Дозирование ЛС. Принципы дозирования лекарственных средств

• Название: Принципы дозирования лекарственных средств
• Анкор: Дозирование ЛС
• Дата: 13.04.2021
• Размер: 25.79 Kb.
• Имя файла: Дозирование ЛС.docx
• Тип: Документы; #194401

Принципы дозирования лекарственных средств

Доза (от греч. dosis — порция, доза) — количество биологиче­ски активного вещества, введенного каким-либо образом в орга­низм, выраженное в единицах массы, объема или условных (биологических) единицах.

Доза таблетированных, капсулированных, порошкообразных ЛС, как правило, выражается в единицах мас­сы — граммах, миллиграммах, микрограммах. В единицах массы дозируют и большинство растворимых ЛС. Для того, чтобы опре­делить количество единиц массы в I мл раствора, следует прове­сти простейший математический расчет. Например, негликозидный кардиотоник допамин выпускается в виде 4% раствора. Это значит, что в 100 мл раствора содержится 4 г сухой субстанции допамина. Составим пропорцию:

100 мл раствора — 4 г препарата

1 мл раствора — х г препарата,

тогда х - 4 г • 1 мл/100 мл = 4000 мг • 1 мл/100 мл = 40 мг, т.е. в 1 мл 4 % раствора содержится 40 мг допамина.

Допамин выпускается в ампулах по 5 мл, т.е. в ампуле содер­жится: 40 мг - 5 мл = 200 мг препарата.

Аналогичным образом, зная процентное содержание препара­та, можно легко рассчитать его содержание в единицах массы в любом объеме раствора.

Однако некоторые растворы, настойки, жидкие экстракты, от­вары, новогаленовые препараты для приема per os дозируются каплями, чайными, десертными, столовыми ложками, т.е. в объем­ных единицах. Следует запомнить, что 1 капля водного раствора равна 0,05 мл, чайная ложка вмешает 5 мл, десертная — 7, а сто­ловая — 15 мл раствора.

Незначительное число ЛС дозируют в условных единицах, как правило единицах действия (ЕД) или международных единицах (ME). Например, раствор антикоагулянта прямого действия — ге­парина — содержит в 1 мл 5 000 ЕД, а раствор противовирусного препарата интерферона содержит в 1 мл 10000 ME.

В медицинской практике выделяют пороговые, терапевтиче­ские, токсические, смертельные дозы.

Терапевтическая доза (от лат. Iherapeutica — лечебная) — доза ЛС, вызывающая определенный терапевтический эффект. Тера­певтическую дозу в свою очередь подразделяют на пороговую, среднюю и максимальную дозы.

Пороговая терапевтическая доза (доза минимально действу­ющая, ЕД₅) — наименьшая доза, вызывающая определенный те­рапевтический эффект.

Средняя терапевтическая доза (ЕД_Ж) — доза ЛС, оказыва­ющая желательный (оптимальный) терапевтический эффект у большинства больных.

Максимальная терапевтическая доза (ЕД.^) — доза Л С, не достигающая минимальной токсической дозы, и условно при­нимается за наибольшую допустимую дозу, разрешенную к при­менению в медицинской практике.

Высшие терапевтические дозы (разовая и суточная) дли ядо­витых и сильнодействующих ЛС, т.е. для препаратов, относящих­ся к списку А и Б, регламентированы уполномоченными на то государственными органами и приведены. Для некоторых ЛС списка А и Б в Государственной фар­макопее приведены высшие терапевтические дозы как для энте­рального (через ЖКТ), так и парентерального (минуя ЖКТ) спо­собов введения.

В тех случаях, когда медицинский работник назначает ЛС боль­ному в дозе, превышающей максимальную терапевтическую, на­пример, пациентам с пониженной чувствительностью к ЛС, он обязан в рецепте после дозы поставить восклицательный знак, а дозу указать прописью.

Для регламентации дозировки ЛС в клинической практике те­рапевтические дозы подразделяют на разовые, высшие разовые, суточные, высшие суточные, курсовые, высшие курсовые, под­держивающие и профилактические.

Разовая доза (греч. — d. pro dost) — количество ЛС, назнача­емое на один прием.

Высшая разовая доза (греч. — d. pro dosi maxima) — разо­вая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Суточная доза (греч. — d. pro die) — количество ЛС, назна­чаемое на прием в течение суток.

Высшая суточная доза (греч. — d. pro die maxima) — су­точная доза Л С, принятая за наибольшую допустимую.

Курсовая доза (греч. — d. pro cursu) — количество ЛС, назначаемое на весь курс лечения. Курсовая доза определяется не для всех лекарств. Наиболее часто их учитывают для противомик­робных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов и т.д.), цитостатиков (лекарственные средства для лечения онкологических заболеваний).

Высшая курсовая доза (греч. — d. pro cursu maxima) — курсовая доза ЛС, принятая за наибольшую допустимую.

Поддерживающая доза — количество Л С, необходимое для поддержания какого-либо терапевтического эффекта. Поддер­живающую дозу подбирают строго индивидуально в тех случаях, когда путем приема ЛС в средних и/или высших терапевтических дозах достигнут необходимый лечебный эффект, поддержание которого не требует применения препарата в ранее использовав­шихся дозах.

Например, для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы в стадии ее обострения принимают высокие дозы глюкокортикостероидов (в некоторых случаях — до 1 000 — 3 000 мг/сут). По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно понижают и переходят на длительный прием глюкокортикостероидов в поддерживающей дозе 5— 15 мг/сут.

Профилактическая доза — количество Л С, необходимое для профилактики какого-либо заболевания. Например, во время эпидемии гриппа с профилактической целью назначают а-интерферон в виде капель в нос в суточной дозе до 24 000 ME. Не­обходимо подчеркнуть, что профилактические дозы ЛС могут су­щественно отличаться от терапевтических: тот же а-интерферон для лечения гепатита С назначают в суточной дозе 6 000 000 ME и более.

Ударная доза (син.: болюс от англ, bolus — комок, шар) — как правило, высшая разовая иди близкая к ней доза, которую назначают больному для того, чтобы создать максимальную кон­центрацию препарата в плазме крови в целях получения макси­мального действия. Терапию ударными дозами ЛС применяют до­статочно часто, например, при лечении инфекционных заболева­ний противомикробными ЛС. Болюсное введение ЛС также ис­пользуют при проведении интенсивной (ургентной) терапии.

Так, например, для лечения желудочковой тахикардии у больных с острым инфарктом миокарда антиаритмик IB класса — лидокаин — сна­чала вводят внутривенно в ударной дозе 60—100 мг, а затем переходят на инфузию препарата в поддерживающей лозе 2 мг/мин.

Диапазон доз от пороговой до максимальной терапевтической называется широтой специфического терапевтического действия, или терапевтической широтой. Естественно, что чем больше тера­певтическая широта ЛС, тем более безопасным является его кли­ническое применение и тем проще подбирать индивидуальную дозу для каждого конкретного больного.

Например, если терапевтическая широта препарата А высокая и ко­леблется в пределах 1—50 мг. то пациенту можно назначать препарат в дозе 5, 15, 25, 30 и 40 мг, не опасаясь его передозировки, т. е. реализа­ции не терапевтического, а токсического действия. Напротив, в тех слу­чаях, когда терапевтическая широта препарата незначительна, напри­мер для препарата Б 1,0— 1,5 мг, его дозы сложно варьировать, а риск его передозировки достаточно велик.

Отношение максимальной терапевтической дозы к пороговой называют индексом специфического терапевтического действия. Чем больше терапевтический индекс препарата, тем удобнее и безопаснее его клиническое применение.

В специальной медицинской литературе используется термин «терапевтический индекс».

Его ввел в 1913 г. немецкий врач П.Эр­лих (Р.Ehrlich). Терапевтический индекс определяется в экспериментальных исследованиях и представляет собой отношение среднелетальной (вызывающей гибель 50% экспериментальных животных) дозы препарата к среднетерапевтической (дающей 50%-й терапевтический эффект в экспериментах на животных) — LD₅₀/ED₅₀. Терапевтический индекс определяет безопасность ЛС, и чем он выше, тем большую терапевтическую широту имеет пре­парат.

Например, терапевтический индекс для препарата из группы антибиотиков пенициллина — бензилпенициллина натриевой соли — близок к 100, а кардиотонического препарата дигитоксина — колеблется в пре­делах 1.5 —2,0.

Токсическая доза (греч. — d. toxica) — доза ЛС, вызывающая в организме патологические изменения, не приводящие к леталь­ному исходу. Токсическая доза подразделяется на минимальную, среднюю и максимальную.

Смертельная доза (греч. — d. letalis — летальная доза) — доза ЛС, вызывающая смертельный исход.

Смертельная доза, так же как терапевтическая и токсическая, подразделяется

- на минимальную (LD₅ — вызывающую гибель 5 % животных)

- среднюю (LD₅₀ — вызывающую гибель 50% живот­ных)

- абсолютную (LD_!00 — вызывающую гибель 100% живот­ных)

Естественно, что интенсивность фармакологического эффекта ЛС зависит от его дозы. Для лекарств, реализующих свое действие путем взаимодействия со специфическими рецепторами, теоре­тически можно предположить, что чем с большим количеством рецепторов взаимодействует препарат, тем сильнее будет его фар­макологический эффект. Максимальный терапевтический эффект ЛС реализуется в том случае, если оно вступает во взаимодей­ствие со всеми доступными для него специфическими рецептора­ми. В этом случае дальнейшее увеличение дозы не приведет к уси­лению его фармакологического эффекта, а лишь будет способ­ствовать проявлению токсического действия ЛС.

К сожалению, не существует единой зависимости между уве­личением дозы ЛС и проявлением его специфической активности. Если попытаться графически выразить зависимость «доза— эф­фект», то она может носить форму S-образной кривой, гипербо­лы, иметь линейный или ступенеобразный характер.

В плановой практической медицине лечение больного, как пра­вило, начинают с назначения ему ЛС в средней терапевтической дозе.

Следует понимать, что средняя терапевтическая доза ЛС — ве­личина достаточно вариабельная и не является частным от деле­ния величины максимальной дозы на пороговую терапевтичес­кую. Как правило, она колеблется в пределах ¹/₂—¹/₃ величины максимальной терапевтической дозы и рассчитана на пациентов мужского пола в возрасте 19—60 лег массой тела 60 — 70 кг.

Как правило, именно разовая среднетерапевтическая доза ЛС содержится в его готовой лекарственной форме (ампулы, капсулы, таблетки и т.д.) и указана в аннотации, приложенной к пре­парату или в справочной литературе.

Вместе с тем следует учитывать тот факт, что средняя терапев­тическая доза, как правило, является усредненной величиной. Это связано с тем, что на чувствительность пациентов к ЛС могут вли­ять такие факторы, как пол, возраст, масса тела, функциональ­ное состояние сердечно-сосудистой системы, печени, почек, что требует от медицинского работника дифференцированного под­хода к выбору доз для каждого больного.
При дифференцированном подборе дозы препарата следует учитывать как минимум следующие моменты:

• при назначении ЛС женщинам требуется учитывать не толь­ко их массу тела, но и гормональный фон, который меняется как в зависимости от фазы менструального цикла, так и от воз­раста. Следует учитывать также и тот факт, что метаболизм ЛС в печени у женщин происходит медленнее, чем у мужчин. Помимо этого известно, что женщины сильнее реагируют на психотроп­ные, гормональные и сердечно-сосудистые ЛС. Если существует такая возможность, прием ЛС в период менструации лучше от­менить. Также при назначении ЛС женщинам следует учитывать возможность наличия беременности, в том числе и невыявлен­ной (см. с. 101);

• при назначении ЛС лицам пожилого и старческого возраста следует учитывать тот факт, что процессы всасывания, распреде­ления, выведения их значительно замедлены, что обусловлено функциональными особенностями стареющего организма. Поэто­му, как правило, фармакотерапию этой категории пациентов на­чинают с назначения ЛС в дозе ¹/₃— ¹/₂рекомендованной средне­терапевтической;

• особую сложность представляет подбор адекватной дозы ЛС для детей, особенно первых трех лет жизни. Этим вопросом зани­мается специальный раздел фармакологии — педиатрическая (от греч. paidion — ребенок и iatreia — лечение) фармакология. Говоря об общих принципах назначения ЛС детям следует отметить, что существуют специальные справочные таблицы, где указывается доза сильнодействующих ЛС в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Остальные ЛС, если в инструкции по их применению нет особых указаний, обычно назначают в дозе ¹/₂₄ среднетерапевти­ческой дозы для взрослого человека, умноженной на число лет жизни ребенка.
В последнее время в справочной литературе все чаще указыва­ют дозу ЛС на 1 кг массы тела. Это позволяет практическому меди­цинскому работнику с большей степенью точности дозировать ЛС. В тех случаях, когда в аннотации к препарату указано лишь его содержание в лекарственной форме, достаточно легко пересчи­тать его дозу на 1 кг массы тела больного.

Например, в аннотации к препарату указано, что его разовая среднетерапевтическая доза равна 20 мг. Этот препарат необходимо назначить мужчине 36 лет массой тела 95 кг. Для расчета дозы делим 20 мг на 70 кг и тем самым определяем дозу препарата в расчете на 1 кг массы тела больного (20/70 = 0,28 мг/кг). Затем умножаем полученную величину на массу тела больного — 95 кг (0,28 • 95 = 27,14 мг). Из этого следует, что разовая средняя терапевтическая доза для данного больного составляет 27 мг.
От правильного подбора дозы препарата безусловно зависит качество лечения больного. Оценку эффективности фармакотера­пии, т.е. правильности выбора доз, необходимо проводить, осно­вываясь не только на динамике изменений симптомов заболева­ния и самочувствия больного, но и на объективных критериях, характеризующих функциональное состояние его организма.

Например, при проведении фармакотерапии гипертонической болезни следует не только измерять АД и следить за самочувствием больного, но и оценивать состояние глазного дна, величину сердечного выброса, тол­щину стенки миокарда левого желудочка и другие показатели, а при оценке эффективности антиаритмических ЛС следует основываться не только на восстановлении правильного сердечного ритма, но и постоян­но следить за динамикой изменений интервалов PQ, QT, шириной ком­плекса QRS на ЭКГ, определять содержание электролитов в плазме кро­ви и т.д. Только такой комплексный подход к оценке фармакологическо­го дефекта ЛС позволяет объективно оценить правильность подбора дозы и избежать развития побочных эффектов, присущих тому или иному ЛС.