Принципы оказания неотложной помощи и ухода при гипергликемическ. Принципы оказания неотложной помощи и ухода при гипергликемической коме и гипогликемических коме
 Скачать 24.6 Kb.
|
|
Принципы оказания неотложной помощи и ухода при гипергликемической коме и гипогликемических коме Гипергликемическая кома возникает вследствие высокого уровня сахара, который сохраняется в течение продолжительного периода. Патогенез этого состояния обусловлен дефицитом инсулина и нарушением утилизации глюкозы, в результате чего происходят следующие процессы в организме: -синтезируются кетоновые тела; -развивается жировая инфильтрация печени; -усиливается липолиз вследствие высокого содержания глюкагона. Классификация комы: Кетоацидотическая. Ее развитие чаще всего присуще инсулинозависимым пациентам и сопровождается ростом кетоновых тел. Гиперосмолярная – возникает у больных вторым типом болезни. В таком состоянии организм страдает от дегидратации и критически высоких показателей глюкозы. Лактацидоз – для этого вида комы свойственно скопление в крови молочной кислоты при умеренном повышении гликемии. Этиология патологического состояния заключается в декомпенсации диабета, неверно подобранной тактике лечения или несвоевременном выявлении болезни. Появление комы может быть спровоцировано следующими факторами: -несоблюдением графика выполнения инъекций; -несоответствием количества введенного препарата и употребленных углеводов; -нарушением диеты; -сменой инсулина; -использованием замороженного или просроченного гормона; -приемом некоторых лекарственных средств (мочегонных препаратов, Преднизолона); -беременностью; -инфекциями; -болезнями поджелудочной железы; -оперативными вмешательствами; -стрессами; -психическими травмами. Важно понимать, что любой воспалительный процесс, протекающий в организме, способствует росту расхода инсулина. Пациенты не всегда учитывают этот факт в момент расчета дозировки, в результате чего в организме возникает дефицит гормона. В каких случаях бить тревогу? Важно понимать, в каких ситуациях пациенту требуется срочная помощь. Для этого достаточно знать признаки комы, наступившей вследствие гипергликемии. Клиника при возникновении подобного осложнения отличается в зависимости от стадии его развития. Различают 2 периода: -прекома; -кома с потерей сознания. Первые проявления: -недомогание; -слабость; -быстро наступающая утомляемость; -сильная жажда; -сухость кожного покрова и появление зуда; -потеря аппетита. При отсутствии мер по купированию перечисленных симптомов клиническая картина усиливается, возникают следующие симптомы: -затуманенность сознания; -редкое дыхание; -отсутствие реакции на происходящие вокруг события; -глазные яблоки могут стать мягкими; -падение артериального давления, а также пульса; -бледность кожного покрова; -образование темных пятен на слизистой поверхности рта. Главным симптомом, указывающим на развитие комы, считается уровень гликемии. Значение этого показателя в момент измерения может превышать 20 ммоль/л, достигая в некоторых случаях отметки в 40 ммоль/л. Доврачебная помощь Первая помощь включает следующие действия: Вызвать неотложную медицинскую помощь. Положить человека набок. В таком положении тела минимизируется риск продвижения рвотных масс в дыхательные пути, а также западание языка. Обеспечить приток свежего воздуха, освободить пациента от тесной одежды, расстегнуть воротник или снять шарф. Измерить уровень давления с помощью тонометра. Контролировать пульс, фиксируя все показатели до приезда врачей. Укрыть больного теплым одеялом, если его знобит. При сохранении глотательного рефлекса человека следует напоить водой. Инсулинозависимому пациенту следует выполнить инъекцию инсулина согласно рекомендованным дозировкам. Если человек способен оказать себе самопомощь, то нужно проконтролировать процесс введения препарата. В противном случае это должен совершить находящийся рядом с ним родственник. Выполнить искусственное дыхание, а также наружный массаж сердца при необходимости. Что нельзя делать: -оставлять пациента одного в случае наступления комы; -препятствовать больному в момент выполнения инъекций инсулина, расценивая эти действия, как неадекватные; -отказываться от врачебной помощи, даже при улучшении самочувствия человека. Для оказания помощи родственникам пациента важно отличить гипо- от гипергликемической комы. В противном случае ошибочные действия не только не облегчат состояние больного, но и могут привести к необратимым последствиям, вплоть до наступления летального исхода. При отсутствии уверенности в том, что кома вызвана высоким уровнем сахара, человеку нужно дать выпить сладкую воду, а при потере сознания — ввести внутривенно раствор глюкозы. Несмотря на то что у него может быть и так завышена гликемия, в подобной ситуации до приезда скорой это будет единственным верным решением. Дифференциальная диагностика Определить вид гипергликемической комы можно на основе биохимического и общего анализов крови, а также исследования мочи. Лабораторные признаки комы: -значительное превышение показателя глюкозы и уровня молочной кислоты; -присутствие кетоновых тел (в моче); -повышенные показатели гематокрита и гемоглобина, указывающие на обезвоживание организма; -понижение уровня калия и увеличение содержания натрия в крови. Во внебольничных условиях применяют исследование крови на сахар с помощью глюкометра. На основе полученного результата врачом выбирается тактика оказания помощи. Реанимационные действия Показаниями для проведения реанимационных мероприятий являются: -отсутствие дыхания или пульса; -остановка сердца; посинение поверхности кожи; -отсутствие какой-либо реакции зрачков при попадании на них света. При перечисленных симптомах не стоит ждать, пока приедет «Скорая помощь». Родственникам пациента следует начать действовать самостоятельно согласно следующим рекомендациям: Положить пациента на твердую поверхность. Открыть доступ к грудной клетке, освободив ее от одежды. Запрокинуть голову больного назад и положить ему на лоб одну руку, а второй выдвинуть нижнюю челюсть вперед для обеспечения проходимости дыхательных путей. Убрать из полости рта остатки пищи (если в этом есть необходимость). При выполнении искусственного дыхания необходимо плотно соприкоснуться губами со ртом пациента, положив на него предварительно салфетку или кусок чистой материи. Затем нужно совершать глубокие выдохи, закрыв заранее нос больного. Эффективность проведенных действий определяется поднятием в этот момент грудной клетки. Количество вдохов за минуту может составлять до 18 раз. Для выполнения непрямого массажа сердца руки следует разместить на нижней трети грудины пациента, расположившись с левой стороны от него. Основу процедуры составляют энергичные толчки, совершаемые в сторону позвоночника. В этот момент должно происходить смещение поверхности грудины на расстояние 5 см у взрослых людей и 2 см у детей. В минуту нужно выполнять около 60 нажатий. При сочетании таких действий с искусственным дыханием каждый вдох должен чередоваться с 5 нажатиями на область грудной клетки. Врачебные мероприятия: При кетоацидозной коме обязательно введение инсулина (сначала струйным образом, а затем капельным способом с разведением в растворе глюкозы, чтобы предотвратить гипогликемию). Дополнительно применяется натрия гидрокарбонат, гликозиды и другие средства для поддержания работы сердца. При гиперосмолярной коме назначаются инфузионные препараты для восполнения жидкости в организме, капельным способом вводят внутривенно инсулин. Лактатацидоз устраняется применением антисептика «Метиленовый синий», «Трисамина», раствора натрия гидрокарбоната, инсулина. Действия специалистов зависят от вида комы и выполняются в условиях стационара. Как не допустить угрозы для жизни? Лечение диабета предусматривает обязательное соблюдение врачебных рекомендаций. В противном случае возрастает риск развития различных осложнений и наступления комы. Предотвратить такие последствия возможно с помощью простых правил: Соблюдать диету и не злоупотреблять углеводами. Проводить мониторинг уровня гликемии. Выполнять своевременно все инъекции препарата согласно дозировкам, установленным врачом. Внимательно изучить причины диабетических осложнений, чтобы максимально исключить провоцирующие факторы. Периодически проходить медицинские обследования, чтобы выявить скрытую форму болезни (особенно в период беременности). Выполнять переход на другой вид инсулина только в условиях стационара и под наблюдением врача. Лечить любые инфекционные заболевания. Важно понимать, что знания о правилах оказания помощи пациентам в момент наступления комы нужны не только больному, но и его родственникам. Это позволит избежать угрожающих жизни состояний. Гипогликемическая кома. Неотложная помощь при гипогликемической коме. Под гипогликемией понимаются те или иные клинические симптомы, проявляющиеся у больных при снижении уровня гликемии ниже 3 ммоль/л; однако у больных сахарным диабетом (СД), находящихся на инсулинотерапии, симптомы гипогликемии могут появиться и при резких колебаниях (перепадах) уровня гликемии — когда сахар крови быстро снижается с высоких цифр, но не достигая при этом низкого уровня; гипогликемия может развиться и на фоне лечения таблетированными сахароснижающими препаратами (группа глибенкламида — манинил и его аналоги) больных диабетом пожилого возраста. Глубокая гипогликемическая кома наступает обычно при снижении гликемии до 1-2 ммоль/л. В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в клетки (нейроны) головного мозга (углеводное и кислородное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы. Клиника гипогликемической комы Гипогликемическая кома (на фоне инсулинотерапии) развивается быстро, внезапно, в течение 15-30 минут, тем не менее, в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно (полной) гипогликемической комы. Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи, через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Затем присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние и полная потеря сознания — кома. При осмотре характерны следующие симптомы гипогликемической комы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, АД нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике, и соответственно, поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии. Диагностика гипогликемической комы В случае развития гипогликемии вне дома, отсутствие медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. При подозрении у больного развития гипогликемии с лечебно-диагностической целью на догоспитальном этапе можно ввести внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа, то обычно после введения 40-60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтверждён исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии. Напоминаем, что клиника гипогликемии может развиться и при быстром падении уровня гликемии с высоких цифр до нормальных значений из-за введения высоких доз инсулина. Неотложная помощь при гипогликемической коме. В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов - сладкий чай, варенье, сахар, конфеты - у больных сохраняется глоточный рефлекс. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отёка мозга. При этом желательно ведение больного совместно с невропатологом. |