орган кроветворения Банникова Е.. Профессор рузуддиновты жоары медициналыстоматологиялы колледжі
 Скачать 273.91 Kb.
|
|
ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Выявление проблем пациента при клинических синдромах заболеваний органов кроветворения Студент: Банникова Е. Преподаватель: Ізбасар Ж.М. Алматы 2022 ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Кроветворная система - система органов организма, отвечающих за постоянство состава крови. Поскольку в организме непрерывно разрушаются форменные элементы, основной функцией кроветворных органов является постоянное пополнение клеточных элементов крови - кроветворение или Гемопоэз. Кроветворная система состоит из четырех основных частей - костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и периферической крови. Костный мозг находится в костях, главным образом, в плоских - грудине, ребрах, подвздошной кости. Здесь происходит сложнейший процесс образования всех элементов крови. Все клетки крови происходят от одной - стволовой клетки, которая в костном мозгу размножается и развитие идет по четырем направлениям - образование эритроцитов (эритропоэз), лейкоцитов (миелопоэз), лимфоцитов (лимфопоэз) и тромбоцитов (тромбоцитопоэз). Лимфатические узлы участвуют в процессах кроветворения, вырабатывая лимфоциты, плазматические клетки. Селезёнка состоит из так наз. красной и белой пульпы. Красная пульпа заполнена форменными элементами крови, в основном эритроцитами; белая пульпа образована лимфоидной тканью, в которой вырабатываются лимфоциты. Помимо кроветворной функции, селезёнка осуществляет захват из тока крови повреждённых эритроцитов, микроорганизмов и других чуждых организму элементов, попавших в кровь; в ней вырабатываются антитела. В периферическую кровь поступают зрелые клетки, способные выполнять строго определенные функции. Эритроциты (их еще называют клетками красной крови) составляют подавляющее большинство клеток периферической крови. Практически всю клетку занимает гемоглобин - вещество, благодаря которому эритроцит выполняют свою основную задачу - принести в каждую клетку организма кислород, а оттуда забрать углекислый газ. Проходя через легкие, эритроциты отдают углекислый газ и получают кислород. Для нормального развития эритроцитов в костном мозге необходимо железо и витамин В12. Лейкоциты - неоднородная группа клеток крови. Они разделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Основная функция нейтрофилов защитная - осуществление фагоцитоза, попросту говоря, они поглощают микроорганизмы, инородные тела. Это наши самоотверженные защитники, самоотверженные потому, что в процессе фагоцитоза сами нейтрофилы ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА погибают. Эозинофилы играют центральную роль в защите организма от паразитарных инфекций. Они активно участвуют в механизме развития ряда заболеваний - бронхиальной астмы, кожных аллергических реакций. Значение базофилов в норме точно не известно. Их функции связывают, главным образом, с аллергическими реакциями. Лимфоциты представляют собой разнообразную группу клеток. По происхождению и функциям лимфоциты делятся на 2 группы: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Среди Т-лимфоцитов различают клетки-памяти, которые узнают чужеродные белки и дают сигнал к началу защитного (иммунного) ответа; Т-хелперы ( помощники), стимулирующие развертывание иммунологических процессов, в частности В-клеток; Т-супрессоры, тормозящие созревание эффекторных клеток; Т-киллеры - клетки эффекторы клеточного иммунитета. В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела, осуществляющие гуморальный иммунитет. Тромбоциты - кровяные бляшки, основная функция которых участие в процессах свертывания крови. Есть данные, что тромбоциты играют определенную роль также в обмене веществ клеток кровеносных сосудов, эта их функция в настоящее время интенсивно изучается. Кроветворная система делится на центральную и периферическую. К центральной кроветворной системе относят красный костный мозг и тимус. К периферической кроветворной системе относят селезёнку, лимфатические узлы и скопления лимфатической ткани — миндалины, аппендикс, Пейеровы бляшки, лимфатическую ткань на стенке бронхов. Расспрос больных Жалобы Жалобы больных с заболеваниями крови очень разнообразны. Патогномоничных (характерных) жалоб, указывающих на поражение именно системы органов кроветворения, не существует. При расспросе больные с заболеваниями органов кроветворения могут предъявлять жалобы на повышение температуры, кровоточивость, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боли в костях, в левом и правом подреберьях, зуд кожных покровов, потерю аппетита и похудание, слабость, утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА У больных с заболеваниями системы крови часто появляются жалобы общего характера: слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Эти жалобы неспецифичны и могут быть обусловлены развитием циркуляторногипоксического синдрома при анемии или интоксикацией вследствие распада клеток крови или присоединения вторичной инфекции. Лихорадка при заболеваниях системы крови может быть связана с пирогенным действием продуктов распада эритроцитов (при гемолитических и В12-дефицитных анемиях) и лейкоцитов (при лейкозах), присоединением вторичной инфекции при лейкозах, при агранулоцитозе. Повышение температуры может сопровождаться повышенной потливостью (при лейкозах), иногда даже значительно выраженной — «проливные поты» (лимфогранулематоз). Кровоточивость может проявляться жалобами больного на носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, легочные кровотечения и на появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках. Извращение вкуса и запаха проявляется желанием есть сырое мясо, мел, уголь, землю, глину. Больным нравится запах бензина, керосина. Этот симптом называеия «pica chlorotica» и характерен для железодефицитной анемии. Нарушение глотания (дисфагия) характерно для больных с железодефицитной анемией и объясняется атрофией слизистой оболочки пищевода и возможностью развития в пищеводе нежных соединительнотканных мембран и перемычек. Боль в горле при глотании наблюдается при лейкозах и является следствием развития язвенно-некротической ангины. Жжение кончика языка отмечается у больных с В12-дефицитной анемией и связано с развитием атрофического глоссита (воспаление языка), характеризующегося сглаженностью сосочков слизистой оболочки языка. Боль в левом подреберье может наблюдаться при остром и хроническом лейкозах, В12-дефицитной и гемолитических анемиях, тром- боцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Появление боли обусловлено вовлечением в патологический процесс селезенки. При увеличении селезенки значительно, но постепенно растягивается её капсула и связочный аппарат. Этот процесс сопровождается ощущением тяжести и распирания в левом подреберье. Тяжесть и чувство распирания в левом ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА подреберье характерно для хронического миело- лейкоза. При инфаркте селезенки боль носит острый характер и связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы. При переходе воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку — развитии пересплинита, характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Большинство патологических процессов в селезенке при гематологических заболеваниях протекает без болевых ощущений. Боль, ощущение тяжести в правом подреберье связаны с увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы и может быть обусловлена миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами. Острая боль в правом подреберье по типу печеночной колики может отмечаться при гемолитических анемиях вследствие образования камней в желчном пузыре и протоках из-за гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов. Другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отрыжка, боль и тяжесть в эпигастрии, поносы, запоры) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой оболочке желудочно- кишечного тракта при железодефицитной или В12- и фолиеводефицитных анемиях. У больных хроническим лимфолейкозом эти жалобы могут быть обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Боль в костях (особенно в плоских) может наблюдаться при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии, миеломной болезни и связана с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией. Кожный зуд может наблюдаться при хроническом лимфолейкозе, при эритремии. Мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Предполагается, что при гематологических заболеваниях медиатором зуда является гистамин, который выделяется в большом количестве клетками, образующимися в результате патологического кроветворения. Другим возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из лимфоцитов и гранулоцитов при патологии системы крови. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА История настоящего заболевания (anamnesis morbi) При расспросе больного следует обратить внимание на: 1) когда и как начиналось заболевание. Острое начало заболевания характерно для острого лейкоза, агранулоцитоза, острой постгеморрагической анемии. Постепенно развивается клиника железодефицитной анемии, В12-дефицитной анемии, хронического лейкоза; 2) предполагаемые причины заболевания. Кровотечения (маточные, желудочно-кишечные, носовые, десневые, геморроидальные), резекция двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника существенны для развития анемии. Большое значение для развития анемии имеют хронические инфекции — туберкулез, сифилис, глистные инвазии. Длительный прием таких лекарственных веществ, как анальгин, бутадион, сульфаниламиды, цитостатики, может вызвать изменения лейкоцитарного (лейкопения, агранулоцитоз), эритроцитарного (гемолитическая, гипо- пластическая анемия), тромбоцитарного ростка (тромбоцитопениче- ская пурпура) или всех трех ростков вместе — апластическая анемия; 3) как протекало заболевание, были ли периоды ремиссий и обострений, сезонность в возникновении обострений. Цикличность заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии характерна для хронического лимфолейкоза. При В12-дефицитной, фолиеводефицитной анемий обострения чаще наблюдаются в весенне-осенний период; 4) проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты; 5) где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В12, другие лекарственные препараты и какова была их эффективность. История жизни больного (anamnesis vitae) При расспросе особое внимание должно быть уделено профессии пациента и условиям труда. Работа с радиоактивными веществами (рентгенолог, рентгенотехник), служба в армии (контакт с ракетными установками, ракетным топливом, работа с радарами) при несоблюдении правил техники безопасности могут способствовать возникновению лейкозов, апластической анемии. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Необходимо уточнить характер питания пациента. Неполноценное питание (недостаток железа, витаминов, белка) может способствовать развитию анемических состояний. Большое значение имеет наследственный анамнез — наличие у родственников гемофилии, гемолитической анемии, болезни Рандю — Ослера, лимфолейкоза, болезни Вил- лебранда, имеющих наследственный характер. Имеют значение перенесенные ранее заболевания: — заболевания, сопровождающиеся явными или повторяющимися скрытыми кровотечениями (маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные, легочные, носовые и др.), могут быть причиной развития анемического синдрома (острая и хроническая постгеморрагическая, железодефицитная анемия); — хронические инфекции (сифилис, малярия, туберкулез), хронические гнойные процессы, инвазии гельминтами (широкий лентец, острицы) также могут являться причиной развития анемического синдрома; — заболевания желудочно-кишечного тракта (ахилия, перенесенная в прошлом резекция желудка и кишечника) приводят к нарушению усвоения организмом железа и витамина В12, что приводит к развитию железодефицитной или В12-дефицитной анемии; — хронические заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, приводят к развитию тяжелой анемии в результате нарушения выработки почками эритропоэтина (стимулятор эритропо- эза). Гематурия (наличие крови в моче) при некоторых заболеваниях почек может явиться причиной развития анемии; — хронические заболевания печени могут сопровождаться развитием геморрагического синдрома, причиной которого является нарушение продукции ряда факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена); — длительный и бесконтрольный прием ряда лекарственных препаратов (бутадион, сульфаниламиды, левомицетин, цитостатики и др.) может вызывать подавление функции костного мозга и способствовать развитию заболеваний (апластической анемии, лейкопении, тромбо- цитопении с развитием геморрагического синдрома). Общий осмотр больного Общее состояние больного при заболеваниях системы крови может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Крайне ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА тяжелое состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний системы крови (чаще при лейкозах). Сознание при заболеваниях системы крови часто бывает ясным. При тяжелом течении заболеваний больной может находиться в ступоре, сопоре, коме. Антропометрические данные. При некоторых заболеваниях крови отмечаются снижение массы тела, похудание. При осмотре больных с врожденной гемолитической анемией Минковского — Шоффара со стороны скелета возможно изменение формы черепа, который приобретает вид башни — «башенный череп», могут быть широко расставлены глаза, может наблюдаться картина готического нёба и нарушение зубного ряда. Температура тела при заболеваниях крови может повышаться до субфебрильных цифр и выше. Изменения окраски кожи могут быть выявлены при осмотре. При анемиях кожные покровы и видимые слизистые бледные, склеры глаз голубоватого оттенка. При В12-дефицитной анемии бледность кожи имеет слегка желтоватый оттенок — «восковая бледность». При гемолитических анемиях кожа и видимые слизистые имеют желтушный цвет с лимонным оттенком. При эритремии кожные покровы приобретают вишнево-красную окраску. При железодефицитной анемии характерны ломкость, выпадение, раннее поседение волос из-за нарушения трофики. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность, ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми — ложкообразными или блюдцеобразными. Кроме изменений окраски на коже, могут выявляться геморрагии от мелких точечных — петехий, до крупного диаметра кровоизлияний — экхимозов. У больных эритремией на коже часто обнаруживаются следы расчесов вследствие мучительного кожного зуда после умывания, мытья, плавания. Резко увеличенные лимфоузлы на шее, в подмышечных, паховых областях могут быть обнаружены при осмотре. Это характерно для лейкозов, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, метастазов рака. При туберкулезном поражении лимфоузлов в отличие от поражения при лейкозах, лимфогранулематозе отмечается наклонность к образованию свищей с последующим рубцеванием. Эти рубцы обычно имеют звездчатый характер. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Осмотр полости рта играет важную роль. Кроме бледности слизистых, можно обнаружить участки воспаления по краям и на кончике языка, иногда поверхность языка гладкая, блестящая — «лакированный язык» (при В12- дефицитной анемии). Если такой язык еще и ярко-красного цвета, вследствие воспаления слизистой, то такой язык называется кардинальский, или хантеровский, глоссит. На слизистой губ, щек, по краям языка иногда можно обнаружить язвочки — афты (при железодефицитной анемии, лейкозах). На миндалинах глоточного кольца, слизистой оболочки полости рта можно обнаружить тяжелые некротические и гангренозные поражения, характерные для острых лейкозов, агранулоцитоза. В случае выраженной спленомегалии или гепатомегалии при осмотре можно отметить выбухание в области левого или правого подреберья. Перкуссия Постукивание по костям, в частности по грудине, ребрам, голени, может быть болезненным. Это характерно при лейкозах, гемолитических анемиях, геморрагическом тромбоваскулите, миеломной болезни. Метод перкуссии печени позволяет определить ее границы, величину и конфигурацию печени. Увеличение печени встречается при острых и хронических лейкозах, при лимфогранулематозе, лимфомах, может отмечаться при В12-дефицитной анемии и гемолитической анемии. Перкуссия селезёнки Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см. Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз). В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной. Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Пальпация При заболеваниях органов кроветворения метод используется для обнаружения увеличенных лимфотических узлов, печени, селезенки. При пальпации лимфатических узлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные узлы. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями. Лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют тестовато-эластиче- скую консистенцию, безболезненны, не спаяны между собой и с кожей. Для лимфогранулематоза характерны множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15—20 см в диаметре. При туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, плотной консистенции. Постепенно они становятся малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами. При реактивном лимфадените пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление. При метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая Вирховская железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода, увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы. При пальпации печени, селезенки часто удается установить их увеличение. При этом оценивают их поверхность (ровная, бугристая), край (острый, закругленный, неровный), консистенцию (мягкая, плотная). Пальпация печени по методу Образцова — Стражеско. Увеличение печени наблюдается при лейкозах (особенно при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе) и связано с пролиферацией в ней миелоидной или лимфоидной ткани. При В12-дефи- цитной анемии и ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией моноцитарного фагоцитоза и повышенным разрушением эритроцитов. Правила пальпация печени по методу Образцова — Стражеско: — положение больного: стоя или лежа на спине с несколько согнутыми в коленях ногами; — врач сидит на стуле лицом к больному справа от него; — положение края печени может быть различным, поэтому необходимо предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией; — ладонь и пальцы левой руки врач кладет на поясничную область справа, большим пальцем слегка придавливают реберную дугу, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогая экскурсии правого купола диафрагмы. — правую ладонь кладут плашмя, слегка согнув II—III пальцы, на живот непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают на брюшную стенку. Больного просят глубоко вдохнуть, рука врача при этом остается неподвижной. Во время вдоха нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам, соскальзывает вниз и выскальзывает из-под пальцев; — пальцами определяют край печени и оценивают его состояние: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, болезненный. В норме край печени по правой срединно-ключичной линии на вдохе на 1—2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, нечувствительный. Затрудняют пальпацию печени метеоризм, асцит. Пальпация селезенки по Образцову — Стражеско. Если удалось пальпировать край селезенки у края реберной дуги, то считается, что она увеличена примерно в 1,5 раза. Степень увеличения селезенки варьирует в зависимости от заболевания: небольшая спленомегалия отмечается при инфекционных заболеваниях (исключением является, пожалуй, инфекционный моно- нуклеоз, сопровождающийся большей спленомегалией), системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном полиартрите, острых инфекциях, гемолитических анемиях, остром лейкозе, циррозе печени. Умеренную спленомегалию вызывают гепатиты, циррозы печени, гемолитические анемии, лимфогранулематоз, ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА хронический лимфолейкоз. Очень больших размеров селезенка может достигать при хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе, лимфомах, хроническом лимфолейкозе, иногда занимая всю левую половину брюшной полости и даже доходя до правой срединно-ключичной линии или спускаясь до малого таза. При хроническом лимфолейкозе, миелолейкозе, хронических инфекциях (сифилис, малярия, туберкулез), наследственных гемолитических анемиях, циррозе печени, длительном застое, вследствие портальной гипертензии селезенка плотная. При острых инфекционных заболеваниях (например, сепсисе, брюшном тифе) селезенка сохраняет мягкую консистенцию. При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения. Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных для нее вырезок (1—3) на переднем крае. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследование крови и костного мозга. Методы исследования включают: — морфологическое исследование периферической крови; — морфологическое исследование костного мозга (пункция костного мозга); — цитохимическое, иммуногистохимическое исследование пунк- тата костного мозга для диагностики острого лейкоза; — гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия костного мозга); — определение уровня сывороточного железа, уровня ферритина и трансферина в сыворотке, уровня витамина В12, фолиевой кислоты, общей железосвязывающей способности сыворотки крови; — исследование свертывающей системы — коагулограмма; — лабораторная оценка гемолиза (определение билирубина крови, количества ретикулоцитов, осмотической резистентности эритроцитов). 2. Рентгенологические исследования: рентгенография плоских и трубчатых костей, лимфография, спленография. Компьютерная томография и магнитно- резонансная томография помогает обнаружить увеличенные лимфатические узлы и патологические очаги, не доступные другим методам визуализации. 3. Радиоизотопное исследование: сканирование печени и селезенки с помощью раствора золота Аи198 или бенгальского розового, введение меченого радиоактивного железа Fe59 внутрь, определение скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта, определение функции селезенки введением в вену радиоактивного железа Fe59. 4. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, лимфатических узлов 5. Биопсия и гистологическое исследование лимфатических узлов и селезенки. Проводится при подозрении на опухолевое поражение лимфатических узлов и селезенки ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА 6. Исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция при остром лейкозе — обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции — раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. 7. Иммунологические методы: определение иммунограммы, иммуноглобулинов, антител, принадлежности клеток крови к определенному гематологическому ростку, степень их дифференциации. Имму- нофенотипирование бластов проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики острого лейкоза, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов. 8. Цитохимические исследования. В основе цитохимии клеток крови и костного мозга лежит использование цветных химических реакций для определения в клетке метаболически активных энзимов (ферментов) и субстратов (веществ). Цитохимическая диагностика острых лейкозов базируется на том, что лейкозные клетки, особенно до начала химиотерапии, сохраняют особенности метаболизма (ферменты и субстраты), присущие их нормальным аналогам. Наибольшее диагностическое значение в цитохимической диагностике имеют ферменты — миелопероксидаза, кислая и щелочная фосфатаза, неспецифические эстеразы, а также субстраты — липиды и углеводы. 9. Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии и дальнейший прогноз. Могут быть полезны для прогностической и предимплатационной диагностики. 10. Клональные методы исследования (культивирование тканей на средах). ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА 11. Молекулярно-биологические методы исследования. Наибольшее значение молекулярно-биологических методов исследования в диагностике онкогематологических заболеваний связано с возможностью детекции таких количеств опухолевых клеток в организме, которые не могут быть выявлены ни морфологическими, ни цитогенетическими методами, а именно — в диагностике минимальной остаточной болезни или молекулярного рецидива опухоли. Молекулярно-биологические методы исследования — основа мониторинга пациентов после достижения гематологической, цитогенетической ремиссии заболевания. В организме здорового взрослого человека содержится около 5 л крови. Кровь условно можно разделить на две части: на форменные элементы крови (в основном эритроциты) и плазму крови. Соотношение между форменными элементами крови и плазмой называется гема- токритом. Гематокрит определяют, центрифугируя кровь в специальном гематокритном капилляре. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55 %. Синдромы при заболеваниях кроветворной системы. Анемический синдром Жалобы: утомляемость, слабость, сонливость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение внимания, сердцебиение, одышка и боль за грудиной при физической нагрузке, обмороки. При постепенном развитии анемии жалобы могут практически отсутствовать, поскольку больной адаптируется к своему состоянию. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. Сидеропенический синдром Сидеропения - недостаток железа сыворотке крови и костном мозге, что сопровождается нарушением образования гемоглобина и эритроцитов. Жалобы: боль и жжение языка, нарушение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь, землю, сырую крупу и мясной фарш), извращение обоняния (пристрастие к запаху керосина, ацетона, гуталина, мазута). Снижение мышечного тонуса - мышечная слабость, затруднение проглатывания пищи (сидеропеническая дисфагия), недержание мочи (при смехе, кашле), атонические запоры, невынашивание беременности, родовая слабость. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Кожные покровы бледные с зеленоватым (хлороз) оттенком, может быть отечность лица. Сидероахрестический синдром Сидероахрестический синдром – проявления анемии при нарушении синтеза гема в костном мозге на фоне нормального содержания железа в крови. Сидероахрестические анемии бывают врожденными (сцеплены с Х- хромосомой), приобретенные (свинцовая интоксикация, прием изониазида, левомицетина, злоупотребление алкоголем, на фоне миелодиспластического синдрома). Развивается гемосидероз внутренних органов: сердце (миокардиодистрофия), печень, селезенка, поджелудочная железа (сахарный диабет). Жалобы: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, усиливающиеся при нагрузке. Общий осмотр: бледность кожи и слизистых оболочек. Трофические изменения кожи и ее придатков отсутствуют. Миелодиспластический синдром Минелодиспластический синдром (гемопоэтическая дисфункция) характеризуется цитопенией двух или более клеточных линий. Наблюдается в возрасте старше 50 лет. Основное значение имеет депрессия (угнетение) кроветворения с нарушением способности костномозговых клеток к дефференцировке. Нередко происходит трансформация миелодиспластического синдрома в развернутую картину лейкоза. Клинические проявления миелодиспластического синдрома обусловлены анемией, гранулоцитопенией, тромбоцитопеннией. Характерные признаки анемического синдрома: слабость, сердцебиение, одышка при нагрузке, головокружение, сонливость. Бледность кожи, слизистых оболочек. Склонность к инфекционным осложнениям. ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА Гемопатологии - это спектр заболеваний крови, связанных с нарушениями в строении, количестве и функциях эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также в изменениях свойства и качества плазмы. Кровь является неустойчивой субстанцией – её параметры находятся в динамическом равновесии и реагируют на изменения внешней среды. Множество биохимических, обменных, иммунологических процессов происходит именно в крови, поэтому её показатели могут легко меняться вследствие протекающих в ней реакций, отражая различные состояния организма в целом. Типичными примерами заболеваний, связанных с количественными и качественными изменениями в составе клеточных структур крови, являются анемии. Анемия или малокровие характеризуется уменьшением в крови количества гемоглобина. Существует несколько видов подобных заболеваний. Самые распространённые среди них: -Железодефицитная анемия -В-12-дефицитная анемия -Фолиеводефицитная анемия -Гемолитическая анемия -Постгеморрагическая анемия Железодефицитная анемия вызвана, согласно своему названию, нехваткой железа в организме. Этому могут способствовать нарушения усвоения данного элемента, а также несбалансированное питание, обильные менструации, беременность. Основные симптомы – сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, вкусовые извращения, слабость, частые сердцебиения. Лечение основывается на приёме железосодержащих лекарств или инъекций. Пациенту рекомендуется придерживаться специальной диеты, которая предполагает ограничение молочных продуктов, крепкого чая и кофе. Полезно употребление гречневой крупы, мяса, печени, напитков из чёрной смородины и шиповника. В-12-дефицитная анемия развивается из-за нехватки в организме витамина В12. Это ключевой микроэлемент для кроветворной функции, поскольку необходим для правильной работы костного мозга, вырабатывающего эритроциты. Чаще всего причинами такой анемии является нарушение всасывания В12 из-за проблем с желудочно-кишечным трактом или после длительных диет, а также у людей пожилого возраста. Основные признаки – ПРОФЕССОР РУЗУДДИНОВТЫҢ ЖОҒАРЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ-СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ ВЫСШИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ПРОФЕССОРА РУЗУДДИНОВА шаткая походка, онемение конечностей, отёки, слабость, шум в ушах, желтушность кожи. Лечение предполагает курс внутримышечного введения витамина В12 и рацион, обогащённый продуктами, содержащими данный элемент – печень, яйца, красное мясо. Фолиеводефицитная анемия - нехватка в организме фолиевой кислоты, которая активно участвует в образовании эритроцитов. Спровоцировать заболевание могут неправильное питание, употребление алкоголя, а также патологии ЖКТ, цирроз печени, злокачественные образования. Клиническая картина анемии – общая слабость, частые головокружения, одышка, озноб, сухость кожи, быстрая утомляемость. Лечение данного вида анемии заключается в курсовом приёме фолиевой кислоты и употреблении в пищу листового салата, мяса, печени, фруктов. Гемолитическая анемия связана с разрушением эритроцитов и увеличения в крови числа продуктов их распада – билирубина. Ещё один признак заболевания – присутствие в моче гемоглобина. Причины гемолитической анемии – наследственные, генетические и аутоиммунные патологии, воздействие ядов и химических веществ. Основные симптомы – появление желтухи различной степени интенсивности. Одним из современных методов лечения является глюкокортикоидная гормональная терапия, плазмофорез и другие необходимые процедуры в соответствии с самочувствием пациента. Постгеморрагическая анемия – комплекс патологических изменений в организме, возникающий в результате острой или хронической кровопотери. Клинические проявления – бледность, одышка, резкое понижение артериального давления, потемнение в глазах, заторможенность, потеря сознания. Первая помощь при таких состояниях – определение источника кровотечения и его немедленное устранение. Пациенту потребуется неотложное переливание крови и коррекция её качественного состава. Дальнейшее лечение предполагает приём витаминов группы «В» и железа, а также лекарств, нормализующих функциональные нарушения сердца, печени, почек и дыхательной системы. |