Детская онкология (опухоли почек) up to date. опухоли почек АПТУДЕЙТ. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor
 Скачать 59.23 Kb.
|
|
Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor ВВЕДЕНИЕ Опухоль Вильмса является наиболее распространенным злокачественным новообразованием почек у детей, ежегодно в США диагностируется около 500 новых случаев . Здесь будут рассмотрены эпидемиология, проявление, диагностика и стадирование опухоли Вильмса. Лечение и исходы опухоли Вильмса обсуждаются отдельно. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В США ежегодная заболеваемость опухолями почек составляет примерно 7 случаев на 1 миллион детей младше 15 лет, что составляет 5 процентов от всех детских злокачественных опухолей и примерно 500 новых случаев в год . Опухоль Вильмса является наиболее распространенной злокачественной опухолью почек у детей в возрасте до 15 лет, составляя приблизительно 95 процентов всех случаев. Напротив, почечно-клеточная карцинома (ПКК) чаще встречается в возрастной группе от 15 до 19 лет. В Соединенных Штатах две трети случаев опухоли Вильмса диагностируются в возрасте до пяти лет, а 95 процентов - в возрасте до 10 лет. У пациентов с односторонним поражением средний возраст постановки диагноза составляет 43 месяца у девочек и 37 месяцев у мальчиков. У детей с двусторонним заболеванием диагноз ставится в более раннем возрасте (средний возраст 31 месяц у девочек и 24 месяца у мальчиков). Пациенты с сопутствующими врожденными аномалиями, такими как аниридия или аномалии мочеполовой системы, также диагностируются в более раннем возрасте. Риск развития опухоли Вильмса варьируется среди этнических групп, причем риск выше у афроамериканцев и ниже у азиатского населения. Эпигенетические различия могут способствовать более низкой частоте заболевания у азиатских детей, о чем свидетельствует исследование, в котором сообщалось о нечастой потере импринтинга инсулиноподобного фактора роста 2 (IGF-2) в опухолях азиатских пациентов. СОПУТСТВУЮЩИЕ ВРОЖДЕННЫЕ СИНДРОМЫ Опухоль Вильмса является преимущественно спорадическим заболеванием, и только 1-2 процента людей с опухолью Вильмса имеют родственников с этим заболеванием. Примерно в 10 процентах случаев опухоль Вильмса возникает как часть синдрома множественных пороков развития, включая WAGR, синдром Дениса-Драша и синдром Беквита-Видеманна (BWS). Синдром WAGR - синдром WAGR означает синдром опухоли Вильмса, аниридии, аномалий мочеполовой системы и умственной отсталости. У детей с синдромом WAGR риск развития опухоли Вильмса составляет приблизительно 50 процентов. Дети с этим синдромом имеют конституциональную хромосомную делецию гена WT1, расположенную в 11p13. Продукт гена WT1 является транскрипционным фактором, участвующим в развитии гонад и почек. В ретроспективном исследовании 54 детей с синдромом WAGR были отмечены следующие клинические проявления: ●Аниридия - 53 пациента ● Аномалии мочеполовой системы (например, крипторхизм, неоднозначные гениталии) - 41 пациент ●Интеллектуальная недостаточность - 39 пациентов ●Опухоль Вильмса - 31 пациент ●Нарушение функции почек (определяемое как скорость гломерулярной фильтрации <80 мл/мин) и протеинурия развились у 14 пациентов. В другой серии случаев из 64 пациентов с синдромом WAGR у всех пациентов были опухоли с благоприятной гистологией. У 11 (7 процентов) пациентов заболевание было двусторонним. Хроническое заболевание почек развилось примерно у половины пациентов в течение 20 лет наблюдения, включая конечную стадию болезни почек у четырех пациентов, которым впоследствии была проведена трансплантация почки. Синдром Дениса-Драша - Синдром Дениса-Драша (также называемый просто синдромом Драша) представляет собой триаду прогрессирующего заболевания почек, мужского псевдогермафродитизма и опухоли Вильмса. У больных людей имеется зародышевая точечная мутация в восьмом или девятом экзоне гена WT1, которая приводит к замене аминокислот, и почти у всех пациентов (90 процентов) развивается опухоль Вильмса. В основе патологии почек лежит диффузный мезангиальный склероз, который проявляется в младенчестве протеинурией и прогрессирует до нефротического синдрома и почечной недостаточности. Синдром Беквита-Видемана - у пациентов с BWS вероятность развития опухоли Вильмса составляет от 5 до 10 процентов . Это заболевание вызывается мутациями микродупликации в области 11p15.5, где расположен кластер генов импринтинга. Основные клинические признаки BWS включают макросомию, макроглоссию, омфалоцеле, выдающиеся глаза, ушные складки, большие почки, гиперплазию поджелудочной железы и гемигипертрофию. Другие врожденные аномалии - Пациенты с другими врожденными синдромами и изолированными врожденными аномалиями также подвержены риску развития опухоли Вильмса. К ним относятся: ● синдром Перлмана - синдром Перлмана - это аутосомно-рецессивный синдром избыточного роста, обусловленный зародышевой мутацией гена DIS3L2. Он характеризуется гигантизмом плода, висцеромегалией, необычным лицом, двусторонними почечными гамартомами с нефробластоматозом и опухолью Вильмса. ●Синдром Сотоса - риск развития опухоли Вильмса у детей с синдромом Сотоса (также называемым церебральным гигантизмом) составляет 2-3%. Синдром Сотоса - это синдром избыточного роста, связанный с аномалиями лица, конечностей и когнитивных функций. ●Синдром Симпсона-Голаби-Бехмеля - синдром Симпсона-Голаби-Бехмеля - это Х-сцепленное генетическое заболевание, вызванное мутациями в гене, кодирующем глипикан-3, который расположен на хромосоме Xq26. Он характеризуется пре- и постнатальным избыточным ростом с органомегалией, характерным грубым лицом, описываемым как лицо бульдога, врожденным пороком сердца, полидактилией и 7,5-процентной вероятностью развития опухоли Вильмса. ●Изолированная гемигипертрофия - риск развития опухоли Вильмса у детей с изолированной гемигипертрофией составляет 3-4%. ●Изолированные аномалии мочеполовой системы - у мальчиков с опухолью Вильмса может быть крипторхизм или гипоспадия, а у 10 процентов девочек с опухолью Вильмса - врожденные аномалии матки. Также могут наблюдаться другие аномалии почек, такие как эктопия почек или дублированная собирательная система. ●Семейная опухоль Вильмса встречается редко и связана с мутациями в генах BRCA2 или TP53 (синдром Ли-Фраумени). ПАТОГЕНЕЗ Опухоль Вильмса возникает в результате аномального развития почек, приводящего к пролиферации метанефрической бластемы без нормальной тубулярной и гломерулярной дифференцировки. Считается, что опухоль Вильмса возникает из очагов персистирующих метанефрических клеток, называемых нефрогенными остатками или нефробластоматозом. Нефрогенные остатки обычно встречаются в 1 проценте почек новорожденных и регрессируют в раннем детстве. Напротив, они присутствуют в 35 процентах почек с односторонней опухолью Вильмса и почти в 100 процентах почек с двусторонним заболеванием. Генетика - Опухоль Вильмса была связана с мутациями с потерей функции ряда опухолевых супрессоров и транскрипционных генов. К ним относятся мутации генов WT1, p53, FWT1 и FWT2 и локуса 11p15.5. Роль мутаций этих генов в патогенезе опухоли Вильмса остается неизвестной. ●Ген WT1 - Ген WT1 расположен на хромосоме 11p13. Продукт гена WT1 экспрессируется в развивающихся почках, яичках и яичниках. По-видимому, он играет роль в развитии и дифференциации тканей мочеполовой системы. Мутации гена WT1 были первыми выявленными генетическими аномалиями у детей с опухолью Вильмса и были обнаружены при кариотипическом анализе детей с синдромом WAGR. Делеция 11p13 при синдроме WAGR охватывает несколько смежных генов, включая гены WT1 и PAX6 (ассоциированный с аниридией). В отличие от этого, у пациентов с синдромом Дениса-Драша имеется точечная мутация в восьмом или девятом экзоне гена WT1, что и приводит к их клиническим проявлениям. Менее 10 процентов пациентов со спорадической опухолью Вильмса имеют мутацию гена WT1, что предполагает участие других механизмов. ●11p15.5 - Локус 11p15.5 (также называемый локусом гена WT2) содержит кластер импринтированных генов. Мутации в этом локусе были выявлены при ряде синдромов, характеризующихся либо задержкой роста, либо чрезмерным ростом, включая синдром Беквита-Видеманна (BWS). Импринтированные гены - это гены, которые демонстрируют избирательную экспрессию генов в зависимости от происхождения родителей, так что экспрессируется либо отцовская, либо материнская копия гена, но не обе. Например, у пациентов с BWS материнская копия гена Беквита-Видеманна заглушается во время гаметогенеза и экспрессируется только отцовская копия. В результате потомство с BWS получает мутацию, переданную от отца, а те, кто наследует мутацию гена Беквита-Видеманна от матери, являются бессимптомными носителями, которые могут передать мутацию своему потомству. Пациенты с BWS и мутациями гена 11p15 имеют повышенный риск развития опухоли Вильмса. Соматические дефекты 11p15 были обнаружены в клетках опухоли Вильмса, перилобарных нефрогенных остатках, связанных с опухолью Вильмса, и некоторых нормальных почечных клетках, окружающих опухоль Вильмса, что позволяет предположить, что мутации 11p15 могут играть раннюю роль в несиндромальном опухолевом генезе Вильмса. Кроме того, одно исследование продемонстрировало зародышевые (конституциональные) мутации в генах из этого локуса в лимфоцитах 3 процентов пациентов с несиндромальными опухолями Вильмса (13 из 437 пациентов) и в одной семье с опухолями Вильмса. В 220 контрольных группах дефект 11p15 не был обнаружен. Пациенты с конституциональными дефектами 11p15 чаще имели двустороннее поражение опухолью по сравнению с пациентами без мутаций 11p15. ●p53 - Ген опухолевого супрессора p53 расположен на хромосоме 17p13.1. Он кодирует ядерный белок, который действует как фактор транскрипции и блокирует прогрессию клеточного цикла в поздней фазе G1. p53 является наиболее часто мутирующим геном при раке человека и связан с различными злокачественными опухолями, включая колоректальный рак, немелкоклеточный рак легких, остеосаркому и саркому Юинга. Мутация гена р53 нечасто встречается у пациентов с опухолями благоприятной гистологии, но она наблюдается примерно в 75 процентах опухолей Вильмса с анапластической гистологией. В одном исследовании мутационный статус р53 у пациентов с диффузной анаплазией был связан с повышенным риском рецидива опухоли и смертностью. ●Семейные гены WT - Семейная опухоль Вильмса составляет от 1 до 2 процентов случаев. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. В этих семьях нет ассоциации с мутациями гена WT1. Была продемонстрирована связь с локусом гена FWT1 в 17q12-21, локусом гена FWT2 в 19q13.3-q13.4 и локусом 11p15.5. Другие потенциальные генные мутации: -Полногеномное ассоциативное исследование 757 пациентов с опухолью Вильмса и 1879 контрольных пациентов выявило 2p24 и 11q14 как генетические локусы, связанные с опухолевым генезом Вильмса. Дополнительные кандидатные локусы предрасположенности включают 5q14, 22q12 и Xp22. -Гены, идентифицированные как мутировавшие в опухоли Вильмса, включают WTX (классический онкоген) на Х-хромосоме и B-катенин (CTNNB1), хотя они встречаются по отдельности или в комбинации только в одной трети опухолей. -Мутации, выявленные с помощью полногеномного и полноэкзомного секвенирования, включают мутации в генах обработки микроРНК, генах гомеодомена SIX1 и SIX2 и гене MLLT1. -Хотя частота возникновения опухоли Вильмса при синдроме DICER1 низкая, о ней сообщалось. Остается неизвестным, влияет ли наличие любого из вышеперечисленных генов, ассоциированных с опухолью Вильмса, на ответ на терапию или является прогностическим фактором исхода. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с зародышевыми мутациями WT1 исход заболевания хуже. Это было продемонстрировано в одном исследовании Международного общества детской онкологии, которое показало, что у пациентов с герминальными мутациями WT1 повышен риск двустороннего поражения, повторных опухолевых событий и плохого ответа на первоначальную химиотерапию. Плохой ответ коррелировал с преобладанием стромальных опухолей с рабдомиоматозными изменениями. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем рассматривать стратификацию лечения на основании наличия или отсутствия герминальной мутации WT1. Кроме того, у пациентов с конституциональными дефектами 11p15.5 чаще встречается двустороннее поражение. ПАТОЛОГИЯ Большинство опухолей Вильмса являются солитарными поражениями. Однако у 5-7 процентов пациентов наблюдается двустороннее поражение почек, а у 10 процентов - мультифокальные очаги в пределах одной почки. Опухоль Вильмса может включать кисты, кровоизлияния или некроз. Опухоль обычно окружена псевдокапсулой, что может помочь отличить ее от других почечных опухолей (которые имеют инфильтративную границу). Гистологически классическая опухоль Вильмса с благоприятной гистологией состоит из трех типов клеток (рисунок 1): ●бластематические клетки - недифференцированные клетки ●Стромальные клетки - незрелые веретенообразные клетки и гетерологичные скелетные мышцы, хрящи, остеоид или жир ●Эпителиальные клетки - гломерулы и канальцы Некоторые опухоли Вильмса содержат только один или два типа клеток. В опухолях, содержащих только один тип клеток, часто трудно поставить диагноз опухоли Вильмса. Гистология опухоли связана с исходом заболевания. Анаплазия, определяемая как наличие многополярных полипоидных митотических фигур и выраженного увеличения ядер с гиперхромазией, связана с плохим исходом. Гистология бластематозного типа, оцениваемая после предоперационной химиотерапии (как это делается в протоколах Международного общества детской онкологии [SIOP]), также связана с плохим исходом; однако содержание бластем имеет меньшее прогностическое значение, когда гистологическая классификация проводится до химиотерапии (как в протоколах National Wilms Tumor Study). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У большинства детей с опухолью Вильмса наблюдается образование или припухлость в брюшной полости без других признаков или симптомов. Другие симптомы могут включать боль в животе (30-40 процентов пациентов), гематурию (12-25 процентов), лихорадку и гипертонию (25 процентов). У части пациентов с субкапсулярным кровоизлиянием может наблюдаться быстрое увеличение живота, анемия, гипертония и, иногда, лихорадка. Хотя легкие являются наиболее распространенным местом метастазирования, у детей редко наблюдаются респираторные симптомы. При физикальном обследовании обнаруживается твердое, не напряженное, гладкое образование, расположенное эксцентрично и редко пересекающее среднюю линию. При подозрении на опухоль Вильмса последующие обследования брюшной полости следует проводить осторожно. Энергичная пальпация может привести к разрыву почечной капсулы, что приведет к прорастанию опухоли, что увеличивает стадию опухоли и необходимость в более интенсивной терапии. Как отмечалось выше, опухоль Вильмса может быть связана с врожденными аномалиями и синдромами. Таким образом, обследование должно включать оценку сопутствующих аномалий, таких как аниридия, гемигипертрофия и аномалии мочеполовой системы. Хотя опухоль Вильмса редко диагностируется у новорожденных, имеется несколько сообщений о случаях пренатального обнаружения почечного образования с постнатальным подтверждением опухоли Вильмса . Все эти пренатальные случаи были односторонними, и ни один из них не был связан с синдромом множественных пороков развития или нефрогенными остатками. У одного новорожденного наблюдался неиммунный гидропс с быстрым ростом опухоли. СКРИНИНГ Пациенты с опухолью Вильмса также могут быть выявлены в ходе скрининга пациентов с высоким риском (например, детей с синдромом Беквита-Видеманна [BWS] или синдромом WAGR). Рекомендуется наблюдение с помощью серийной абдоминальной ультрасонографии, как показано ниже: ●Детям с BWS или изолированной гемигиперплазией - каждые три месяца до семилетнего возраста ●Дети с синдромами WAGR и WT1 - каждые три месяца до пятилетнего возраста. ● Братья и сестры человека с семейной опухолью Вильмса и потомство выживших после двусторонней опухоли Вильмса - каждые три месяца до восьмилетнего возраста. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Окончательный диагноз опухоли Вильмса ставится при гистологическом подтверждении во время хирургического иссечения или биопсии. Дети с подозрением на опухоль Вильмса должны быть направлены в детский онкологический центр для обследования и диагностики. Визуализация брюшной полости - Визуализация полезна для дифференциации опухоли Вильмса от других причин образования в брюшной полости. Первая цель визуализации - установить наличие опухоли почки. Исследования с помощью визуализации также позволяют принимать управленческие решения до подтверждения гистологического диагноза, такие как хирургический подход и необходимость предоперационной химиотерапии. Важная информация включает подтверждение наличия и функции контралатеральной почки, а также определение наличия опухоли в контралатеральной почке, размера и протяженности опухоли, наличия метастазов в легких. Ультрасонография брюшной полости обычно является первоначальным исследованием, проводимым для оценки образования в брюшной полости. Ультрасонография позволяет выявить гидронефроз и мультикистозную болезнь почек, которые могут проявляться в виде брюшных образований или отеков. У пациентов с подозрением на опухоль почки можно провести допплеровское ультразвуковое исследование для выявления опухолевой инфильтрации почечной вены и нижней полой вены и оценки проходимости кровотока. Эта информация также может быть уточнена с помощью компьютерной томографии (КТ). КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением рекомендуется для дальнейшей оценки характера и объема образования, включая признаки предоперационного разрыва или асцита. КТ или МРТ также может выявить небольшие очаги опухоли или нефрогенные остатки в противоположной почке, которые не были обнаружены при ультразвуковом исследовании. Детская онкологическая группа (COG) оценила диагностические характеристики КТ и МРТ для местного стадирования детских почечных опухолей и обнаружила, что они обладают сходной способностью выявлять метастазы в лимфатических узлах и капсулярное проникновение. МРТ выявила больше контралатеральных синхронных поражений, однако они встречались редко. Исследователи пришли к выводу, что для первичного локорегионального стадирования опухолей почек у детей можно использовать любой из этих методов, исходя из опыта учреждения, необходимости анестезии, риска лучевой нагрузки и стоимости. В учреждении авторов мы обычно используем КТ во время первичной диагностики; МРТ или КТ могут быть использованы для последующей визуализации в зависимости от конкретных обстоятельств пациента. В отдельном исследовании COG изучила роль предоперационной КТ в выявлении разрыва опухоли и обнаружила, что асцит за пределами культи является лучшим индикатором разрыва; однако чувствительность КТ для выявления разрыва опухоли была низкой (от 54 до 70 процентов). Предоперационная визуализация помогает хирургу определить, является ли опухоль операбельной при диагностике. Пациентам с любыми из следующих результатов или обстоятельств обычно проводится предварительная биопсия и химиотерапия до нефрэктомии, а не первичная первичная нефрэктомия: ● Опухолевый тромб выше уровня печеночных вен ●Легочная компрометация из-за массивной опухоли или обширных легочных метастазов ●Резекция, требующая удаления смежных структур (кроме надпочечника) ● Хирург считает, что попытка нефрэктомии приведет к значительной заболеваемости, разлитию опухоли или остаточной опухоли. Визуализация грудной клетки - Визуализация грудной клетки необходима для определения наличия метастазов в легких. В учреждении авторов мы регулярно проводим КТ грудной клетки. Если имеется подозрительный узелок, при постановке диагноза или после шести недель терапии проводится биопсия, чтобы определить, представляет ли он метастатическую болезнь. Альтернативный подход (используемый Международным обществом детской онкологии [SIOP]) заключается в проведении первоначальной оценки легочных метастазов с помощью рентгенографии грудной клетки в двух плоскостях. Считается, что у пациента с нормальными рентгенограммами грудной клетки нет метастатического заболевания легких. КТ проводится в случаях подозрительной или положительной рентгенографии грудной клетки. Кроме того, КТ грудной клетки используется для оценки реакции легочных узлов на химиотерапию. Ведение детей с опухолью Вильмса с метастазами в легких обсуждается отдельно. Лабораторные исследования - Лабораторные исследования включают анализы на функцию почек, включая анализ мочи, функцию печени, кальций в сыворотке крови, полный анализ крови и исследования свертываемости крови. ● Креатинин сыворотки крови получают для выявления любого снижения скорости гломерулярной фильтрации до хирургического вмешательства. Анализ мочи направляется для выявления протеинурии, которая может встречаться у пациентов с синдромом Дениса-Драша и мезангиальным склерозом. ●При метастазах в печень могут быть ненормальными функциональные тесты печени. ●Повышение уровня кальция в сыворотке крови может наблюдаться у детей с рабдоидной опухолью почки или врожденной мезобластической нефромой. ●У детей, имеющих в анамнезе кровотечения или гиперваскулярные опухоли, следует проводить исследования коагуляции, включая анализ на приобретенную болезнь фон Виллебранда, поскольку приобретенная болезнь фон Виллебранда встречается у 4-8% пациентов с опухолями Вильмса. Хотя эта аномалия обычно имеет минимальное клиническое значение, имеются сообщения о случаях тяжелых кровотечений, требующих интенсивного вмешательства. В результате пациенты с историей обильных кровотечений должны быть обследованы на коагулопатию, и любое отклонение должно быть скорректировано периоперационно. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз опухоли Вильмса включает нейробластому и другие почечные опухоли. Визуализационные исследования и гистология тканей отличают опухоль Вильмса от этих других заболеваний. Нейробластому можно отличить от опухоли Вильмса с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или ультразвукового исследования, которые позволяют отличить почечную ткань от непочечной. Окончательное диагностическое подтверждение основывается на гистологии ткани во время биопсии или хирургического иссечения. У детей другие почечно-клеточные опухоли встречаются редко. Они дифференцируются от опухоли Вильмса по гистологии ткани: ●Светлоклеточная саркома почки - Светлоклеточная саркома является второй по распространенности детской почечной опухолью. Она имеет менее благоприятный прогноз, чем опухоль Вильмса, с повышенной частотой рецидивов и смертности. Кости являются распространенным местом метастазирования, что дает этой опухоли альтернативное название - костно-метастазирующая опухоль почек у детей. Гистологический вид опухоли в целом характерен: шнуры и гнезда бледно окрашенных опухолевых клеток с обильным внеклеточным матриксом, разделенные сетью тонких капиллярных аркад. Однако в некоторых случаях гистологическая вариабельность может затруднить дифференциацию этой опухоли от опухоли Вильмса. В результате, светлоклеточная саркома является наиболее часто ошибочно диагностируемой детской почечной опухолью. ● Рабдоидная опухоль почки - Рабдоидная опухоль почки - это высокозлокачественная опухоль почки, которая чаще всего встречается у детей в возрасте до двух лет и почти никогда у детей старше пяти лет. На момент презентации опухоль часто бывает метастатической и поражает легкие, брюшную полость, лимфатические узлы, печень, кости и мозг. Прогноз плохой, смертность в течение первого года после постановки диагноза составляет более 80 процентов. ●Врожденная мезобластическая нефрома - Врожденная мезобластическая нефрома обычно выявляется в течение первого года жизни или при пренатальном ультразвуковом исследовании и может быть разделена на классический и клеточный подтипы. Она связана с гипертонией и повышенными концентрациями кальция и ренина. ●Ренальноклеточная карцинома (РКК) - РКК редко встречается в детском возрасте. Дети и подростки с РКС имеют более запущенное заболевание, чем взрослые. Существует подгруппа пораженных подростков мужского пола с уникальной хромосомной транслокацией Xp11.2, которая имеет более плохой прогноз, чем РКС без транслокации Xp11.2. Кроме того, выжившие после нейробластомы, которые получали лучевую терапию, направленную на почки, и химиотерапию на основе платины, подвержены риску развития РСС. Факторы, связанные с повышенным риском смертности у детей с РСС, включают прогрессирующее заболевание (т.е. 4 стадия), гистологический подтип (т.е. нехромофобный) и нехирургическое лечение в качестве первой линии терапии. ●Медуллярная карцинома почек - Медуллярная карцинома почек является высоколетальной опухолью, которая практически ограничивается пациентами с серповидно-клеточной гемоглобинопатией, чаще всего серповидно-клеточным синдромом. Это высокоинвазивная опухоль с ранними метастазами. СТАДИРОВАНИЕ Критерии стадирования опухоли Вильмса основаны на анатомической протяженности опухоли без учета генетических, гистологических или биологических маркеров. Более высокие стадии представляют собой более обширное заболевание с худшим прогнозом. В результате пациентам с более высокими стадиями опухоли обычно назначаются более агрессивные терапевтические режимы. В настоящее время используются две основные системы: ●Children's Oncology Group (COG) - система стадирования COG основана на хирургической оценке перед назначением химиотерапии. Она используется в Соединенных Штатах и Канаде. ● Международное общество детской онкологии (SIOP) - система SIOP основана на хирургической оценке после химиотерапии и широко используется в Европе. Прямое сравнение исследований с использованием этих двух систем затруднено из-за различий в сроках проведения химиотерапии по сравнению с хирургической оценкой. Система Детской онкологической группы - система стадирования COG используется на территории США и Канады и основана на хирургической оценке до начала химиотерапии. Первые четыре стадии ограничиваются односторонним поражением: ● Стадия I - Опухоль ограничена почкой. Опухоль полностью резецирована с неповрежденной капсулой без признаков вовлечения сосудов почечного синуса или опухоли на краях резекции или за их пределами. Нет предыдущего разрыва или биопсии. Для того чтобы опухоль подходила для определенных терапевтических протоколов как стадия I, необходимо микроскопическое исследование регионарных лимфатических узлов. Стадия II - опухоль выходит за пределы почки, но полностью резецируется без признаков опухоли в краях резекции или за их пределами. Расширение включает проникновение за пределы почечной капсулы, инвазию в мягкие ткани почечного синуса или поражение кровеносных сосудов за пределами почечной паренхимы, но в пределах резецированного образца. Разрыв разлитой опухоли, ограниченной флангом, включая биопсию опухоли, больше не включается в стадию II и теперь включается в стадию III. Стадия III - После операции остается остаточная опухоль, но она ограничена брюшной полостью. Это включает поражение регионарных лимфатических узлов, поражение поверхности брюшины, неполную резекцию опухоли, опухоль на краю резекции или за ее пределами, разлитую опухоль, предыдущую биопсию или предоперационную химиотерапию до удаления опухоли. IV стадия - гематогенное метастазирование (например, в легкие, печень, кости, мозг) или поражение лимфатических узлов за пределами абдоминопельвикальной области. Стадия V - двустороннее поражение почек на момент постановки диагноза. Затем каждая сторона стадируется отдельно для принятия дальнейших решений по лечению. Стадирование Международного общества детской онкологии - SIOP широко используется в Европе и основано на хирургической оценке после проведения химиотерапии для уменьшения размеров опухоли. Стадия 1 - Опухоль полностью резецирована и ограничена почкой или, если она находится вне почки, окружена фиброзной псевдокапсулой. Опухоль может быть обнаружена в почечной капсуле, лоханке (но без вовлечения стенок мочеточника) и внутрипочечных сосудах. Нет признаков вовлечения сосудов почечного синуса или опухоли на краях резекции или за их пределами. Стадия 2 - опухоль выходит за пределы почки или фиброзной псевдокапсулы, но полностью резецируется без признаков опухоли в краях резекции или за их пределами. Опухолевые инфильтраты, которые полностью резецируются, могут распространяться на почечный синус, кровеносные сосуды и лимфатические узлы за пределами почечной паренхимы, соседние органы или полую вену. Стадия 3 - После операции остается остаточная опухоль, но она ограничена брюшной полостью. Это включает поражение регионарных лимфатических узлов, неполную резекцию опухоли, проникновение опухоли на поверхность брюшины, тромбирование опухолью сосудов по краям резекции, разлитую опухоль или предыдущую биопсию. Нет признаков гематогенного метастазирования. Стадия 4 - гематогенное метастазирование (например, в легкие, печень, кости, мозг) или поражение лимфатических узлов за пределами брюшной полости. Стадия 5 - двустороннее поражение почек на момент постановки диагноза. РЕЗЮМЕ ● Опухоль Вильмса - наиболее распространенная злокачественная опухоль почек у детей и один из самых частых видов рака в раннем детском возрасте. Почти все случаи диагностируются в возрасте до 10 лет, а две трети - в возрасте до пяти лет. Опухоль Вильмса может возникать как часть синдрома множественных пороков развития, включая синдром WAGR, синдром Дениса-Драша и синдром Беквита-Видеманна (BWS). ● Опухоль Вильмса связана с мутациями ряда генов, включая гены WT1, p53, FWT1 и FWT2, а также с мутациями в локусе 11p15.5. ● У большинства пациентов опухоль Вильмса одиночная, у 5-7 процентов - с двусторонним поражением почек, а у 10 процентов - с мультифокальными локусами в пределах одной почки. Гистология опухоли связана с исходом заболевания. Классическая опухоль Вильмса с благоприятной гистологией состоит из трех типов клеток (бластемные, стромальные и эпителиальные клетки). Анаплазия ассоциируется с плохим исходом. ● Наиболее распространенным проявлением является обнаружение образования или припухлости в брюшной полости без других признаков или симптомов. Симптомы или признаки, если они присутствуют, могут включать боль в животе (30 процентов пациентов), гематурию (от 12 до 25 процентов) и гипертензию (25 процентов). ● Скрининг на опухоль Вильмса с помощью серийной абдоминальной ультрасонографии проводится у пациентов с высоким риском (например, у детей с BWS или синдромом WAGR). ● Диагноз опухоли Вильмса подтверждается гистологически, либо во время хирургического иссечения, либо при биопсии. ● Детей с подозрением на опухоль Вильмса следует направлять в детский онкологический центр для обследования и лечения. Первичным визуализационным исследованием обычно является УЗИ брюшной полости, которое позволяет отличить опухоль Вильмса от других причин образования в брюшной полости. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением проводится для оценки характера и размеров образования. ● Стадирование опухоли Вильмса основывается на анатомическом размере опухоли без учета генетических, гистологических или биологических маркеров. Решения о лечении и оценка долгосрочного исхода основываются на стадии опухоли Вильмса. |