Анурия. Преренальная анурия
 Скачать 30.93 Kb.
|
|
Анурия- это клинический симптом, заключающийся в отсутствии поступления в мочевой пузырь мочи из верхних отделов мочевых путей при сохранении адекватной водной нагрузки. Суточный диурез при анурии не превышает 50 мл, т. е. за час в мочевой пузырь поступает менее 2 мл мочи. Этиология Преренальная анурия: -кардиогенный или травматический шок, -коллапс, -сердечная недостаточность, -ТЭЛА, -кровотечения -секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, нефротический синдром) -обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах. Ренальная анурия: -воздействие на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди; ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств; - воздействие рентгеноконтрастных веществ ; -воздействие гемоглобина и миоглобина, циркулирующие в крови в больших количествах могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии; -острый гломерулонефрит, -волчаночный нефрит, -хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др. -Поражения почечных сосудов (системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоз почечных артерий и вен) Постренальная анурия: (нарушения оттока мочи из почек): -обструкция мочеточника(ов) камнями, -опухоли верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, -сдавливание новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями -вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. 3. Патогенез Преренальная анурия. Обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения(ишемия). Ренальная анурия. Обусловлена токсическим поражением почечной ткани или воспалительными заболеваниями почек, что приводит к значительному повреждению почечной паренхимы. Постренальная анурия. Возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек 4. Обязательные вопросы для диагностики. -Сколько времени отсутствует мочеиспускание? -Было ли воздействие нефротоксических факторов(соли тяжелых металлов, ядовитые грибы, лекарственные препараты)? -Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца, системные заболевания)? -Отмечались ли эпизоды почечной колики? -Какие симптомы сопутствуют анурии? 5. Другие клинические симптомы, с которыми данный синдром сочетается : - боли в пояснице, почечная колика; - признаками уремической интоксикации: потеря аппетита, сухость во рту, запах аммиака изо рта, жажда, тошнота, рвота, запоры, которые по мере нарастания уремии сменяются поносом. - поражения центральной нервной системы: астения, головная боль, боли в мышцах, сонливость, иногда возбуждение, бредовые состояния - также признаки легочной (одышка) и сердечно-сосудистой недостаточности (гипотензия, брадикардия, аритмия). - Возможно сочетание с периферическими отеками. 6-7. План исследований, которые следует использовать для уточнения диагноза и возможные результаты обследований: ●Сбор анамнеза: о вероятности экскреторной анурии свидетельствуют данные анамнеза (предшествующие анурии почечные колики, отхождение камней в прошлом, удаление почки по поводу мочекаменной болезни). При экскреторной анурии, обусловленной сдавлением мочеточника новообразованиями органов малого таза, перед возникновением анурии характерен болевой синдром в поясничной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью. ●Визуальный осмотр: -положение больного; -цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; -наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК (запавшие глазные яблоки, сухость в подмышечных впадинах, сухость слизистых оболочек носовой или ротовой полостей, продольные складки на языке). ● Оценка тургора кожи, мышечного тонуса. ● Исследование пульса, регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия). ● Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт.ст. может развиться преренальная анурия. ● Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких). ● Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жидкости. ● Наличие неврологических симптомов. Из лабораторно- инструментальных методов обследования: 1.Общие анализы крови (изменение лейкоцитарной формулы и уровня Hb, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), мочи, биохимия крови (креатинин, мочевая кислота, мочевина повышены, также повышены магний и калий, снижается натрий, хлор, кальций.). проба Реберга: СКФ значительно снижена или отсутствует (зависит от причины) 2.УЗИ: подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. 3.Катетеризация: При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. 4.Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ренальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма). 8. После подтверждения диагноза анурии, еще до выяснения точной причины данной патологии, больным уже проводятся определенные мероприятия, направленные на устранение анурии. В первую очередь, им назначаются петлевые мочегонные препараты, такие как фуросемид. Если причина анурии заключалась в кардиоваскулярных расстройствах, то в течение некоторого времени после введения фуросемида удается получить первую порцию мочи. Совершенно противоположная ситуация наблюдается, скажем, при двусторонней обструкции мочеточника. После введения мочегонного наблюдается только усиление клинической симптоматики. В некотором роде, это является своеобразной пробой, позволяющей отличить почечную анурию от подпочечной. Если на фоне введения мочегонного наблюдается усиление клинической симптоматики, то прибегают ко второму этапу симптоматической терапии – наложению нефростомы. Нефростома позволяет «разгрузить» почку, что приводит к мгновенному улучшению клинического состояния из-за ликвидации мочевого блока. Если речь об уремии, которая связана с непосредственным нарушением почечной мембраны, и мочегонные препараты оказываются неэффективными в данной ситуации, тогда у врачей остается один единственный выход – перевести больного на аппарат искусственной почки. После того, как состояние пациента улучшится, может проводить дальнейший диагностический поиск и пробовать применять другие методы лечения. Алгоритм лечения при анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию: обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жидкости (1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК; при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкгДкгхмин), но не более 15-20 мкг/кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.; при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг); при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородотерапии; при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию. Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПри любой форме анурии показана экстренная госпитализация в урологическое отделение. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИПрименение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или инфузионной терапии при постренальной анурии. Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации. |