|
Продовження ф. № 063/о
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
10.01.2006 №1
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад _________________________________
___________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили карту профілактичних щеплень_______________________________
_____________________________________________________
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 063/o
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
-
|
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
|
|
КАРТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ
Взятий(а) на облік
|
|
|
|
|
|
|
Дата заповнення
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
|
Найменування дитячої установи (для організованих дітей) ________________ Дільниця номер_____________
1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4. Поштова адреса місця проживання: область _____________________________________________________,
район _______________________________, населений пункт_________________________________________,
вулиця______________________________________________ , буд. №_______, корп. №_______ , кв. №_____
5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2
|
|
Відмітки про зміну адреси ___________________________________________________________________
|
6. Щеплення проти туберкульозу
|
Вид щеплення
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення (місцева)
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
Вакцинація
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинація
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Щеплення проти поліомієліту
|
Вакцинація
|
Ревакцинація
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця
|
Вид щеплення
|
Назва
препарату
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
Вакцинація
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинація
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Щеплення проти кору
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Щеплення проти паротиту
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Щеплення проти краснухи
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Щеплення проти гепатиту В
|
Вид щеплення
|
Назва
препарату
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
Вакцинація
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Інші щеплення
|
Вид щеплення
|
Назва
препарату
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Реакція на щеплення
|
Медичні протипоказання
(дата, причина)
|
загальна
|
місцева
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Туберкулінові проби
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Результат
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Результат
|
Вік
|
Дата
|
Доза
|
Серія
|
Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Знятий з обліку (дата) ________________ Причина ____________________________ Підпис __________________
Заповнюється в лікувально-профілактичному закладі або фельдшерсько-акушерському пункті при взятті дитини на облік.
У разі виїзду дитини з міста або району видається довідка про проведення щеплення.
Карта залишається в закладі.
|
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В. Голубчиков |
Скачать 126.5 Kb.