипульпарная анестезия:  проведена правильно; проведена неправильно Также при наличии соответствующего инструментария проводят интралшаментарную (внутрипериодонталъную) анестезию, которая является разновидностью инфильтрационной. Ее осуществляют введением 0,1- 0,2 мл анестетика в интактную круговую связку зуба 1 миллилитровым шприцем с изогнутой под углом 90° инъекционной иглой или специальным шприцем фирмы «Байер». Преимущества данной методики: - малая доза анестезирующего препарата - адекватное по глубине обезболивание. - отсутствие таких осложнений, как гематома, аллергическая реакция, попадание анестетика в сосудистое русло, кровотечение, тризм, наблюдаемых при инфильтрационной и проводниковой анестезии - короткое время натупления аналгезии (через 10-20 с), что позволяет проводить лечебные манипуляции сразу после введения анестетика. Обезболивающий эффект продолжается в течение 20-30 мин. Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита. Противопоказания: острый процесс в периодонте, наличие пародонтальных карманов. Виды интралигаментарной анестезии. А  - анестезия центрального резца. Иглу вводят в периодонтальную связку свестибулярной и небной стороны срезом к поверхности корня; Б центрального резца с вестибулярной стороны (для обезболивания при лечении кариеса); В, Г анестезия второго моляра на верхней челюсти. Иглу вводят в периодонтальную щель с вестибулярной стороны возле каждого корня (В вид спереди, Г - вид сбоку; инъекция с небной стороны); Д - анестезия первого нижнего моляра. Иглу вводят в периодонтальную связку под зубной сосочек возле медиальной и дистальной поверхностей корней зуба Важное значение имеет выбор анестетика. В таблице представлены основные виды анестетиков, используемые на стоматологическом приеме. Характеристика местных анестетиков.
При отсутствии противопоказаний, рекомендуется использовать анестетики, содержащие вазоконстрикторы, так как они обеспечивают большую глубину и длительность обезболивания, гемостаз, уменьшение дозы вводимого анестетика и снижение его токсичности, за счет медленного поступления в кровь. Кроме того, возможно применение физических методов обезболивания: электроанестезию постоянным током, электрофорез, вакуум-электрофорез, диадинамические и флюктуирующие токи и т. д. Эти виды анестезии отличаются простотой, доступностью, безопасностью и достаточно глубиной обезболивания. Противопоказания к применению физических методов обезболивания: Индивидуальная непереносимость постоянного тока. Опухоли и опухолеподобные образования. Эпилепсия и другие органические поражения головного мозга. Декомпенсация сердечно-сосудисто системы, склероз сосудов головного мозга. Острые инфекционные заболевания. В некоторых случаях показано лечение под общими видами обезболивания: наркоз, аудиоанестезия, психотерапия, рефлекторная анальгезия. Показания к проведению наркоза в клинике терапевтической стоматологии: Абсолютные: -непереносимость местной анестезии - все случаи, когда невозможно проведение лечебных мероприятий под местной анестезией Относительные: - проведение вмешательств, у пациентов, испытывающих страх перед процедурой лечения зубов - множественный кариес, осложненный пульпитом при одновременной санации - психические и органические заболевания ЦНС ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||