Преподаватель к м. н., доцент Чистякова Юлия Владимировна Выполнили Белобородова О. В

• Название: Преподаватель к м. н., доцент Чистякова Юлия Владимировна Выполнили Белобородова О. В
• Дата: 09.11.2021
• Размер: 113.17 Kb.
• Имя файла: Beloborodova_Kulakova.pptx
• Тип: Документы; #267087

Преподаватель: к.м.н., доцент Чистякова Юлия Владимировна

Выполнили: Белобородова О.В.

Кулакова А.А.

6 курс, 10 группа, лечебный факультет

Пациент В., 66 лет.

При поступлении предъявлял жалобы на:

-на слабость,

-скованность движений,

-онемения в левых конечностях,

-боли, ограничение движений в левом плечевом суставе,

-неустойчивость при стоянии ( может самостоятельно сидеть в кровати 20-30 минут, стоять с опорой на ходунки 1-2 минуты с помощью сопровождения),

-выпадение левых половин полей зрения,

-снижение памяти на текущие события, головокружения несистемного характера, общую слабость, плохой сон.

Анамнез заболевания

Лечилась и обследовалась в НСО ГКБ№3 с диагнозом ВМК: гематома правой височной доли от 21.08.21г. На фоне проведенного лечения состояние улучшилось: начала самостоятельно сидеть в кровати 20-30мин. Направлена на курс медицинской реабилитации в клинику ИвГМА. Поступила в плановом порядке.

Много лет артериальная гипертония, постоянная форма фибрилляции предсердий. В настоящее время принимает периндоприл 5мг, торасемид 5мг, бисопролол 5мг, дигогсин 0,25 1/2т-2р, верошпирон 50 мг.

За пределы квартиры не выходит в связи с тем, что с начала заболевания не передвигался по лестнице. Проживает на 4 этаже дома без лифта.

Анамнез жизни

Вирусные гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез спокойный. Кровь и ее компоненты не переливались. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Много лет страдает артериальной гипертонией, постоянной формой фибрилляций предсердий, с 2017г. сахарным диабетом 2 типа(гликлазид 60мг). Наследственность отягощена по ССЗ, СД по матери.

Образование среднее профессиональное, техник-технолог прядельного производства.

Проживает с мужем на 4-м этаже 2-х комнатной благоустроенной квартиры в доме без лифта.

Хобби: чтение книг.

Данные физикального осмотра

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умерено развита. Костный скелет без видимых деформаций. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=17 в мин. Тоны сердца приглушены. Ps- 76 в мин. ритмичный. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика высушивается. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Онкоосмотр проведен.

Данные физикального осмотра

Неврологический статус:

Черепно-мозговые нервы: обоняние сохранено. Поля зрения по Доплерсу- выпадение левых половин полей зрения. Зрачки S=D. Фотореакции снижены. Движение глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена. Гипестезия левой половины лица. Носогубные складки SДанные физикального осмотра Двигательная сфера: активные движения ограничены в левом плечевом суставе, саг-10-0-60; рот-0-0-0. Сила мышц в левых конечностях-3 балла, в стопе-1балл. Тонус мышц повышен по центральному типу в левых конечностях умеренно выражено. Амиотрофия-нет, фибрилляторных и фасцикуляторных мышечных подергиваний-нет. Гиперкинезов-нет.

Данные физикального осмотра

Рефлекторная сфера: глубокие рефлексы: m.bicipitis, tricipitis, carporadialis, ахилловы рефлексы S>D, повышены. Брюшные рефлексы D-S, низкие. Рефлекс М.Радопичи. Россолимо верхний с двух сторон; р-с Бабинского слева.

Чувствительная сфера: гемигипестезия слева.

Координаторно-статическая сфера: координаторные пробы: пальценосовая проба, пяточно-коленная, не выполняет слева. В позе Ромберга не стоит.

Наличие эпилептических припадков отрицает. Менингиальных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие психические функции: Сознание ясное. Синдром когнитивных нарушений.

• Общий анализ крови от 23.08.2021г.

Л- г/л 9,07

Э –Г/л 5,06

Hb - г/л 155

НСТ – 46

Тр – Г/л 210

Нейтр – 6,5

Лим - 1,77

Мон - 0,68

Эоз % – 0,06

Б% - 0,03

Незрел гранулоциты – 0,02

СОЭ мм/ч - 24

• Общий анализ мочи от 27.08.2021г.:

Цвет - с/ж

Уд. вес – 1025

Пл. эпит. в п/зр - 2-4

Лейк. в п/зр – 6-8

Эр. в п/зр – 7-8

• Биохимический анализ крови от 23.08.2021г.:

Сах. ммоль/л – 7,7

Осмол. мосм/л – 297

Мочевина ммоль/л – 4,8

Креат. мкм/л - 86

Общ.белок г/л - 67

Холест. ммоль/л - 6

ЛПВП ммоль/л – 1,55

Билир. общ – 19,8

Билир. пр. – 6,3

Билир. непр. – 13,6

АСТ Е/л – 53

АЛТ Е/л – 28

Калий ммоль/л - 4,31

Натрий ммоль/л - 142,3

Хлор ммоль/л - 104

ЛПНП ммоль/ л - 3,31

• Сахар крови от 24.08.2021г.: 7,0 ммоль/л
• Сахарный профиль от 24.08.2021г.:

8:00 - 7ммоль/л

11:00 – 6,62 ммоль/л

13:00 - 7,8 ммоль/л

• Коагулограмма от 23.08.2021:

АПТВ сек - 31

Конц. фибр. в пл. сек – 4,2

Тромбин. вр. сек - 22

Прот. вр. сек – 27,5

МНО - 1, 96

• ЭКГ от 21.08.2021 г.: Тахиформа ФП. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ.
• МСКТ головного мозга от 23.08.2021г.: КТ-признаки внутримозговой гематомы в проекции правого таламуса вследствие геморрагического инсульта с отрицательной динамикой от 21.08.2021г. в виде небольшого увеличения объема гематомы (объем гематомы 5 см3, было 2,5 см3). ДЭ. Умеренная церебральная атрофия.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и интракраниального сосудистого русла от 21.08.2021г.: атеросклероз (стенозирующая стадия) БЦА. Стеноз атеросклеротическими блящками ВСА справа 37%, слева 44% по диаметру. ЛСК снижены.

Клинический диагноз

• Цереброваскулярное заболевание. ВМК: гематома правой височной доли от 21.08.21г., ранний восстановительный период. Левосторонний центральный умеренный гемипарез до глубокого в стопе. Гемигипестезия слева. Гомонимная гемианопсия слева. Апраксия. Синдром когнитивных нарушений.
• Гипертоническая болезнь 3ст. ГЛЖ. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Р4. ХСН2а.ФКЗ. Атеросклероз церебральных артерий. Сахарный диабет 2 типа, длительностью более 5 лет с множественными органными осложнениями (диабетическая ангиопатия, нефропатия, ретинопатия), СКФ 61 мл/мин. ХБП С2 ст. Хронический бронхит. ДН1. Варикозное расширение вен ног.

Реабилитационный диагноз

Реабилитационный диагноз	Стратегия, план реабилитации
b114.3 функция ориентированности
b147.3 психомоторные функции
b176.3 умственные функции последовательных сложных движений
b210.2 функция зрения
b298.1 сенсорные функции, другие не уточненные	Эрготерапия, физиотерапия
b320.2 функция артикуляции
b410.2 функция сердца	Медикаментозная терапия

b415.3 функция кровеносных сосудов	Медикаментозная терапия
b420.2 функция артериального давления	Медикаментозная терапия

Реабилитационный диагноз

Реабилитационный диагноз	Стратегия, план реабилитации
b555.1 функция эндокринных желез	Медикаментозная терапия
b710.3 функция подвижности суставов	ЛФК, физиотерапия
b730.3 функция мышечной силы	ЛФК, физиотерапия
b735.2 функция мышечного тонуса	ЛФК, физиотерапия
b740.3 функция мышечной выносливости	ЛФК, физиотерапия
b760.3 контроль произвольных двигательных функций	ЛФК

s110.3 структура головного мозга	Медикаментозная терапия
s410.1 структура сердечно-сосудистой системы	Медикаментозная терапия
d220.4 выполнение многоплановых задач	Эрготерапия

Реабилитационный диагноз	Стратегия, план реабилитации
d230.4 выполнение повседневного распорядка	Эрготерапия
d360.2 использование средств связи и техник общения	Эрготерапия
d410.3 изменение позы тела	ЛФК
d415.4 поддержание положения тела	ЛФК
d420.4 перемещение тела	ЛФК
d510.4 мытье	Эрготерапия
d540.4 одевание	Эрготерапия
d550.3 прием пищи	Эрготерапия
e310.+4 семья и ближайшие родственники
e320.8 друзья
e340.+3 персонал, осуществляющий уход и помощь

E355.+3 профессиональные медицинские работники

• Благоприятствующие факторы: помощь родственников при выполнении повседневных задач самообслуживания и в передвижении по дому.
• Факторы барьеры: пациентка живет на 4 этаже в доме без лифта, что препятствует выходу из дома.

Реабилитационный потенциал(прогноз):

• Реабилитационный потенциал адаптации и компенсации функционирования:

Пациент не может справляться с деятельностью самостоятельно – нуждается в помощи других людей.

Реабилитационные цели на данном этапе реабилитации:

• Достижение целевого уровня АД.
• Нормализация показателей общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови.
• Увеличение объема и амплитуды активных и пассивных движений в левых конечностях.
• Повышение мышечной силы в левых конечностях.
• Улучшение координации движений левых конечностей.
• Улучшение функции памяти на текущие события.
• Повышение уровня переносимости статических и динамических нагрузок.
• Выработка устойчивости при стоянии и ходьбе до уровня минимального использования помощи и вспомогательных предметов.

Долгосрочные цели реабилитации:

• Научить пациента самостоятельно выполнять элементы повседневного самообслуживания.
• Научить пациента передвигаться по квартире самостоятельно.
• Научить пациента выходить за пределы квартиры с посторонней помощью.

Задачи реабилитации: соматические задачи

• Благотворное влияние на прогрессирование и прогноз заболевания (предотвращение развития повторного инсульта).
• Преодоление ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата, связанных с малоподвижностью (увеличение объема активных и пассивных движений, увеличение мышечной силы)
• Улучшение переносимости физических нагрузок (статических и динамических)
• Улучшение координации, гибкости и мышечной силы (в процессе занятия ЛФК)
• Благотворное влияние на факторы сердечно-сосудистого риска (поддержание целевого уровня АД, достижение целевых значений липидного профиля).

Задачи реабилитации: психосоциальные задачи

• Улучшение ощущения и оценки пациентом напряжения в ходе тренировки (обучение оценке интенсивности физической нагрузки по шкале Борга).
• Улучшение реалистичности оценки пациентом его индивидуальной толерантности к физической нагрузке (обучение дозированию физической .нагрузки по шагам в минуту, преодолению ступеней в минуту, а также оценке интенсивности физической нагрузки по пульсу и субъективным симптомам).
• Улучшение общего самочувствия. Облегчение общей социальной интеграции (работа с семьей по вовлечению пациентки в решение бытовых задач).
• Улучшение качества жизни.

Задачи реабилитации: образовательные задачи

• Повышение уровня знаний о влиянии и пользе для здоровья регулярной физической активности и тренировок.
• Повышение уровня знаний о необходимости регулярного применения антигипертензивной терапии.
• Помощь пациенту в приобретении практических навыков самообслуживания.
• Тренировка памяти.
• Обеспечение приверженности к долгосрочным изменениям образа жизни.
• Поддержка физически активного образа жизни.

• Лечебная физкультура с целью повышения силы, снижения повышенного тонуса в мышцах левых конечностей, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения координации движений, функции передвижения, повышения устойчивости пациента.

-Дыхательная гимнастика.

-Занятия на тренажере – мотомед – 10 сеансов.

• Физиотерапевтическое лечение с целью снижения повышенного тонуса в мышцах левых конечностей, уменьшения болевого синдрома в правом плечевом суставе, улучшения мозгового кровообращения.
• Занятия в кабинетах эрготерапии (на горизонтальных и вертикальных бытовых стендах, умение пользоваться столовыми приборами, одеждой) – 10 сеансов.
• Беседа с родственниками о необходимости создания условий для поддержание мотивации к регулярным физическим нагрузкам, походам в магазин, в аптеку. Приобретение приспособлений для раскладывания таблеток на необходимое количество дней.

• Консультация психолога с целью коррекции когнитивных нарушений – 6 сеансов.
• Массаж левых конечностей – сеанс 10 занятий.

Медикаментозная терапия: вторичная профилактика инсульта.

• Бисопролол 5 мг 1т. утром.
• Периндоприл 5мг 1т.утром.
• Торасемид 5 мг 1. утром.
• Верошпирон 50 мг 1т. днем.
• Дигоксин 0,25 1\2т-2р.
• Гликлазид 60 мг 1т. утром.