Детская онкология (опухоли почек) up to date. опухоли почек АПТУДЕЙТ. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor
 Скачать 59.23 Kb.
|
|
ЭСКД, требующая заместительной почечной терапии, после лечения опухоли Вильмса встречается редко, а когда она возникает, то обычно связана с двусторонним поражением опухолью. Другие причины ЭСКД включают синдром Дениса-Драша, радиационный нефрит или синдром WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы и умственная отсталость. ●Кардиотоксичность - Лечение антрациклинами (например, доксорубицином) может вызвать сердечно-сосудистые осложнения, включая сердечную недостаточность и увеличение постнагрузки на левый желудочек. Риск развития сердечных аномалий зависит от кумулятивной дозы и интенсивности дозы. В отчете о 97 пациентах с опухолью Вильмса, получавших доксорубицин (средняя кумулятивная доза 303 мг/м2), у 25 процентов пациентов были выявлены признаки увеличения постнагрузки на левый желудочек, подтвержденные эхокардиографией. Гепатотоксичность - Химиотерапевтические агенты (винкристин и дактиномицин) и облучение печени могут повреждать печень. Повреждение печени дактиномицином, по-видимому, зависит от дозы, о чем свидетельствует различная частота гепатотоксичности (от 2,8 до 14,3 процентов) у пациентов, получавших различные дозы и графики приема дактиномицина. ● Фертильность - Пациенты с опухолью Вильмса обычно не имеют проблем с бесплодием. Однако у женщин, получивших высокие дозы облучения брюшной полости, повышен риск бесплодия, осложнений беременности, перинатальной смертности и рождения детей с низкой массой тела. ●Вторые злокачественные опухоли - Пациенты с опухолями Вильмса подвержены повышенному риску развития вторых злокачественных опухолей. В отчете группы NWTS, которая проанализировала поздние исходы 5278 пациентов, лечившихся с 1969 по 1991 год, было отмечено 43 случая развития вторых новообразований. Общий риск оценивался в 1,6 процента в возрасте 15 лет, и самый высокий риск был среди пациентов, получавших лучевую терапию и доксорубицин. Все зарегистрированные вторые солидные опухоли возникли в пределах поля облучения и были обнаружены в среднем через 16,1 года после терапии первоначальной опухоли Вильмса. По данным исследования Childhood Cancer Survivor Study, у 3 процентов выживших пациентов развились вторые злокачественные опухоли через 25 лет после первоначального диагноза опухоли Вильмса. В другом исследовании большой международной когорты пациентов с диагнозом опухоль Вильмса в возрасте до 15 лет в период с 1960 по 2004 год у 13 357 пациентов после наблюдения до 2005 года было выявлено 174 солидные опухоли и 28 лейкемий. В ранее описанном Британском исследовании детского рака вторичные злокачественные опухоли составили три четверти случаев поздней смерти среди пятилетних пациентов, переживших опухоль Вильмса. Наиболее часто встречались рак кишечника и рак молочной железы, а лучевая терапия была важным предиктором. ●Другие неблагоприятные последствия облучения - Другие осложнения, возникающие в результате лучевой терапии, включают атрофию мышц, низкий рост и сколиоз. У детей, получивших поглощенную дозу радиации (10 Гр) или более в возрасте до одного года, наиболее вероятно нарушение роста (роста). Потеря роста обусловлена распространением стандартного флангового облучения на позвоночный столб. Облучение грудной клетки при метастазах в легких может привести к заболеванию щитовидной железы и повреждению тканей молочной железы у молодых пациентов. Более высокие дозы облучения печени связаны с повышенным риском развития портальной гипертензии. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ Дети с опухолью Вильмса должны регулярно обследоваться у врача, который знаком с естественной историей болезни и осложнениями терапии. Последующее наблюдение включает в себя постоянное наблюдение на предмет рецидива опухоли и поздних осложнений, связанных с лечением. Первичный лечащий врач часто может обеспечить рутинное наблюдение при скоординированных плановых визитах к онкологу, особенно если семья пациента живет на некотором расстоянии от центра лечения онкологии. Рекомендации по долгосрочному наблюдению за детьми, получившими лечение от рака в детстве, доступны на сайте Детской онкологической группы (COG). Скрининг на предмет рецидива опухоли - Постоянное наблюдение обычно чередует рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости с компьютерной томографией (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза. Во время терапии исследования выполняются каждые шесть-восемь недель, затем каждые три месяца в течение двух лет, затем каждые шесть месяцев в течение еще двух лет. Мы проводим более частое УЗИ брюшной полости у отдельных пациентов, о чем речь пойдет ниже. Легочное наблюдение - Легкие являются наиболее частым первым местом рецидива. Хотя рецидив опухоли лучше всего выявляется с помощью КТ легких, этот метод связан с повышенной лучевой нагрузкой по сравнению с рентгенографией грудной клетки. В результате нет единого мнения относительно оптимального метода обследования или частоты обследования. Как отмечалось выше, мы чередуем следующие методы. ●Абдоминальное наблюдение - УЗИ брюшной полости проводится для выявления рецидива опухоли в остаточной ткани почки или в другом месте брюшной полости. Абдоминальное УЗИ может выявить ранние инфрадиафрагмальные рецидивы, которые могут наблюдаться у пациентов с опухолью II и III стадии. Частота проведения ультразвукового исследования зависит от того, были ли выявлены нефрогенные остатки (очаги персистирующих метанефрических клеток) в почке (почках) во время первичной диагностики опухоли. Пациенты с нефрогенными остатками имеют повышенный риск рецидива. В нашем учреждении мы используем следующий график проведения абдоминальной ультрасонографии: -Пациентам с нефрогенным покоем или пациентам с предрасполагающими к опухоли синдромами (WAGR, Denys-Drash или Beckwith-Wiedemann syndromes) обследования проводятся каждые три месяца до достижения ребенком восьмилетнего возраста. -Пациентам без нефрогенного покоя или синдромов, предрасполагающих к опухолям, обследования проводятся каждые три месяца в течение двух лет, а затем каждые шесть месяцев в течение еще двух лет. Скрининг на осложнения, связанные с терапией - Скрининг на поздние осложнения основан на ожидаемой вероятности неблагоприятных событий, связанных с используемыми терапевтическими схемами. Многие из этих осложнений, как описано ранее, могут быть выявлены с помощью анамнеза, физического обследования, оценки уровня креатинина сыворотки крови и анализа мочи, а также эхокардиограммы. РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Детей с подозрением на опухоль Вильмса следует направлять в детский онкологический центр для обследования и лечения. Большинство детей с недавно диагностированной опухолью Вильмса лечатся по исследовательским протоколам, и лечение обычно включает мультимодальную терапию (хирургию, химиотерапию и облучение). Несколько прогностических факторов на момент первоначальной диагностики связаны с повышенным риском рецидива опухоли или смерти. К ним относятся: -гистология опухоли -Стадия опухоли -Молекулярные и генетические маркеры -Возраст > 2 лет (см. раздел "Возраст" выше) ● Две основные исследовательские группы, которые занимаются лечением наибольшего числа пациентов с опухолью Вильмса, - это Группа детской онкологии (COG) и Международное общество педиатрической онкологии (SIOP). И COG, и SIOP используют терапевтические схемы с учетом риска, которые назначаются на основании результатов первичного стадирования, гистологической классификации и молекулярных исследований . Мультимодальная терапия для пациентов с односторонней опухолью Вильмса (стадии с I по IV) включает: -хирургическое иссечение для всех пациентов с резектабельными опухолями -Химиотерапия для всех пациентов, за исключением пациентов с опухолями очень низкого риска -лучевая терапия в зависимости от стадии и/или гистологии. ●Поскольку учреждение авторов является членом группы COG, они лечат пациентов с односторонней опухолью Вильмса с первоначальной хирургической резекцией, за которой следует химиотерапия. Альтернативный подход (используемый группой SIOP) заключается в предоперационном лечении пациентов с помощью химиотерапии до хирургической резекции. Пациенты, получающие лечение в соответствии с любым из этих подходов, имеют отличные и сопоставимые клинические результаты. Пациентам с двусторонней опухолью Вильмса (V стадия) проводится предоперационная химиотерапия с последующей резекцией с сохранением почечной паренхимы. Это снижает вероятность развития почечной недостаточности в конечной стадии. Пациенты с анапластической гистологией имеют плохой исход. В этой популяции изучаются интенсивные схемы лечения и новые препараты. ● Для пациентов с метастазами в легких лечение подбирается в зависимости от полноты ответа на метастазы в легких после первоначальной химиотерапии. Для пациентов с полным разрешением легочных узелков после первоначальной химиотерапии облучение легких, как правило, не требуется. Общая пятилетняя выживаемость при опухоли Вильмса составляет 90 процентов. Показатели бессобытийной выживаемости (БСВ) различаются у разных людей и зависят в первую очередь от гистологии и стадии опухоли. Риск рецидива опухоли зависит от гистологии опухоли. Рецидив развивается у 15 процентов детей с благоприятной гистологией и у 50 процентов детей с анапластическими признаками. Четырехлетняя выживаемость после рецидива составляет 50-80%. Долгосрочные осложнения зависят от типа и интенсивности схемы лечения. Пациенты с диффузными анапластическими опухолями или опухолями более высоких стадий получают более агрессивную химиотерапию и лучевую терапию и подвержены большему риску ранних и поздних побочных эффектов. ● Длительное наблюдение необходимо тем, кто выжил после опухоли Вильмса, для постоянного контроля рецидива опухоли и поздних осложнений, связанных с лечением. Оно включает в себя плановое обследование грудной клетки (компьютерная томография [КТ] или рентгенография грудной клетки) и брюшной полости (ультразвуковое исследование брюшной полости или КТ). |