КЛИН.СИНДРОМЫ ССС. С 5 по 11 (9 с другого документа) 5) cиндром гипертрофии миокарда левого желудочка
 Скачать 120.29 Kb.
|
|
С 5 ПО 11 (9 С ДРУГОГО ДОКУМЕНТА) 5) CИНДРОМ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Эхокардиография (ЭхоКГ) является в настоящее время широко рас- пространенным неинвазивным и достаточно точным методом определе- ния выраженности гипертрофии миокарда, в том числе установления его массы, а также оценки функционального состояния. При использовании критериев ЭхоКГ частота выявления гипертрофии миокарда ЛЖ состав- ляет 50–60 % (для сравнения: по электрокардиографическим (ЭКГ) крите- риям она составляет 5–7 %). Синдром гипертрофии ЛЖ, или утолщение стенок, развивается, ко- гда ЛЖ работает в условиях хронической перегрузки давлением и/или объемом (повышенная постнагрузка и/или преднагрузка). Структурно-функциональные изменения ЛЖ могут сопровождаться увеличением толщины его стенок, т. е. развитием гипертрофии, которая в зависимости от преобладания нагрузки на миокард давлением или объемом может иметь концентрический или эксцентрический характер. Геометрия ЛЖ может меняться без нарастания массы миокарда за счет уменьшения размеров полости ЛЖ, приводя к формированию его концентрического ремоделирования. Классификация типов ремоделиро- вания ЛЖ была предложена A. Ganau в 1992 г. и используется по сей день. Следует отметить, что у ряда пациентов происходит асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки. Для определения типов геометрии ЛЖ методом ЭхоКГ оценивают массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ): ММЛЖ = 1,04 × [(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)3 – (КДРЛЖ)3  – 13,6,где 1,04 — коэффициент плотности сердечной мышцы; ТМЖП — толщи- на межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ; КДРЛЖ — конечный диастолический размер ЛЖ; 13,6 — постоян- ная величина. ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ — площадь поверхности тела. Также рассчитывают относительную толщину стенок (ОТС) миокар- да ЛЖ по формуле ОТС = ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР. На основании ИММЛЖ и ОТС выделяют следующие типы геомет- рии ЛЖ: нормальная — нормальный ИММЛЖ, ОТС менее 0,45. концентрическое ремоделирование — нормальный ИММЛЖ, ОТС более 0,45. концентрическая гипертрофия — высокий ИММЛЖ, ОТС равна 0,45 и более. эксцентрическая гипертрофия — высокий ИММЛЖ, ОТС менее 0,45. Для определения симметричной и асимметричной гипертрофии меж- желудочковой перегородки необходимо рассчитать отношение ТМЖП к ТЗСЛЖ. При этом ТМЖП/ТЗСЛЖ более 1,3 рассматривается как диа- гностический маркер асимметричной гипертрофии межжелудочковой пе- регородки. Из трех типов гипертрофии ЛЖ концентрическая ассоциируется с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, к основным механизмам повышения которого относятся: нарушение электрофизиологии миокарда с ухудшением желудочковой проводимости и замедлением реполяризации; ухудшение коронарной перфузии, наруше- ние сократительной способности миокарда. У пациентов с гипертрофией ЛЖ нарушается его диастолическая функция уже на этапе концентрическо- го ремоделирования сердца. Отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (волн Е/А) менее 1 по данным ЭхоКГ свиде- тельствует о нарушении диастолической функции ЛЖ. Причины гипертрофии ЛЖ: Артериальная гипертензия. Аортальные пороки сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия. Чрезмерные физические нагрузки (у спортсменов). Клинические проявления гипертрофии ЛЖ: возможен синдром стенокардии напряжения за счет относительной коронарной недостаточности; аритмии; сердечная недостаточность. Данные объективного метода обследования будут разные в зависи- мости от типа гипертрофии ЛЖ: концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия ЛЖ — данные перкуссии сердца и рентгенологического исследования грудной полости будут соответствовать норме; при пальпации области сердца при концентрической гипертрофии ЛЖ будет приподнимающий резистентный верхушечный толчок, а при концентрическом ремоделиро- вании — в пределах нормы; при аускультации — первый тон в I и IV точ- ках аускультации будет приглушен и при концентрическом ремоделиро- вании, и при концентрической гипертрофии ЛЖ. эксцентрическая гипертрофия ЛЖ — при пальпации области сердца будет смещение верхушечного толчка влево, приподнимающий и рези- стентный верхушечный толчок; данные перкуссии — смещение левой гра- ницы сердца влево, увеличение поперечника относительной тупости сердца и аортальная конфигурация; данные аускультации — первый тон приглушен в I и IV точках аускультации, на верхушке систолический шум, обусловлен- ный относительной недостаточностью митрального клапана; на рентгеноло- гическом снимке сердце будет иметь аортальную конфигурацию. ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ: индекс Соколова–Лайона (Sv1 + Rv5 или Rv6) равен или больше 35 мм у лиц старше 40 лет и/или больше 45 мм у лиц моложе 40 лет; корнельский вольтажный индекс (Sv3 + Ravl) у мужчин равен или больше 28 мм, у женщин — равен или больше 20 мм. ЭхоКГ-признаки гипертрофии ЛЖ: ИММЛЖ у мужчин равен или больше 115 г/м2, у женщин — равен или больше 95 г/м2. 6) СИНДРОМ ДИЛАТАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Синдром дилатации ЛЖ развивается при хронической перегрузке объемом (повышенная преднагрузка). На ЭКГ признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ одинаковы, а ЭхоКГ позволяет провести дифференциальную диагностику. Характерный признак дилатации ЛЖ при ЭхоКГ — это увеличение конечного диастолического размера ЛЖ до 56 мм и более (норма — 38–55 мм). В ходе исследования ЛЖ методом ЭхоКГ, кроме размера, необходи- мо определить функциональную целостность клапанов, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократи- мость, а также оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ для выявления дисфункции сердечной мышцы и ее причины. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить наличие ди- латации ЛЖ. Достоверными рентгенологическими признаками являются: увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин; увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50 % и более. Кардиомегалия — увеличение размеров сердца — терминальная фа- за многих заболеваний сердца, в течении которых появляется сходная симптоматика в виде дилатации полостей, нарушения сократительной функции, сердечного ритма, тромбоэмболических осложнений. Увеличение размеров сердца может быть выявлено уже при объек- тивном обследовании. Наличие ожирения, выраженной эмфиземы легких затрудняет перкуссию и является причиной диагностических ошибок. Смещение сердца при одностороннем гидротораксе и пневмотораксе мо- жет симулировать кардиомегалию. При минимальном увеличении сердца (до 30 % от нормы) левая гра- ница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от ле- вой срединно-ключичной линии в V межреберьи. При умеренном увеличении сердца (на 31–50 % от нормы) левая гра- ница относительной сердечной тупости достигает передней аксиллярной линии в V межреберьи, верхняя — нижнего края II ребра. При значительном увеличении сердца (более 51 % от нормы) левая граница относительной сердечной тупости выходит за пределы передней аксиллярной линии в V межреберьи, верхняя — достигает верхнего края II ребра, правая — правой окологрудинной линии в IV межреберьи. Наиболее частые причины кардиомегалии: поражение сердечной мышцы — самая распространенная причина, встречается у пациентов с артериальной гипертензией, постинфарктной аневризмой сердца, кардиосклерозом, миокардитом и его исходами, алко- гольным поражением сердца, дилатационной кардиомиопатией. При сбо- ре анамнеза важно уточнить, была ли 2–3 недели назад вирусная инфек- ция, наличие неконтролируемой артериальной гипертензии, стенокардии, перенесенных инфарктов миокарда, злоупотребление алкоголем. Для дифференциальной диагностики особое значение имеет длительность жизни пациента с симптомами декомпенсации и эффективность терапии адекватными дозами лекарственных препаратов; врожденные и приобретенные пороки сердца и крупных сосудов — умеренное расширение границ сердца, появление сердечного толчка, пульсация шейных вен, признаки венозной гипертензии по большому кругу кровообращения; состояния, сопровождающиеся накоплением жидкости в полости перикарда (гидроперикард при сердечной недостаточности, экссудатив- ный перикардит, опухоль перикарда) — у таких пациентов выявляется значительное расширение границ сердца в обе стороны, отсутствие вер- хушечного и сердечного толчков, набухание шейных вен. Наиболее частые причины дилатации ЛЖ: артериальная гипертензия; аортальная недостаточность; ишемическая болезнь сердца; дилатационная кардиомиопатия. Признаки дилатации ЛЖ: Пальпаторные: смещение верхушечного толчка влево и вниз; ширина верхушечного толчка 3 см и более. Перкуторные: расширение относительной сердечной тупости влево; увеличение поперечника относительной тупости сердца; аортальная конфигурация сердца. Аускультативные: ослабление I тона на верхушке; систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана). Данные инструментальныхобследований: ЭхоКГ: конечный диастолический размер ЛЖ — 56 мм и более; рентгенологическое исследование: кардиоторакальный индекс — 50 % и более. 7) СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Артериальная гипертензия как термин — это повышение АД крови. Артериальная гипертензия как самостоятельная нозологическая единица (эссенциальная, или первичная, гипертензия) — заболевание с определенной этиологией и патогенезом, при котором повышение АД с самого начала является основным и ведущим признаком, и оно не обу- словлено патологией других органов и систем. В отличие от этого симпто- матическая (вторичная) гипертензия — это повышенный уровень АД как один из симптомов какого-то другого (основного) заболевания (гломе- рулонефрит, стеноз почечной артерии, аортальная недостаточность и др.). Основные жалобы при синдроме артериальной гипертензии: голов- ная боль — чаще в затылочной или теменной областях, отмечается в лю- бое время суток, по характеру — пульсирующая или сжимающая; голово- кружение; изменение зрения («летание мушек» перед глазами, появление пятен и кругов перед глазами, снижение зрения); колющие и ноющие боли в левой прекардиальной области. Указанные жалобы купируются после снижения АД. Данные объективного обследования: Осмотр и пальпация: пациенты часто гиперстенической конститу- ции, повышенного питания, лицо гиперемировано; верхушечный толчок разлитой, резистентный, смещен влево, а иногда вниз до VI межреберья; артериальный пульс по наполнению — полный, по напряжению — твердый. Перкуссия: левая граница относительной тупости сердца смещена влево в V или VI межреберьи за счет дилатации левого желудочка — формируется аортальная конфигурация сердца. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. По мере формированя аортальной конфигурации сердца на верхушке может выслушиваться функциональный систолический шум за счет отно- сительной недостаточности митрального клапана. Инструментальные методы диагностики поражения органов-мишеней: Рентгенологический: аорта уплотнена и может быть расширена. Сердце — аортальной конфигурации за счет дилатации полости ЛЖ. ЭКГ: данные за гипертрофию ЛЖ и бывают признаки систоличе- ской перегрузки ЛЖ. ЭхоКГ: данные за гипертрофию и дилатацию ЛЖ; нарушение диа- столической и систолической функций ЛЖ. Глазное дно: артерии и артериолы сетчатки сужены, имеют более прямолинейный ход, чем обычно; вены расширены, извиты (извитость их в области желтого пятна — симптом Гвиста). Стенка артерии уплотнена, она давит на подлежащую вену и вызывает ее сужение в месте перекреста (симптом «перекреста» или Гунна–Салюса I степени). В дальнейшем происходит вздутие вены в области перекреста (II степень), затем ее исчезно- вение на месте перекреста из-за погружения в глубь сетчатки (при III сте- пени). При очень выраженном сужении артериолы она бледнеет и напоминает серебряную проволоку («симптом серебряной проволоки»). Реже наблюдается «симптом медной проволоки». Измерение АД по методу Короткова с помощью тонометра (табл. 2). Таблица 2 Классификация уровней офисного АД (эксперты ЕОАГ/ЕОК, 2003)
СМАД — является одним из способов установки артериальной ги- пертензии. По данным ведущих европейских исследователей (Е. О’Brien, J. Staessen, 1996), нормальные значения уровней АД, полученные в ходе СМАД, составляют: за сутки — меньше 130/80 мм рт. ст.; за день — меньше 140/90 мм рт. ст.; за ночь — меньше 120/70 мм рт. ст. Одним из показателей СМАД для диагностики артериальной гипер- тензии является «индекс времени гипертензии» — это процент времени, когда уровень АД выше критического уровня для отдельного временного периода. Индекс времени гипертензии у здоровых лиц равен 10–25 %, по- граничное состояние — 26–49 %, при стабильной артериальной гипертен- зии — 50 % и больше в дневное и ночное время. Определение функционального состояния почек — вычисляют ско- рость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта:
|