Детская онкология (опухоли почек) up to date. опухоли почек АПТУДЕЙТ. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor
 Скачать 59.23 Kb.
|
|
-Средний риск - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин и дактиномицин) в течение четырех недель без лучевой терапии. -Высокий риск - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин, дактиномицин и доксорубицин) в течение 27 недель без лучевой терапии. Стадия II: -Низкий и промежуточный риск - Лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин и дактиномицин) в течение 27 недель без лучевой терапии. Хотя ранее доксорубицин был включен в протоколы лечения SIOP, исключение доксорубицина из послеоперационной схемы не привело к значительному ухудшению EFS и не повлияло на пятилетнюю OS у пациентов с гистологией промежуточного риска. -высокий риск - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид, карбоплатин и этопозид) в течение 34 недель и лучевой терапии (фланговая лучевая терапия 25,2 Гр с усилением 10,8 Гр при поражении лимфатических узлов или грубом заболевании). Стадия III: -Низкий риск - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин и дактиномицин) в течение 27 недель без лучевой терапии. -Средний риск - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин и дактиномицин) в течение 27 недель и лучевой терапии (фланговая лучевая терапия 14,4 Гр с усилением 10,8 Гр при поражении лимфатических узлов или грубом заболевании). Как и в случае опухолей II стадии, исключение доксорубицина из послеоперационной схемы не привело к значительному ухудшению исходов у пациентов с гистологией промежуточного риска. -Высокий риск - Как и при опухолях высокого риска II стадии, лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид, карбоплатин и этопозид) в течение 34 недель и лучевой терапии (фланговая лучевая терапия 25,2 Гр с усилением 10,8 Гр при поражении лимфатических узлов или грубом заболевании). Стадия IV - лечение основывается на гистологии и реакции узла(ов) легкого после первых шести недель предоперационной химиотерапии: -Гистология низкого и среднего риска с полным ответом (т.е. разрешение или резекция узлов легкого) - Лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (винкристин, дактиномицин и доксорубицин) в течение 27 недель без облучения легких. Фланговая лучевая терапия проводится пациентам с локальными опухолями III стадии. -Гистология низкого и среднего риска с неполным ответом - Лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид, карбоплатин и этопозид) в течение 34 недель и лучевой терапии (лучевая терапия легких 15 Гр и фланговая лучевая терапия для местных опухолей III стадии). -Гистология высокого риска - лечение состоит из послеоперационной химиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид, карбоплатин и этопозид) в течение 34 недель и лучевой терапии (лучевая терапия легких 15 Гр и фланговая лучевая терапия для местных опухолей III стадии). Для пациентов с метастатическими очагами, отличными от легких, доза облучения варьируется в зависимости от очага. ● Стадия V - Лечение двусторонней (стадия V) опухоли Вильмса рассматривается ниже. Особые группы населения - Пациенты с двусторонней (V стадия) опухолью Вильмса, анапластической гистологией и/или метастазами в легких обычно требуют более интенсивной терапии, чем пациенты с опухолями более низкого класса и гистологией стандартного риска. Двустороннее поражение почек - Хотя только 5-7 процентов пациентов с опухолями Вильмса имеют V стадию заболевания (двустороннее поражение почек), лечение таких пациентов является сложной задачей, поскольку терапевтическая цель заключается в адекватном лечении двусторонних опухолевых очагов при сохранении функции почек. Подход к лечению детей с опухолью Вильмса V стадии аналогичен протоколам COG и SIOP. Интенсивная комбинированная химиотерапия проводится на момент постановки диагноза в попытке уменьшить размер опухоли и облегчить раннюю нефронсберегающую операцию и лучшее сохранение почечной паренхимы. В протоколе COG, который авторы используют в своем учреждении, предоперационная химиотерапия состоит из шестинедельного режима винкристина, дактиномицина и доксорубицина. Послеоперационная химиотерапия и радиотерапия назначаются в зависимости от результатов гистопатологического исследования резецированной опухоли и наличия опухоли в лимфатических узлах или полости брюшины. Исторически сложилось так, что ведение пациентов с двусторонним заболеванием включало первоначальную нефрэктомию с более вовлеченной стороны в сочетании с частичной нефрэктомией или эксцизионной резекцией поражения в контралатеральной почке (первоначальное хирургическое иссечение). Однако риск развития болезни почек в конечной стадии (БПК) был высоким у пациентов, получавших лечение с использованием этого подхода. В проспективном исследовании 189 поддающихся оценке пациентов с двусторонней опухолью Вильмса, получавших лечение с применением стратегии резекции с сохранением почечной паренхимы (т.е. от 6 до 12 недель предоперационной химиотерапии с последующей резекцией опухоли), 84% подверглись окончательному хирургическому лечению через 12 недель после начала химиотерапии. Большинство пациентов перенесли одностороннюю тотальную нефрэктомию с контралатеральной частичной нефрэктомией (48%) или двустороннюю частичную нефрэктомию (35%); 2,5% потребовалась двусторонняя тотальная нефрэктомия. Четырехлетняя EFS составила 82 процента, а OS - 95 процентов, что значительно выше, чем в исторических контрольных группах. В ретроспективных исследованиях сообщалось о сходных результатах: снижении частоты почечной недостаточности и общей выживаемости пациентов, сравнимой с таковой при первоначальном хирургическом иссечении. В одном исследовании из Италии, включавшем 80 детей с двусторонними опухолями, интенсивная химиотерапия не улучшила показатели нефронсберегающей операции. Анапластическая гистология - Пациенты с анапластической гистологией имеют худший исход. В результате у пациентов с анапластической опухолью Вильмса были проведены испытания с использованием альтернативных агентов (например, иринотекана) и более интенсивной терапии. Несмотря на более агрессивное вмешательство, четырехлетняя EFS является низкой (от 33 до 70 процентов, в зависимости от стадии опухоли). Проводятся текущие клинические испытания, и планируются будущие испытания в надежде найти более эффективную схему лечения, которая улучшит EFS у пациентов с диффузной анапластической опухолью Вильмса. В текущем исследовании COG (AREN1921) изучается "режим UH-3" для диффузных анапластических опухолей Вильмса II-IV стадий. Режим UH-3 состоит из циклов винкристин/доксорубицин/циклофосфамид, циклофосфамид/карбоплатин/этопозид и винкристин/иринотекан, продолжительностью 40 недель. Метастазы в легких - Визуализация грудной клетки у пациентов с опухолью Вильмса является предметом разногласий. Компьютерная томография (КТ) более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки; однако неясно, сколько узлов, обнаруженных при КТ, представляют собой злокачественное заболевание и улучшает ли диагностика этих поражений исход заболевания. Более подробно этот вопрос обсуждается отдельно. У пациентов с метастазами в легких оптимальное ведение остается неопределенным. В подходах COG и SIOP предпринимается попытка подобрать лечение в зависимости от полноты ответа на метастазы в легких после первоначальной химиотерапии: ● В исследовании COG пациенты с благоприятной гистологией и изолированными метастазами в легких, у которых наблюдалось полное разрешение метастазов в легких после шести недель химиотерапии (винкристин, дактиномицин и доксорубицин), продолжали лечение по той же схеме химиотерапии без облучения легких. Пациенты с неполным ответом после шести недель химиотерапии или LOH на хромосомах 1p и 16q получали облучение всего легкого и добавление циклофосфамида и этопозида (режим M). Из 292 пациентов, включенных в исследование, у которых метастазы в легких были повторно обнаружены после шести недель терапии, 46 процентов дали полный ответ на первоначальную химиотерапию, а 54 процента - неполный ответ. Для пациентов с полным ответом четырехлетние оценки EFS и OS составили 79,5 процента (95% ДИ, 71,2-87,8 процента) и 96,1 процента (95% ДИ, 92,1-100,0 процента) соответственно. Для пациентов с неполным ответом четырехлетние оценки EFS и OS составили 88,5% (95% ДИ, 81,8-95,3%) и 95,4% (95% ДИ, 90,9-99,8%), соответственно. Объединенные четырехлетние оценки EFS и OS для всей когорты были значительно выше по сравнению с более ранним исследованием, в котором всем пациентам проводилось облучение легких (85 против 73 процентов и 96 против 84 процентов, соответственно). Эти результаты свидетельствуют о том, что стратегия подбора лечения в зависимости от ответа пациента на первоначальную химиотерапию позволяет сохранить отличные результаты у детей с метастазами в легких, снижая при этом связанную с лечением заболеваемость. В исследовании SIOP 93-01 пациенты с неполным ответом после шести недель химиотерапии до нефрэктомии (винкристин, дактиномицин и доксорубицин/эпирубицин) подвергались хирургической резекции узла легкого, если это было возможно. Пациенты с полным разрешением метастазов в легких после шести недель химиотерапии до нефрэктомии и те, кто перенес успешную хирургическую резекцию узла легкого, затем получали послеоперационную химиотерапию (винкристин, дактиномицин и доксорубицин/эпирубицин в течение 27 недель) без облучения легких. Пациенты с неполностью резецированными узлами легких, множественными неоперабельными метастазами и/или гистологией первичной опухоли высокого риска получали более интенсивную химиотерапию после нефрэктомии (доксорубицин/эпирубицин, циклофосфамид, карбоплатин и этопозид в течение 34 недель). Если через девять недель был получен полный ответ, облучение легких не проводилось. Детям с остаточными узелками в легких и/или гистологией высокого риска назначалась двусторонняя лучевая терапия легких. Только 14 процентам пациентов в исследовании потребовалось облучение легких во время первой линии лечения. Пятилетняя EFS составила 73 процента, а OS - 82 процента. Пятилетняя OS была выше среди пациентов с полным ответом после шести недель химиотерапии до нефрэктомии и среди тех, кто перенес метастазэктомию, по сравнению с теми, у кого был неполный ответ (88, 92 и 48 процентов соответственно). Спасительная терапия при рецидиве опухоли - Рецидив заболевания возникает примерно у 15 процентов пациентов с благоприятной гистологией; однако среди пациентов с анапластическими признаками риск рецидива значительно выше. Оптимальная схема спасительной терапии для пациентов с опухолью Вильмса еще не установлена. С разной степенью успеха использовались мультиагентные схемы с циклофосфамидом, ифосфамидом, карбоплатином, этопозидом и цисплатином. Высокодозная химиотерапия со спасением стволовых клеток была предложена в качестве варианта для пациентов с рецидивирующей опухолью, особенно для пациентов с неблагоприятными прогностическими показателями. Однако эффективность этого подхода остается неизвестной. ВЫЖИВАНИЕ Выживаемость - Общая пятилетняя выживаемость при опухоли Вильмса неуклонно улучшалась с 20% в конце 1960-х годов до >90% в современных отчетах Детской онкологической группы (COG), Международного общества детской онкологии (SIOP) и других групп. В обзоре 6185 пациентов, включенных в Национальное исследование опухоли Вильмса (NWTS) в период с 1969 по 1995 год, общая выживаемость (OS) составила 84% до 2002 года. Причины смерти включали: ● Связанные с опухолью - 86 процентов ●поздние эффекты терапии - 9 процентов ● Не связанная с лечением или не связанная с заболеванием - 5 процентов ●Неизвестные - 1 процент 91% смертей произошли в ранние сроки в течение первых пяти лет после постановки диагноза (n = 819) и были связаны в основном с первоначальной опухолью (94%). В отличие от этого, причины 159 поздних смертей были равномерно распределены между поздними последствиями терапии (39%) и смертностью, связанной с опухолью (40%). Показатели OS и выживаемости без событий (EFS) различаются у разных пациентов и зависят от гистологии опухоли, стадии, размера и возраста пациента на момент постановки диагноза. Пациенты с опухолями очень низкого риска (т.е. пациенты в возрасте до 24 месяцев с опухолями I стадии благоприятной гистологии весом менее 550 г) имеют наилучший прогноз, с пятилетней OS ≥98 процентов. Пациенты с диффузной анапластической опухолью имеют самый плохой прогноз, с четырехлетними показателями EFS 83, 65 и 33 процента для стадий II, III и IV, соответственно. Сводная информация об исходах пациентов, включенных в исследования COG, доступна на сайте Национального института рака. У выживших пациентов с детской опухолью Вильмса повышен риск преждевременной смерти в зрелом возрасте из-за вторичных новообразований и других поздних осложнений. В Британском исследовании выживших после детского рака, в которое вошел 1441 пятилетний выживший после опухоли Вильмса, кумулятивный риск смерти через 30 и 50 лет после постановки диагноза составил 5 и 23 процента соответственно. Три четверти случаев поздней смерти в этой когорте были связаны с вторичными новообразованиями; на долю сердечно-сосудистых заболеваний пришлась оставшаяся часть. Рецидив опухоли - Рецидив заболевания возникает примерно у 15 процентов пациентов с благоприятной гистологией; однако среди пациентов с анапластическими признаками риск рецидива составляет почти 50 процентов. Неблагоприятная гистология является наиболее сильным прогностическим фактором, связанным с рецидивом опухоли. Другие факторы риска включают размер опухоли, стадию опухоли, возраст и наличие определенных молекулярных маркеров. Для пациентов с III стадией заболевания риск рецидива не различается в зависимости от подтипа III стадии. Считается, что биопсия повышает риск местного рецидива за счет попадания опухолевых клеток в брюшную полость. Однако исследование, посвященное этому вопросу, показало, что биопсия не связана с повышенным риском местного рецидива. Большинство рецидивов возникает в течение первых двух лет терапии. Чаще всего рецидивы поражают легкие. Рецидивы в центральной нервной системе встречаются очень редко. Примерно у 1 процента детей в течение шести лет после первоначального диагноза опухоли Вильмса развивается опухоль в контралатеральной почке, причем в 90 процентах случаев это происходит в течение первых двух лет. Наличие нефрогенных остатков (очагов персистирующих метанефрических клеток) повышает риск рецидива в контралатеральной почке. У пациентов с рецидивом опухоли после рецидива четырехлетняя выживаемость составляет от 50 до 80 процентов. В исследовании детей с рецидивом после получения двух химиотерапевтических препаратов (винкристина и актиномицина D), спасительная терапия (включающая доксорубицин, циклофосфамид и лучевую терапию) была связана с 82-процентной OS и 71-процентной EFS в течение четырех лет. В исследовании детей с рецидивом после первоначальной терапии винкристином, актиномицином D, доксорубицином и лучевой терапии, спасительная терапия с использованием агрессивного режима химиотерапии (включая циклофосфамид и карбоплатин наряду с хирургическим вмешательством и лучевой терапией) была связана с 48% случаев OS и 42% случаев EFS в течение четырех лет. У пациентов с рецидивом опухоли следующие прогностические факторы связаны с благоприятным ответом на спасительную терапию и улучшением исхода: ●Рецидив произошел более чем через 12 месяцев после первоначального диагноза ● Благоприятная гистология исходной опухоли ●Низкая стадия опухоли исходного заболевания ●Первичное лечение только дактиномицином и винкристином ●Небольшое количество легочных узелков ● Отсутствие предшествующего облучения опухолевого очага ●Полная резекция исходной опухоли ОСЛОЖНЕНИЯ Ранние осложнения - Ранние осложнения обычно связаны с терапией и включают побочные эффекты химиотерапевтических препаратов и хирургические осложнения, такие как кишечная непроходимость, кровотечение и раневая инфекция. Поздние последствия - Выжившие подвержены повышенному риску долгосрочных последствий. Поздние неблагоприятные эффекты зависят в первую очередь от типа и интенсивности терапии, использованной для лечения пациентов. Пациенты, получавшие более интенсивную химиотерапию и лучевую терапию, более склонны к поздним осложнениям. К ним относятся почечная недостаточность, кардиотоксичность, гепатотоксичность, ортопедические, ростовые и легочные проблемы, бесплодие и вторичные злокачественные опухоли. Все пациенты должны проходить плановое обследование на предмет осложнений, связанных с терапией. Нарушение функции почек - Нарушение функции почек может быть вызвано хирургической потерей почечной паренхимы, а также повреждением почек в результате химиотерапии и лучевой терапии. Пациенты с двусторонним поражением почек имеют повышенный риск развития почечной недостаточности, особенно если они также получали лучевую терапию. Это было показано в исследовании группы National Wilms Tumor Study (NWTS), включавшей 81 пациента с опухолью V стадии, которые получали лучевую терапию. У трети пациентов была повышена концентрация креатинина в сыворотке крови, у 18 пациентов была умеренная почечная недостаточность, а у 10 - тяжелая почечная недостаточность. В отличие от этого, риск развития тяжелой почечной недостаточности у пациентов с односторонней опухолью Вильмса, получающих лечение без нефротоксичной химиотерапии или ионизирующего излучения, низок. В долгосрочном (медиана 19,6 лет) исследовании 75 выживших пациентов с несиндромальной односторонней опухолью Вильмса, которым была проведена односторонняя нефрэктомия без нефротоксической химиотерапии или ионизирующего излучения, 21% имели легкую почечную дисфункцию (т.е. хроническую болезнь почек II стадии [ХБП]; ни у одного пациента не было ХБП III стадии или более тяжелой. В другом исследовании 37 пациентов, переживших детскую опухоль Вильмса (95 процентов имели одностороннее заболевание; 60 процентов получили лучевую терапию), которые наблюдались в течение 22,5 лет, у 53 процентов развилась ХБП II стадии, у одного пациента - ХБП III стадии, и ни у одного пациента не было болезни почек в конечной стадии (БПК). Гипертония была отмечена у 40 процентов пациентов. |