Принципы современной фармакотерапии ишемической болезни сердца. Принципы современной фармакотерапии ибс
 Скачать 87.58 Kb.
|
|
Принципы современной фармакотерапии ишемической болезни сердца. 1 ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИБС Анатомия сердца Для того чтобы понять суть происходящего в организме человека при развитии стенокардии необходимы определенные знания из области анатомии и физиологии сердца. Строение и функции сердца Сердце является мышечным органом, который обеспечивают циркуляцию крови в организме. Оно располагается в центре грудной клетки и имеет форму конуса, вершина которого направлена вниз и влево. Сердце, как мышечный орган, который должен непрерывно обеспечивать кровоснабжение организма, нуждается в постоянном поступлении энергии в достаточном объеме. И действительно, сердцу необходимо 0,1-0,2 мл кислорода на 1,0 г его массы в минуту, что значительно превышает аналогичные показатели всех других органов и тканей  Такой интенсивный энергетический режим сердца может осуществляться только при наличии определенных морфологических и функциональных особенностей венечных артерий. В структуре сердца выделяют три слоя: Миокард - непосредственно мышечный слой, состоящий и кардиомиоцитов (особых мышечных клеток, встречающихся только в сердечной мышце). Данные клетки обладают способностью сокращаться и расслабляться (то есть укорачиваться и удлиняться) под действием нервного импульса, что приводит к изменению объемов полостей сердца. Эндокард - внутренний слой, выстилающий полости сердца и препятствующий прилипанию клеток крови к ним. Перикард - наружная оболочка, состоящая из двух листков - внутреннего, непосредственно покрывающего сердечную мышцу (эпикарда), и наружного (собственно перикарда), отделяющего сердце от соседних органов и препятствующего его смещению в грудной клетке. Между перикардом и эпикардом находится тонкое щелевидное пространство, заполненное особой жидкостью, обеспечивающей скольжение данных оболочек друг относительно друга при сердечных сокращениях. Сердце состоит из четырех камер, которые отделены друг от друга мышечно-фиброзными перегородками и отверстиями (клапанами). Все камеры сердца регулярно сокращаются и расслабляются в определенной последовательности, обеспечивая постоянную циркуляцию крови в организме. Камерами сердца являются: Левое предсердие. В него впадают четыре легочные вены, по которым из легких поступает насыщенная кислородом кровь. Сокращаясь, левое предсердие выталкивает кровь через левый предсердно-желудочковый клапан в левый желудочек. Данный клапан, как и все остальные, пропускает кровь только в одном направлении, что обеспечивает ее циркуляцию в организме. Левый желудочек. При сокращении левого предсердия левый желудочек находится в расслабленном состоянии, в результате чего он наполняется кровью. Из него кровь через аортальный клапан поступает в аорту - самую крупную артерию организма. От аорты отходит множество более мелких артерий, которые доставляют кровь ко всем тканям и органам. Правое предсердие. На периферии кислород переходит к клеткам различных органов, обеспечивая их жизнедеятельность. Оттекающая от тканей организма кровь (венозная) собирается в вены. Они, объединяясь между собой, образуют верхнюю полую и нижнюю полую вены, которые впадают в правое предсердие. Сокращаясь, правое предсердие выталкивает кровь через правый предсердно-желудочковый клапан в правый желудочек. Правый желудочек. При сокращении правого желудочка кровь изгоняется из него в легочную артерию (через одноименный клапан) и по ней доставляется в легкие, где обогащается кислородом и вновь поступает в левое предсердие. Механизм сердечного сокращения Процесс сердечного сокращения происходит синхронно, что осуществляется благодаря наличию проводящей системы сердца - целой сети особых нервных волокон, обеспечивающих быстрое, однонаправленное проведение нервного импульса по всему миокарду. Данный импульс возникает в области правого предсердия (в так называемом синоатриальном узле), обуславливая одновременное сокращение обоих предсердий и выброс крови в желудочки (которые в это время находятся в расслабленном состоянии). Сразу после этого наступает фаза сокращения желудочков (систола), во время которой происходит изгнание крови из сердца (в аорту и легочную артерию), после чего предсердия и желудочки снова расслабляются (наступает фаза диастолы), и цикл повторяется. Кровоснабжение сердца Васкуляризация сердца осуществляется двумя венечными артериями: левой и правой. Необходимо также отметить, что коронарные артерии отходят от устья аорты. Это обеспечивает в них максимальное перфузионное давление и, следовательно, большой объем притока крови. Он составляет примерно 5 % от всей массы циркулирующей крови и ее удельный объем относительно массы миокарда существенно выше, чем, например, в скелетных мышцах. В норме основой высокой адекватности коронарного кровообращения потребностям сердечной мышцы является хорошая система его регуляции. Так, при повышении нагрузки на сердце (например, при мышечной работе) коронарный кровоток увеличивается не только за счет роста перфузионного давления вследствие подъема последнего в аорте, но и в результате расширения венечных артерий (снижение сопротивления). Под влиянием этих двух факторов у здоровых людей при интенсивных нагрузках коронарный кровоток может в 5-6 раз превысить значения, которые наблюдаются в покое (коронарный резерв). Третьим фактором, который влияет на кровоснабжение миокарда кислородом, является ЧСС, поскольку поступление крови к работающей мышце осуществляется во время диастолы. Поэтому, в определенных пределах, чем продолжительнее диастола, т. е. чем реже ЧСС, тем больше величина коронарного кровотока. Однако относительно высокое давление крови в коронарных артериях, а также значительная их извитость являются теми основными местными факторами, которые способствуют более частому и интенсивному развитию в них атеросклероза по сравнению с другими артериальными бассейнами. Морфологические признаки атеросклероза коронарных артерий обнаруживаются у 96 % лиц, страдающих ИБС и лишь у 4-5 % больных венечные артерии нормальны или мало изменены. При этом установлено, что стенокардия и другие клинические варианты ИБС развиваются, если хотя бы одна из крупных ветвей коронарных артерий сужена более чем на 60 %. Доказано, что при сужении просвета коронарной артерии менее 50-60 % кровоток практически остается в покое достаточным и, следовательно, не возникает ишемии миокарда и нет клинических проявлений болезни. Лишь при повышении потребности сердечной мышцы в кислороде, например, при физической нагрузке, скрытый дефицит кровотока становится явным, поскольку пораженные атеросклерозом коронарные артерии не способны' к адекватному расширению. Возникает ишемия миокарда. При этом при ишемии в сердечной мышце последовательно возникает ряд взаимосвязанных событий: недостаток перфузии, переход тканей сердца с аэробного обмена на анаэробный метаболизм (продукция лактата), изменение механических свойств миокарда (нарушение диастолической функции и сократимости в зоне ишемии), электрокардиографические проявления ишемии (смещение сегмента ST и другие изменения ЭКГ), появление стенокардии (болевой синдром). После восстановления кровотока и исчезновения ишемии в течение нескольких часов, а иногда и дней сохраняется постишемическая депрессия метаболизма и функции миокарда («оглушенный миокард»). Указанный ряд последовательно возникающих нарушений принято называть «ишемическим каскадом». В этом каскаде клинические проявления по существу возникают на завершающем этапе очень важных состояний, каждый из которых может закончиться фатальным исходом (фибрилляция желудочков). Важно и то, что ликвидация болевого синдрома еще не означает полного восстановления функционального состояния миокарда, исчезновения метаболических нарушений. Важную роль в патогенезе ИБС и ее клинических проявлений играет спазм венечных артерий. Это убедительно доказано с помощью селективной коронарографии. Коронарные артерии обладают спонтанной миогенной активностью, и они способны изменять свой тонус в зависимости от потребностей миокарда. Однако атеросклеротический процесс извращает реактивность коронарной артерии, а органические изменения венечных сосудов увеличивает их наклонность к развитию спазма. Это нашло свое отражение в известной концепции «динамического стеноза», согласно которой просвет коронарной артерии в месте ее сужения не постоянен и зависит от колебаний тонуса стенки артерии. Клиническое отражение «динамического стеноза» врач видит в казалось бы необъяснимых периодах улучшения и ухудшения самочувствия больных стенокардией, в эффекте нитроглицерина и других антиангинальных препаратов. В последние годы в развитии вазомоторных реакций коронарных артерий (и не только коронарных), в контроле за внутрисосудистым тромбообразованием и агрегационной способностью тромбоцитов исключительно большое значение придается эндотелию, который вырабатывает большое количество специфических, биологически активных веществ. В связи с этим здоровый эндотелий артерий рассматривается в настоящее время как важный паракринный орган, нормальное функционирование которого обеспечивает оптимальное состояние сосудов и циркулирующей в них крови. Так, к вазодилатирующим агентам относится открытый в 1980 г. R.F. Furchgott, J.V. Gavadzki эндотелий-зависимый фактор релаксации, являющийся аргининовым дериватом закиси азота (оксида азота N0). Исследования показали, что эндотелийзависимый фактор релаксации вырабатывается эндотелием и противостоит вазоконстрикторным влияниям нервных окончаний сосудов и гуморальным вазоконстрикторам. Среди последних одним из важнейших является такой продукт эндотелия как эндотелин-1, который является митогенным фактором роста гладкой мускулатуры сосудов и его концентрация в крови больных ИБС и у животных с экспериментальным атеросклерозом отчетливо увеличена. Именно с эндотелином-1 связывают повышенную спастическую активность венечных артерий, которая выявляется уже на самых ранних стадиях коронарного атеросклероза и резко усиливается при возникновении нестабильной стенокардии. Важно также отметить, что эндотелин-1 провоцирует выделение других биологически активных веществ, в том числе и тромбоксана. Последний образуется главным образом тромбоцитами и является мощным вазоконстриктором, а также стимулятором агрегации тромбоцитов. Тромбоксан же в свою очередь находится в конкурентных взаимоотношениях с простациклином (простагландином 12), который вырабатывается в интиме сосудов, обладает антиагрегационными свойствами и может вызывать дилатацию коронарных артерий. В норме баланс тромбоксана и тромбоциклина не нарушен. Однако с возрастом, а также при развитии атеросклероза синтез простациклина сосудистой стенкой снижается, и реакция смещается в сторону преобладания тромбоксана. Все это создает, с одной стороны, оптимальные условия для формирования тромбоцитарных агрегатов в местах повреждения эндотелия, а с другой, повышает спастическую активность коронарных артерий, что может приводить к микроразрывам покрышек так называемых мягких бляшек. Формирование тромбоцитарных агрегатов в данной ситуации является важным компонентом, участвующим в возникновении расстройств коронарного кровообращения.
В соответствии с классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, 1979) различают 6 основных клинических форм этой патологии: Внезапная коронарная смерть. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение ритма сердца. Сердечная недостаточность. В 70-80 % случаев ИБС возникает как бы внезапно, у практически здорового человека, без каких-либо клинических предвестников. Причиной такого развития событий обычно являются: разрыв атеросклеротической бляшки и острая тромботическая окклюзия (частичная или полная) коронарной артерии. У 20-30 % больных ИБС происходит постепенное прогрессирование стенозирующего поражения коронарных артерий с медленным нарастанием клинических проявлений болезни. При этом отмечается заметное развитие коллатералей, что может уменьшить последствия острого тромбоза коронарной артерии в случае его возникновения. Однако даже при полностью, казалось бы, внезапном развитии ИБС практически всегда у больного можно выявить факторы, которые предшествовали заболеванию и способствовали его возникновению. Классификация стенокардии напряжения ФК I Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках. ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж. ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое. Прекращение нагрузки и прием нитроглицерина при стенокардии обычно купируют болевой приступ! Симптомы стенокардии Классический болевой приступ при стенокардии имеет четкое начало и конец, длится около 5 минут, прекращается при приеме нитроглицерина и завершении физической нагрузки. Боль может локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, шею. По характеру боль часто бывает давящего, сжимающего характера, от умеренной до высокой интенсивности. Иногда приступ стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха или одышкой, перебоями сердечного ритма, холодным потом, страхом смерти. Следует помнить, что стенокардия не всегда проявляется классическим болевым синдромом. Иногда ее проявлениями могут быть кашель, приступ внезапной слабости, одышка. Все эти симптомы имеют четкое начало и конец. Купируются они также, как и классический болевой приступ - прекращением нагрузки, приемом нитроглицерина.Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом ). При затянувшемся болевом приступе, особенно если боль носит волнообразный характер и необычно интенсивна, не купируется приемом обычных доз нитроглицерина, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, необходимо вызвать скорую помощь, так как эти симптомы могут свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда, который требует оказания неотложной квалифицированной врачебной помощи. Стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране. Последствия возникновения стенокардии. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и в 3 раза увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития ИМ, а значит, ведет к увеличению риска смерти. Цели лечения стабильной стенокардии. 1.Предупреждение ИМ и смерти, а значит продление жизни. 2. Уменьшение симптоматики стенокардии, что приводит к улучшению качества жизни. Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти 1.Антитромбоцитарные препараты. Препараты этого класса должны быть назначены всем больным с диагнозом ИБС, даже в том случае, когда нет симптоматики стенокардии. Согласно этим рекомендациям препаратами выбора являются аспирин в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки. 2. β-Блокаторы. Показаны для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, так как доказано улучшают выживаемость, частоту повторных ИМ и симптоматику ишемии. Сахарный диабет больше не является противопоказанием к назначению β-блокаторов - их эффективность у этих больных даже выше. В рекомендациях Европейского общества кардиологов β-блокаторы рекомендованы как начальное лечение при отсутствии противопоказаний, особенно у больных, перенесших ИМ, так как доказано уменьшают смертность. Чем выше ЧСС у пациента в покое, тем выше эффективность β-блокаторов. Необходимо добиться снижения ЧСС в покое до 55-60 в минуту 3.Липидснижающие препараты. Статины должны быть назначены всем больным ИБС. Целевой уровень снижения уровня ЛПНП составлял менее 100 мг/дл, в группе больных высокого риска (сахарный диабет, метаболический синдром, курящие, перенесшие острый коронарный синдром) рекомендован целевой уровень снижения уровня ЛПНП - менее 70 мг/дл. В настоящее время большинство статинов имеют рандомизированные исследования с «твердыми конечными точками» и могут применяться у больных со стенокардией. Наибольшую доказательную базу по эффективности и безопасности лечения имеют симвастатин, правастатин и аторвастатин. Ингибиторы АПФ. Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется всем больным со стабильной стенокардией, асимптомной подозреваемой или установленной ИБС. Степень снижения риска смерти у больных ИБС зависит от количества применяемых классов препаратов. Риск смерти наиболее низок при одновременном использовании препаратов всех четырех упомянутых классов. При таком комплексном лечении достигается наибольшая из возможных в настоящее время степеней снижения риска осложнений ИБС и смерти. Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на устранение симптоматики. В лечении стенокардии применяются три класса антиангинальных препаратов: 1. β-блокаторы, 2. пролонгированные антагонисты Са 3. нитраты, пролонгированные и короткого действия (для купирования приступа стенокардии). Препараты всех этих классов имеют доказанную эффективность в уменьшении частоты стенокардии как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Препараты каждого из этих классов уменьшают пред- и постнагрузку на сердце и могут улучшать коронарный кровоток, что устраняет дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Хотя в ряде случаев может быть эффективна монотерапия, у большинства больных для устранения симптоматики требуется применение двух и более антиангинальных препаратов. Нитраты. Пролонгированные нитраты относятся к препаратам I класса. Хотя нитраты и не уменьшают частоту осложнений и смертность у больных с ИБС, они обладают высокой эффективностью как в купировании приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально или в виде спрея), так и в ее профилактике. Главными проблемами в профилактическом применении нитратов при стенокардии являются: выбор препарата, развитие толерантности и возникновение головной боли. При длительном лечении стенокардии обычно применяются мононитраты. Эти препараты являются активными метаболитами изосорбида динитрата, однако в отличие от него значительно лучше всасываются при приеме внутрь, не подвергаются биотрансформации в печени и обладают 100% биодоступностью, что обеспечивает прогнозируемую концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови и предсказуемый терапевтический эффект, так как не требуется изменений в дозировках при нарушении функции печени. В настоящее время рекомендованными дозами являются 40 мг и 60 мг, возможно увеличение дозы до 240 мг для ретардных форм мононитратов. Для достижения эффекта крайне важно использовать нитраты в эффективных дозах, для ретардной формы мононитрата клинически эффективной при однократном применении является доза 40 мг в сутки. Мононитраты при однократном применении являются более эффективными, обеспечивают достаточный безлекарственный период для профилактики возникновения толерантности и достоверно реже вызывают развитие головной боли . Антагонисты Са. Антагонистов Са - это препараты второго или третьего плана в лечении больных стенокардией, не реагирующих на лечение β-блокаторами и нитратами. В настоящее время место недигидропиридиновых антагонистов Са в лечении стенокардии - замена β-блокаторов при наличии противопоказаний к их назначению или возникновении побочных эффектов при их применении, дигидропиридиновых - второй препарат при неэффективности монотерапии β-блокаторами. Другие препараты. Метаболические препараты (триметазидин) не относятся к препаратам первого класса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов им отводится вспомогательная роль в лечении стенокардии, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам. Длительное наблюдение за больным со стенокардией. ИБС - хроническая неизлечимая болезнь, требующая постоянного контроля. От качества этого контроля зависит судьба больного. Обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после диагностики стенокардии: 1. Повторная ЭКГ при использовании препаратов, которые могут влиять на проводимость при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении или перебоях в деятельности сердца. 2. Рентгенография у больного при возникновении клиники СН или ее усугублением. 3. ЭхоКГ с определением ФВ и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублением. 4. ЭКГ - нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST более 1 мм в покое или полная блокада ЛНПГ). 5. При наличии аномалий ЭКГ, указанных в пункте 4, - радионуклидное тестирование. При реваскуляризации в анамнезе, а также сомнительных данных ЭКГ-тестирования. 6. Коронарография у больных со стенокардией 3 ФК несмотря на максимальную медикаментозную терапию. |