КЛИН.СИНДРОМЫ ССС. С 5 по 11 (9 с другого документа) 5) cиндром гипертрофии миокарда левого желудочка
 Скачать 120.29 Kb.
|
|
Для его возникновения необходимы 3 условия: а) наличие замкнутого контура проведения; б) антеградная (вперед) блокада проведения импульсов в одном из участков петли; в) замедление распространения возбуждения в другом участке петли. Импульсы, подошедшие к замкнутому контуру, блокируются в сегменте одной петли, относительно медленно распространяются по другому сегменту и затем, если сегмент разблокируется, проходят через него с запозданием. Далее возбуждение переходит на окружающий миокард, который вышел из coстояния рефрактерности. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса. Методы исследования больного Расспрос: Жалобы: основные – сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, одышкой, полиурией, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, обмороки, эпизоды спутанности сознания, необъяснимые случаи травматизма (падения, переломы костей), эпилептиформные припадки (20% больных, перенесших такие припадки, имеют тяжелые тахиаритмии и блокады). В основе этих жалоб лежит нарушение гемодинамики по застойному и ишемическому типу. В связи со снижением диастолического кровенаполнения и сердечного выброса при тахиаритмиях, отсутствием эффективных сокращений миокарда при эктопических нарушениях ритма, блокадах сердца, нарушается кровоснабжение головного мозга, что и проявляется в виде головокружения, обмороков, эпи-приступов. Усугубляется застой в легких - одышка. Кроме того, аритмии создают угрозу эмболизации жизненно важных органов вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики, склонности к тромбообразованию, например, осложнением фибрилляции предсердий могут быть тромбоэмболия сосудов головного мозга с развитием ишемического инсульта, тромбоэмболия почечных артерий => инфаркт почки, ТЭЛА. Электрическая нестабильность миокарда при многих аритмиях (например, при частой желудочковой экстрасистолии) может спровоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности фибрилляцию желудочков, которая является основной причиной внезапной смерти больных с ИБС, КМП и др. заболеваниями сердца. Физикальное исследование: осмотр – бледность кожи, акроцианоз, пульсация сосудов шеи. неритмичный пульс – неравномерый; нерегулярный; при мерцательной аритмии - дефицит пульса; при аускультации сердца – тоны неритмичные: - на фоне правильного ритма – внеочередное сердечное сокращение – экстрасистола - более громкий тон за счет малого диастолического наполнения; - полная аритмия – при фибрилляции предсердий – отсутствует дифференцировка І и ІІ тона, сердце сокращается беспорядочно, тоны приглушены, дефицит пульса – при тахикардии; - при выраженной тахикардии – эмбриокардия, каниклокардия; изменение ЧСС – тахи- , брадикардия; АД может понижаться, в основном систолическое, но может и повышаться за счет активации симпато-адреналовой системы. Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотичные сокращения.. Четыре стадии ФЖ: І – трепетание желудочков 2 с – еще есть координированные сокращения желудочков; ІІ - судорожная - до 1 мин - некоординированные сокращения миокарда – на ЭКГ - высокоамплитудные волны F ( > 5 мм, частота 600 в мин); ІІІ – мерцание (фибрилляция) желудочков – до 3-х мин – беспорядочные возбуждения отдельных групп кардиомиоцитов. На ЭКГ – хаотичные, низкоамплитудные волны f (< 5 мм.) с частотой более 1000 в мин. ЭКГ: беспорядочные, нерегулярные волны фибрилляции ( f ) разные по форме и амплитуде; нет желудочковых комплексов; частота волн f 200-600 и больше в мин. Клиника фибрилляций желудочков (ФЖ): через 15- 20 мин от начала больной теряет сознание; пульс на крупных артериях не пальпируется, тоны сердца отсутствуют; через 40 – 50 с – характерные судороги – однократное сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки; кожа становится серо-цианотичной; дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте; возникает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Неотложная помощь: Дефибрилляция – средство выбора при ФЖ. Прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ. Закрытый массаж сердца с частотой до 100 в мин. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1 или 15:2 при одном реанимирующем). Обеспечить проходимость дыхательных путей. Катетеризировать центральную вену. Адреналин по 1 мг каждые 3 – 5 минут проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Как можно раньше дефибрилляция 200 Дж, нет эффекта – 300 Дж, нет эффекта – 360 Дж При отсутствии эффекта – действовать по схеме: лекарство - массаж сердца - ИВЛ. Через 30 – 60 секунд дефибрилляция 360 Дж. Лекарство: лидокаин 1, 5 мг/кг; через 3 – 5 мин повторить лидокаин; орнид 5 мг/кг → дефибрилляция; орнид 10 мг/кг → дефибрилляция 360 Дж; новокаинамид 1г. → дефибриляция 360 Дж; MgSO4 2 г. → дефибрилляция 360 Дж. После устранения ФЖ оценить состояние больного, гемодинамику, сердечный ритм. Разряды наносить, пока не наступит асистолия желудочков. Обычно не более 30 мин. СЛР > 30 минут: - у детей; - при утоплении; - при гипотермии; - рецидивирующей ФЖ. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по: - улучшению цвета кожи и слизистых - сужению зрачков и появлению их реакции на свет. - возобновлению или улучшению спонтанного дыхания - появлению пульса на а.carotis. |