АС. Профилактика
 Скачать 186.95 Kb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА Под первичной профилактикой понимают мероприятия по предупреждению развития атеросклеротических ССЗ. Первичная профилактика должна быть направлена на изменение образа жизни пациентов и на выявление факторов риска, стратификацию и выбор лечения у лиц с высоким риском до развития ССЗ. Вторичная профилактика состоит из медицинских вмешательств и изменений образа жизни, направленных на уменьшение осложнений, частоты рецидивов и прогрессирования болезни у пациентов с уже развившимися ССЗ. Частота сердечно-сосудистых событий у таких пациентов в 5–7 раз выше, чем у практически здоровых лиц. В отсутствие лечения риск последующих событий составляет 10% в первый год и по 5% в каждый последующий год. Пациенты с высоким риском, но еще без проявлений кардиологического заболевания также должны привлекаться к мероприятиям по вторичной профилактике. Для пациентов с высоким риском ССЗ особое значение приобретает нормализация липидного, углеводного обменов, коррекция повышенного артериального давления. Доказанной и эффективной стратегией вторичной профилактики является изменение образа жизни, включающее модификацию питания, отказ от курения и увеличение аэробных физических нагрузок, постоянный прием лекарственных препаратов. Руководство по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы 1. Курение Цель: полный отказ от курения, отсутствие воздействия табачного дыма в окружающей среде. Необходимо ясно, твердо и персонализированно рекомендовать всем курящим бросить курение, организовать наблюдение, направить для участия в соответствующих программах или назначить фармакотерапию. Рекомендовать воздерживаться от пассивного курения на работе и дома. Простой алгоритм программы отвыкания от курения состоит из 4-х принципов: - оценка степени привычки и готовности избавиться от нее; - объяснение вредных последствий привычки; - при необходимости назначение никотин заместительной терапии; - длительный контроль, предполагающий регулярное врачебное наблюдение и закрепление достигнутых результатов. 2. Артериальное давление (АД) Цель: Контроль за АД (нормальное: <130/80 мм рт. ст.; целевое АД: <140/90 мм рт. ст.; целевое АД при СД и/или заболеваниях почек: <130/80 мм рт. ст.). Пациенту необходимо начать/продолжить меры по изменению образа жизни: снижение веса, уменьшение употребления соли, увеличение употребления фруктов и овощей и нежирных молочных продуктов, ограничения употребления алкоголя и увеличения физической активности. Для пациентов с АД выше целевого – добавить гипотензивные средства. 3. Диетическое питание Цель: здоровое питание в целом. Рекомендовано употребление разнообразных фруктов, овощей, злаков, низкожирных молочных продуктов, рыбы, бобовых, птицы и постного мяса. Диетические рекомендации должны даваться с учетом национальных пищевых особенностей и индивидуальных привычек. Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25–35% от общей калорийности. Для большинства людей такой широкий диапазон потребления жиров является приемлемым и зависит от индивидуальных особенностей. Количество насыщенных жиров в рационе у больных с ИБС не должно превышать 10% (у пациентов с ГХС – 7%), трансжиров менее 1% от общей калорийности рациона, потребление ХС менее 300 мг в день. Более низкий уровень потребления животных жиров может привести к дефициту витамина Е, незаменимых ЖК, и к снижению уровня ЛПВП. Насыщенные жирные кислоты (НЖК) влияют на процесс эстерификации свободного ХС и тем самым увеличивают регуляторный пул свободного ХС в печени, что приводит к увеличению концентрации ХС в гепатоцитах. В результате по механизму обратной связи снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов в печеночных клетках. Последние перестают захватывать и утилизировать циркулирующий в крови ХС ЛНП. НЖК следует заменить на мононенасыщенных и полиненасыщенных жирные кислоты (МНЖК и ПНЖК), источниками которых служат растительные продукты и рыба (особенно жирная). Увеличение потребления МНЖК и ПНЖК повышает эстерификацию ХС в гепатоцитах, уменьшают пул свободного ХС и увеличивают активность ЛНП-рецепторов. МНЖК в относительно большом количестве (по сравнению с НЖК) содержатся в арахисовом, оливковом, подсолнечном и кукурузном маслах. У больных атеросклерозом их количество должно быть увеличено до 10–15% от общей калорийности пищи. ПНЖК (особенно незаменимая линолевая кислота) также содержатся в растительных маслах (подсолнечном, кукурузном), морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах маргарина. Рекомендуется увеличение ПНЖК до 10% от общей суточной калорийности питания. Добиваться более высокого потребления полиненасыщенных ЖК нецелесообразно, так как при этом значительно увеличивается общая калорийность пищи. Таким образом, соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК в гиполипидемической диете должно быть более 1,0–1. В различных исследовании было показано, что только за счет изменения соотношения различных классов ЖК и назначения низкожировой диеты удается добиться примерно десятипроцентного снижения уровня ХС (на 0,6 ммоль/л), что соответствует уменьшению риска ИБС на 20–39%. Ограничьте потребление соли до 5 г/день: следует ограничить соль при приготовлении пищи, выбирать свежие и замороженные продукты, так как большинство готовых и консервированных продуктов содержат много соли. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой и имеющими низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Потребление сладостей и продуктов, содержащих сахар, должно быть ограничено, особенно у лиц с ГТГ. Алкоголь имеет выраженное влияние на уровень ТГ, поэтому пациентам с ГТГ следует максимально воздерживаться от употребления алкоголя. Больным с АГ, подагрой и ожирением употребление алкоголя также следует строго ограничить. Злоупотребление алкоголем может спровоцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины. 4. Антиагреганты Цель: низкие дозы аспирина у лиц с высоким риском ССЗ (в особенности с 10-летним риском ИБС > 10%), при отсутствии противопоказаний. 5. Контроль липидов крови Для всех пациентов назначить диетотерапию (снизить потребление насыщенных жиров, трансжирных кислот и холестерина), добавить растительные станолы/стеролы, клетчатку, обеспечить ежедневную физическую активность и контроль массы тела. Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из рыбы или капсул (1 г/день) в целях снижения риска (при гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы).  Если через 12 недель после терапевтической модификации образа жизни сохраняется высокий рССО необходимо начать лекарственную терапию до достижения целевого уровня ЛПНП. Если исходный уровень ЛПНП >2,6 ммоль/л, гиполипидемическую терапию назначают сразу. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, неоходимо рассмотреть возможность комбинированной терапии. После того как целевой уровень ЛПНП достигнут, обратите внимание на уровень триглицеридов: если он > 1,7 ммоль/л необходимо усилить гиполипидемическую терапию. Если ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, необходимо начать или интенсифицировать терапевтическую модификацию образа жизни. У пациентов с высоким риском возможно применение лекарств, повышающих ЛПВП (фибраты, статины). 6. Физическая активность Цель: не менее 30 мин физической активности умеренной интенсивности в течение 3–5 (желательно всех) дней недели. Для всех пациентов – оценить переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых рекомендаций. Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например, быструю ходьбу по 30–60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (например, ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела). Эту схему следует дополнить упражнениями на гибкость. Для пациентов с высоким уровнем риска (с ИБС, после острого коронарного синдрома, реваскуляризации миокарда, при сердечной недостаточности) режим тренировочных нагрузок подбирается индивидуально с учетом результатов нагрузочного теста. Регулярная физическая активность ведет к снижению уровня ТГ и повышению уровня ЛПВП, что, в свою очередь, сопровождается снижением АД, уменьшением инсулинорезистентности, улучшением функции эндотелия. Рекомендуемый уровень физической активности 30–45 минут 3–4 раза в неделю на фоне ЧСС = 65–70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Физическая нагрузка также эффективна для коррекции метаболических нарушений и предотвращения СД 2 типа. Однако, интенсивная физическая нагрузка (работа с отягощениями в спортзале) может спровоцировать миопатию у пациентов, принимающих статины. 7. Масса тела Цель: достижение и поддержание желаемого веса (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии на уровне подвздошного гребня <102 см для мужчин и <89 см для женщин. Оценивать индекс массы тела и/или окружность талии при каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер – физической активности, ограничения калорийности пищи. При необходимости, участие в специализированных программах. Первичная цель терапии, направленной на снижение массы тела, ее уменьшение на 10% исходного уровня. После этого можно попытаться добиться большего снижения массы тела, если не достигнут целевой уровень при повторных осмотрах. 8. Сахарный диабет Цели: нормальная глюкоза плазмы натощак и HbA1c < 7%. Начать изменения образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA1C. Начать активное воздействие на другие факторы риска (физическая активность, коррекция массы тела, контроль АД и уровня ХС). 9. Нарушения ритма сердца Цели: синусовый ритм; при наличии пароксизмальной или постоянной фибриляции предсердий, трепетания предсердий, при постинфарктном тромбе в желудочке сердца необходимо назначение НОАГ до достижения МНО 2,0–3,0 (целевое МНО 2,5). 10. Дополнительная лекарственная терапия - ингибиторы АПФ / антагонисты рецепторов ангиотензина II: назначаются на неопределенно долгий срок всем пациентам с фракцией выброса левого желудочка < 40%, при артериальной гипертонии, сахарном диабете или хроническом заболевании почек, при отсутствии противопоказаний. - антагонисты альдостерона: у пациентов после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 40%), без значимого нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии, которые уже получают терапевтические дозы ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторы и имеют либо сахарный диабет, либо признаки сердечной недостаточности. - β-адреноблокаторы: при отсутствии противопоказаний, назначаются на неопределенно долгий срок всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, или при нарушенной функции левого желудочка независимо от наличия клинической картины сердечной недостаточности. Рассмотреть возможность постоянной терапии у всех больных с проявлениями атеросклеротического поражения сосудов или сахарным диабетом, если нет противопоказаний. |