Методические рекомендации (6 версия). Профилактика, диагностика и лечениеновой коронавирусной инфекции (covid19)
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Краткая версия версия 6 28.04.2020 Предназначены для врачей и иных специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с COVID-19. Созданы на основе Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России (версия 6 от 28.04.2020). Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 1. Этиология 4 2. Эпидемиологическая характеристика 4 3. Клинические особенности COVID-19 7 4. Диагностика COVID-19 8 5. Лечение COVID-19 12 Лекарственные средства для лечения COVID-10 у взрослых 13 Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых 14 Антитромботические препараты для лечения COVID-19 у взрослых 15 Схемы лечения COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания 16 Принципы терапии неотложных состояний 16 Лабораторный и инструментальный мониторинг 19 Порядок выписки пациентов из медицинской организации 20 6. Профилактика COVID-19 21 Список сокращений 22 Оглавление 5 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 4 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации 1. ЭТИОЛОГИЯ Новый коронавирус SARS-CoV-2 — одноцепочечный РНК-содержащий вирус. Отнесен ко II группе патогенности. 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19. Основной источник инфекции — больной человек, в том числе в инкубационном периоде. Основной источник инфекции — больной человек, в том числе Воздушно- капельный Воздушно- пылевой Контактный Фекально- оральный КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ Код МКБ Диагноз U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вне зависимости от тяжести клинических признаков или симптомов; вирус подтвержден лабораторно U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не подтвержден (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) Z03.8 Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию Z22.8 Носительство возбудителя коронавирусной инфекции Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией Z11.5 Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции В34.2 Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19) В33.8 Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19) Z29.0 Изоляция J12-J18 Пневмония, вызванная COVID-19 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ Диагноз Пример 1 Основное заболевание: Коронавирусная инфекция, вызванная CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма U07.1. Осложнения: внебольничная двусторонняя долевая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия. Пример 2 Основное заболевание: Контакт с больным коронавирусной инфекцией Z20.8. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия. 7 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 6 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации Стандартное определение случая заболевания COVID-19 Классификация COVID-19 по степени тяжести Подозрительный на COVID-19 случай Легкое течение Крайне тяжелое течение Среднетяжелое течение Тяжелое течение Подтвержденный случай COVID-19 Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19 Инкубационный период От 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток Частые клинические симптомы (частые) • Повышение температуры тела (>90%) • Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (80%) • Одышка (55%) • Утомляемость (44%) • Ощущение заложенности в грудной клетке (>20%) Клинические варианты и проявления • ОРВИ • Пневмония без ДН • Пневмония с ОДН • ОРДС • Сепсис • Септический (инфекционно-токсический) шок • Тромбозы • Тромбоэмболии Клинические проявления ОРВИ (t >37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 ≤ 95%, боль в горле, насморк и др. катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпиданамнеза. • T <38 °C, кашель, слабость, боли в горле • Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения • ОДН с необходимостью респираторной поддержки (ИВЛ) • Септический шок • Полиорганная недостаточность • T >38 °C • ЧДД >22 • Одышка при физических нагрузках • Пневмония (подверженная с помощью КТ легких) • SpO2 < 95% • СРБ сыворотки крови >10 мг/л • ЧДД более 30 • SpO2 ≤93% • PaO2 /FiO2 ≤300 мм рт.ст. • Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ (увеличение в объёме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч) • Снижение уровня сознания, ажитация • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/час) • Лактат артериальной крови >2 ммоль/л • qSOFA >2 балла Наличие клинических проявлений (см. предыдущее определение) в сочетании с характерными изменениями в легких по данным КТ или обзорной РГ ОГК вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза. Наличие клинических проявлений (см. предыдущее определение) в сочетании с характерными изменениями в легких по данным КТ или обзорной РГ ОГК при невозможности проведения лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2. Положительный результат лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений. Клинические проявления ОРВИ (t >37,5 °C и один или более признаков: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 ≤ 95%, боль в горле, насморк и др. катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков: • Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов • Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел • Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19 • Работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19. 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ COVID-19 9 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 8 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации 4. ДИАГНОСТИКА COVID-19 Жалобы, анамнез • Зарубежные поездки за 14 дней до первых симптомов • Тесные контакты за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами у которых диагноз подтвержден лабораторно. Физикальное обследование • Оценка уровня сознания • Оценка ЧСС, АД, ЧДД • Термометрия • Оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей • Пальпация лимфатических узлов • Аускультация и перкуссия легких • Пальпация брюшной полости • Пульсоксиметрия с измерением SpO2 Лабораторная диагностика общая • Общий (клинический) анализ крови • Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) • СРБ крови • Пульсоксиметрия с измерением SpO2 • Пациентам с SрO2<90%: PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата • Пациентам с SрO2<90%: коагулограмма (протромбиновое время, D-димер, АЧТВ, фибриноген) Лабораторная диагностика этиоло- гическая Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в биоматериале с применением методов амплификации нуклеиновых кислот – основное значение для диагностики COVID-19. Выявление иммуноглобулинов класса G к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции. Биоматериал для обнаружения РНК SARS-CoV-2: • Мазок из носоглотки и/или ротоглотки (основной) • Промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж) • (Эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират • Мокрота • Биопсийный или аутопсийный материал легких • Цельная кровь • Сыворотка • Моча • Фекалии Лабораторная диагностика В обязательном порядке проводится: • Вернувшимся на территорию РФ с признаками респираторных заболеваний • Контактировавшим с больным COVID-19 • С диагнозом «внебольничная пневмония» • Старше 65 лет, обратившимся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания • Медицинским работникам, имеющим риски инфицирования COVID-19 на рабочих местах, — 1 раз в неделю, при появлении симптомов, не исключающих COVID-2019, — немедленно • Находящимся в учреждениях постоянного пребывания (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН РФ) и персоналу таких организаций — при появлении симптомов респираторного заболевания. Инструмента- льная диагностика • КТ ОГК. Имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмонией. Целесообразна для первичной оценки ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. • РГ ОГК в двух стандартных проекциях: прямой передней и правой боковой. Имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе в ОРИТ. • УЗИ ОГК (не может заменить КТ и РГ) • ЭКГ в стандартных отведениях Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований: 11 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 10 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации Рекомендации по применению лучевых методов диагностики Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с COVID 19-пневмонией Типичная картина Нормальная картина Неопределенная картина Атипичные признаки • Многочисленные двухсторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой» • Многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани, в том числе в сочетании с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой» • Участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптом «обратного ореола» как признаки организующейся пневмонии Нет признаков пневмонии или других патологических изменений. Внимание: нормальная КТ картина не исключает COVID-19 инфекции. Также на начальных стадиях болезни (1–5 дни) результаты КТ могут быть негативными. • Участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации • Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы • Односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли, в сочетании с консолидацией или без нее • Консолидация доли (сегмента) • Очаги (в т.ч. симптом «дерево в почках») • Объемные образования • Полости в легких и в участках консолидации • Равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отека легких) • Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения • Лимфаденопатия без изменений в легких • Выбирать методы визуализации дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации. • Не применять РГ, КТ и УЗИ при отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с положительными результатами РНК SARS-CoV-2. • Не применять РГ, КТ и УЗИ при наличии симптомов респираторной инфекции на амбулаторном этапе лечения COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков ДН. • Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. • Рекомендовано РГ, КТ и УЗИ пациентам при необходимости их госпитализации, с клинической картиной тяжелой респираторной инфекции, признаками ДН (показано КТ, при невозможности — РГ) • Рекомендовано РГ, КТ и УЗИ пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением респираторной инфекции с прогрессирующей ДН и нестабильными показателями гемодинамики, требующим лечения в условиях ОРИТ (оптимально — КТ, возможно — РГ). • Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям, оптимально с применением КТ КТ 0 КТ 1 (≤25%) КТ (25-50%) КТ 3 (50-75%) КТ 4 (≥75%) «Эмпирическая» визуальная шкала (примерный объем уплотненной легочной ткани в обоих легких) 13 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 12 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации Условия для назначения упреждающей противовоспалительной терапии: • КТ3 по данным КТ ОГК в сочетании с 2-мя и более признаками: • Снижение SpO2 • СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания • t >38° С в течение 5 дней • Лимфоциты < 1*109/л и/или < 15% • Лейкоциты < 3,0-3,5*109/л • Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям, оптимально с применением КТ • ИЛ-6 >40 пк/мл (при наличии лабораторной возможности определения) • Ферритин крови >1000 нг/мл Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие ДВС-синдрома, который сопряжен с высоким риском венозной тромбоэмболии и летальных исходов. Назначение низкомолекулярного гепарина, как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам. В случае его недоступности возможно использование нефракционированного гепарина. 5. ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса, тромбозов и тробоэмболии. Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтверж- денных и вероятных случаях заболевания. В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов. В этих условиях чрезвычайно важно на- чать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 (тоцилизумабом и сарилумабом). При их отсутствии по жизненным показаниям необходимо начать терапию ГКС. При среднетяжелых формах пневмоний можно рассматривать назначение табле- тированного препарата барицитиниб (относится к группе ингибиторов янус-киназ) в качестве дополнительной терапии. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-10 У ВЗРОСЛЫХ Препарат Механизмы действия Доза, кратность, путь введения, сроки Противопоказания, особые указания Хлорохин Используются в лечении малярии. Блокируют репликацию SARS-CoV-2, подавляют его цитопатическое действие и предотвращают стимуляцию неспецифического воспалительного ответа. 500 мг дважды в сутки per os в течение 7 дней Часто вызывают нарушение сна, анорексию, тромбоцитопению, головную боль. С осторожностью пациентам с удлиненным интервалом QT, нарушением сердечного ритма. Гидрокси- хлорохин 400 мг дважды в первые сутки per os, затем 200 мг дважды в сутки в течение 6 дней Мефлохин 1-й день: 250 мг 3 раза в день per os каждые 8 часов. 2-й день: 250 мг 2 раза в день каждые 12 ч. 3-й-7-й дни: 250 мг 1 раз в день в одно и то же время. Азитро- мицин Макролид. Имеются данные о повышении эффективности в отношении COVID-19 при совместном применении с гидроксихлоро-хином. 500 мг per os или в/в 1 раз в день в течение 7 дней. Часто вызывает нарушения зрения, слуха, диарею, боли в животе, артралгии, лимфопению, сыпь. С осторожностью пациентам с удлиненным интервалом QT. Лопинавир + ритонавир Ингибитор вирусной протеазы 400 мг+100 мг перорально каждые 12 ч в течение 14 дней; или суспензия (при невозможности per os) 5 мл каждые 12 ч в течение 14 дней Нельзя применять у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Учитывать лекарственное взаимодействие с др. препаратами. ИФН-β1b Иммуномодулирующее 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций) Часто вызывает гриппо- подобные симптомы, реакции в месте введения ИФН-α Иммуномодулирующее По 3 капли в каждый носовой ход (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней Умифе- новир Относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимо- действует с гемагглютини- ном вируса и препятствует слиянию липидной обо- лочки вируса и клеточных мембран. По 200 мг 4 раза в день перорально в течение 5-7 дней 15 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 14 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации ПРЕПАРАТЫ УПРЕЖДАЮЩЕЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ Препарат Механизмы действия Доза, кратность, путь введения, сроки Противопоказания, особые указания Тоцили- зумаб Препараты на основе моноклональных антител, ингибируют рецепторы ИЛ-6. Применяются для лечения ревматоидного артрита. При лечении COVID-19 предназначены для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. • Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов • Нейтропения <0,5*109 кл/л • АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы • Тромбоцитопения <50 000/мм3 • Септический шок, полиорганная недостаточность. При беременности — нежелательны Сарилумаб Сарилумаб 200мг или 400мг (предварительно заполненный шприц-ручку в дозировке 200 мг (1 или 2 шприца в зависимости от дозы)) развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Метил- преднизолон Декса- метазон Относятся к глюкокорти- костероидам, обладают иммуновоспалительным, иммунодепрессивным, противошоковым действием. 0,5 мг/кг 2 раза в сутки ИЛИ 12 мг 1 раз в сутки ИЛИ 4 мг*3 раза в сутки в/в Барици- тиниб Селективный ингибитор янус-киназ, применяется для лечения ревматоидного артрита. При лечении COVID-19 предназначен для пациентов со среднетяжелым течением в качестве дополнительной терапии 4 мг один раз в сутки перорально в течение 7-14 дней • Лимфоциты <0,5*109 кл/л • Нейтрофилы <1*109 кл/л • Гемоглобин <8 г/дл, • Клиренс креатинина <30 мл/мин • Тяжелая печеночная недостаточность • Активный туберкулез • ТВГ/ТЭЛА в анамнезе С осторожностью: возраст >75 лет, прием ЦОГ-2 ингибиторов АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ Препарат Лечебная доза Профилактическая доза Нефракциони- рованный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза/сут подкожно Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям анти-Ха-активности (должны быть в диапазоне от 0,6 до 1,0 ЕД/мл) Далтепарин 5000 МЕ 1 раз/сут подкожно 100 МЕ/кг 2 раза/сут подкожно Надропарин кальция 0,4 мл 1 раз/сут подкожно при массе ≤70 кг или 0,6 мл 1 раз/сут при массе >70 кг 86 МЕ/кг 2 раза/сут подкожно Эноксапарин натрия 40 мг 1 раз/сут подкожно 100 МЕ (1 мг/кг) 2 раза/сут подкожно Фондапаринукс натрия 2,5 мг 1 раз/сут подкожно 5 мг 1 раз в сутки подкожно при массе тела до 50 кг; 7,5 мг при массе тела 50—100 кг; 10 мг при массе тела выше 100 кг. 17 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 16 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации Схемы лечения COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания Легкие формы (ОРВИ) Тяжелые формы (пневмония с ДН, ОРДС, сепсис) ОРДС легкой степени Прон-позиция более 16 ч в сутки Дыхательный объем 4-8 мл/кг ИМТ «Высокий» PEEP (15-18 мм рт.ст. и выше) Миоплегия ЭКМО НИВЛ в режиме CPAP 10-18 мбар Высокопоточная оксигенация 30-60 л/мин или Стандартная оксигенотерапия ОРДС средней степени Тяжелый ОРДС Среднетяжелые формы (пневмония без ДН) <60 лет, без сопутствующих хр. болезней Среднетяжелые формы (пневмония без ДН) >60 лет или с сопутствующими хр. болезнями Схема 1: Гидроксихлорохин* ИЛИ Схема 2: Хлорохин* ИЛИ Схема 3: Мефлохин* ИЛИ Схема 4: ИФН-α + умифеновир 300 250 200 150 100 50 Степень интервенции PaO2 /FiO2 * возможно в комбинации с ИФН-α Cхема 1: Гидроксихлорохин +азитромицин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 2: Мефлохин +азитромицин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 3: Лопинавир/ритонавир + ИФН-β1b +/- тоцилизумаб (сарилумаб) ИЛИ Схема 4: Лопинавир/ритонавир + гидроксихлорохин +/- тоцилизумаб (сарилумаб) Схема 1: Гидроксихлорохин* ИЛИ Схема 2: Хлорохин* ИЛИ Схема 3: Мефлохин* Схема 1: Гидроксихлорохин + азитромици +/- барицитиниб ИЛИ Схема 2: Мефлохин + азитромицин +/- барицитиниб ИЛИ Схема 3: Лопинарвир/ ритонавир + ИФН-β1b +/- барицитиниб ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного критерия): • ЧДД >30 • SpO2 ≤93% • PaO2 /FiO2 ≤300 мм рт.ст. • Прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 ч) • Снижение уровня сознания • Необходимость респираторной поддержки (НИВЛ или ИВЛ) • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст., потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/ч) • Синдром полиорганной недостаточности • qSOFA >2 баллов • Лактат артериальной крови >2 ммоль/л Прональная позиция у неинтубированных пациентов Прональная позиция — положение пациента на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Целесообразно ранее применение прональной позиции в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ, что помогает избежать потребности в интубации почти у половины пациентов с ОРДС легкой степени тяжести. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19 Пациентам с ОДН вследствие COVID-19 рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения. При ОРДС легкой степени (PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. или SpO2 80-90% при дыхании воздухом) рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли), высокопоточной оксигенации или НИВЛ в сочетании с прон-позицией. При ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 обычно менее 150 мм рт.ст. или SpO2 менее 75% при дыхании воздухом) показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (см. схему ниже). 19 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 18 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации ДН SpO2 ОАК ОАК СРБ КТ РГК ОАК СРБ КТ РГК Коаг. ОАК СРБ КТ ОГК (при t>N более 5 сут. или при повторном повышении ОАК СРБ Коаг. ОАК СРБ б/х Коаг., D-димер ИЛ-6 КТ ОГК SpO2 SpO2 SpO2 ДН t=N нет ≥93% ≥93% ≥93% ≥93% ≥93% ≥93% ≥93% ≥93% нет t>N да да Контроль t тела Пациент с COVID-19/подозрением на COVID-19 Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия): Потенциальные показания к ЭКМО Противопоказания к ЭКМО Прекращение респираторной поддержки • Гипоксемия (SpO2<92%) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе • ЧДД >35 • Нарастание видимой экскурсии грудной клетки • Нарушение /изменение сознания • Ухудшение визуализационной картины лёгких • Остановка дыхания • Стабильная гемодинамика • Основные инструментальные критерии – индекс Мюррея >3 и/ или PaO2/FiO2 <150 при PEEP ≥10 см H2O в течение 6 ч (при невозможности измерения PaO2 — показатель SpO2/FiO2 <200) • Давление плато ≥ 5 cм H2O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H2O и снижение Vt до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15 • Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет • Полиорганная недостаточность или SOFA >15 баллов • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта) • Техническая невозможность венозного или артериального доступа • Индекс массы тела > 40кг/м2 У пациента с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции лёгких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС, средняя продолжительность ИВЛ у выживших составляет 14-21 день. Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки: • PaO2/FiO2 >300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха ≥90% • Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка • Отсутствие бронхореи • Индекс Тобина (f/Vt) менее 105 Лабораторный и инструментальный мониторинг ЭКМО В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. 21 Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) 20 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации • ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное • проведение при необходимости РГ и/или КТ ОГК • проведение в установленные сроки исследований на РНК SARS-CoV-2 После выписки пациенту должно быть обеспечено оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе, включающее в себя: Пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации). 6. ПРОФИЛАКТИКА COVID-19 СХЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ COVID-19 Группа Рекомендованная схема Здоровые лица ИФН-α: капли или спрей в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза - 3000 ME, суточная доза — 15000-18000 ME), сроком 5 суток. Постконтактная профилактика у лиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19 1.Гидроксихлорохин 1-й день: 400 мг 2 раза (утро, вечер), далее по 400 мг 1 раз в неделю в течение 3 недель; 2.Мефлохин 1-й и 2-й дни: 250 мг 2 раза (утро, вечер), 3-й день: 250 мг в сутки, далее по 250 мг 1 раз в неделю в течение 3 недель. Профилактика COVID-19 у лиц, находящихся в очаге заражения 1.Гидроксихлорохин 1-й день: 400 мг 2 раза с интервалом 12 ч, далее по 400 мг 1 раз в неделю в течение 8 недель; 2.Мефлохин 1-й и 2-й дни: 250 мг 2 раза с интервалом 12 ч, 3-й день: 250 мг в сутки, далее по 250 мг 1 раз в неделю в течение 8 недель. Клинические критерии выписки Рентгенологические критерии выписки • исчезновение лихорадки (t <37.2 °С) • отсутствие признаков нарастания ДН при SpO2 на воздухе >96% • уменьшение СРБ до уровня <2-х норм, уровень лейкоцитов >3,0*109/л РГ и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по другим клиническим показаниям. В остальных случаях контрольная РГ и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки пациента из стационара. Порядок выписки пациентов из медицинской организации Выписка пациентов подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при регрессе клинических проявлений болезни. Решение о выписке пациента может быть принято до получения двух отрицательных результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2. 22 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 Временные методические рекомендации АД — артериальное давление АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время б/х — биохимический анализ крови в/в — внутривенно ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГКС — глюкокортикостероиды ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДН — дыхательная недостаточность ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФН — интерферон Коаг. — коагулограмма КТ — компьютерная томография МЕ — международные единицы измерения МКБ – Международная классификация болезней НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких ОАК — общий (клинический) анализ крови ОАМ — общий (клинический) анализ мочи ОГК — органы грудной клетки ОДН — острая дыхательная недостаточность ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии РНК — рибонуклеиновая кислота РГ — рентгенография СИЗ — средства индивидуальной защиты СРБ — С-реактивный белок СМП — скорая медицинская помощь ТИБ — транспортировочный изолирующий бокс ЧСС — частота сердечных сокращений ЧДД — частота дыхательных движений ЭКГ — электрокардиография ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация COVID-19 — инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2 FiO2 — концентрация кислорода в дыхательной смеси PaCO2 — парциальное давление в крови углекислого газа PaO2 — парциальное давление в крови кислорода PEEP — постоянно положительное давление в дыхательных путях (Positive End Expiratory Pressure) per os — перорально PvO2 — напряжение кислорода в венозной крови SARS-CoV-2 — новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019-2020 гг. SOFA — шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса SpO2 — уровень насыщенности крови кислородом (сатурация) t — температура тела Vt — дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента Список использованных сокращений Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 Хабаровский край, Еврейская АО), Уральского (Свердловская, Курганская, Тюменская, Челябинская области), Северо-Кавказского (Ставропольский край, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская республика, Республика Северная Осетия-Алания) и Сибирского (Республика Алтай, Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край, Республика Хакасия) федеральных округов. 26 ка Алтай, Алтайский край, Новосиб федеральных округов. 26 федеральных округов. 26 |