РЕферат. ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛ. Программа реабилитации пациента после коронавирусной инфекции студент 44 группы Бобков А. Н

• Название: Программа реабилитации пациента после коронавирусной инфекции студент 44 группы Бобков А. Н
• Анкор: РЕферат
• Дата: 16.05.2021
• Размер: 434.91 Kb.
• Имя файла: ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛ.docx
• Тип: Программа; #205604
• страница: 1 из 4

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ШУЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Программа реабилитации пациента после коронавирусной инфекции.

Выполнил: студент 44 группы

Бобков А. Н

Проверил: Ковалевская И. Н

Шуя 2021

ВВЕДЕНИЕ

Появление COVID-19 в мире поставило перед специалистами разного профиля здравоохранения задачи, связанные не только с быстрой диагностикой и лечением, но и оказанием качественной медицинской помощи, включающей реабилитационные мероприятия после и во время перенесения новой коронавирусной инфекции. Эффективность применяемых методов напрямую зависит от раннего начала проведения реабилитационных действий непосредственно в стационаре и продолжения в домашних условиях, с обязательным учетом стабильности состояния пациента. Программа восстановления подбирается индивидуально в соответствии с установленным Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1705н, основываясь на оценке интегрального показателя – шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), которая помогает экспертам в назначении вида реабилитации или в отказе в ней (см. Приложение 1 настоящих рекомендаций). Основными направлениями в реабилитации пациентов с COVID-19 являются:

• Реабилитация респираторной функции;

• Реабилитация мышечной дисфункции;

• Реабилитация неврологических, психологических и когнитивных функций;

• Нутритивная реабилитация;

• Реабилитация коморбидных расстройств;

• Медикаментозная реабилитация (профилактика поздних тромбозов и тромбоэмболий, ускорение разрешения консолидатов в легких).

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по реабилитации пациентов с COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, клинических наблюдениях, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора. Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-пульмонологов, врачей-реабилитологов, врачейфизиотерапевтов, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-педиатров, медицинских психологов, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания реабилитационной медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Сколько времени займёт восстановление после ковида

Если человек переболел коронавирусом в лёгкой или среднетяжёлой форме, восстановление займёт около 1 месяца. После тяжёлой формы болезни (особенно с осложнениями) пациенту придётся восстанавливаться в течение 6 месяцев и даже дольше (вплоть до 1 года). Нередко ковид приводит к инвалидности.

Поскольку болезнь ещё недостаточно изучена, врачи ещё не до конца выяснили влияние вируса COVID-19 на человека. Поэтому медицина пока ещё не может давать точные прогнозы и устанавливать точные сроки, в течение которых организм может восстановиться.

Последствия ковида

Врачи, работающие в инфекционных больницах, утверждают, что ни один из тех, кто переболел коронавирусом в тяжёлой форме, не выходит из больницы абсолютно здоровым человеком. Эта болезнь не проходит без последствий, причём чувство лёгкого недомогания может сохраняться на протяжении многих недель и даже месяцев.

Неприятные ощущения и осложнения, возникшие после коронавируса, называются постковидным синдромом.

Медицина пока ещё не изучила все отдалённые последствия коронавирусной инфекцииCOVID-19. Врачи называют несколько наиболее распространённых последствий, требующих качественной реабилитации:

• 
  бессонница или избыточная сонливость;
  
• 
  постоянная слабость, усталость;
  
• 
  снижение работоспособности;
  
• 
  ухудшение памяти, когнитивные нарушения (трудно сосредоточиться);
  
• 
  астенический синдром (даже привычная физическая нагрузка становится невыносимой);
  
• 
  нарушения артериального давления (гипертония или гипотония);
  
• 
  аритмия, тахикардия, брадикардия;
  
• 
  одышка;
  
• 
  нарушения дыхательной функции;
  
• 
  диспепсия, ухудшение работы ЖКТ;
  
• 
  снижение зрения после конъюнктивита;
  
• 
  депрессия.
  

Если болезнь протекала тяжело, то последствия могут быть очень серьёзными:

• 
  фиброз лёгких;
  
• 
  инфаркт;
  
• 
  инсульт;
  
• 
  тромбоз;
  
• 
  гангрена.
  

После ковида в тяжёлой форме у человека есть риск остаться инвалидом. Чаще всего это происходит из-за обширного поражения лёгких или из-за гангрены, развившейся в результате тромбоза. После того, как пациенту будет назначена группа инвалидности, он получит индивидуальную программу реабилитации.

Лечебные процедуры по восстановлению после коронавируса нужно начинать сразу после завершения 14-дневного карантина. Когда больной сможет вновь выходить из дома и общаться с окружающими, нужно начинать реабилитацию.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕИ

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекций COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов МДРК, прошедшими специальное обучение по отлучению от искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ), респираторной реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образ жизни.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации.

При госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го этапа для пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать следующие критерии:

1. 
   наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
   
2. 
   ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
   
3. 
   не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
   
4. 
   стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и SpO2;
   
5. 
   отсутствие отрицательной динамики, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких);
   
6. 
   с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) – 4–5 баллов;
   
7. 
   пациенты, с оценкой по ШРМ 3–2 балла, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.
   

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации4 , а так же на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-ом или 2-ом этапе или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

Цели реабилитации

Восстановительные процедуры должны помочь человеку к нормальной «доковидной» жизни. Реабилитация преследует ряд важнейших целей:

• 
  восстановить полноценную работу лёгких и дыхательную функцию;
  
• 
  предотвратить пневмофиброз;
  
• 
  ликвидировать все остаточные явления;
  
• 
  предотвратить возникновение спаечного процесса;
  
• 
  укрепить иммунитет;
  
• 
  увеличить жизненную ёмкость лёгких;
  
• 
  устранить синдром хронической усталости;
  
• 
  восстановить здоровый режим сна;
  
• 
  нормализовать артериальное давление и сердечный ритм;
  
• 
  улучшить пищеварение;
  
• 
  компенсировать или полностью восстановить упавшее зрение;
  
• 
  снять угнетённое психическое состояние и депрессию;
  
• 
  повысить выносливость и работоспособность.
  

В идеале при грамотной реабилитации человек восстановится довольно быстро — за 1–6 месяцев.

Какие врачи занимаются реабилитацией после ковида

Пациент, переболевший ковидом, должен обратиться к терапевту и физиотерапевту. Первый врач назначит необходимые лекарства и будет наблюдать за динамикой состояния больного в ходе восстановления.

Второй доктор назначит физиотерапевтические процедуры по индивидуальной программе.

Самые распространённые процедуры физиотерапии, применяемые после коронавируса:

1. 
   ингаляции;
   
2. 
   СМТ-терапия;
   
3. 
   ультразвуковая терапия;
   
4. 
   лечение инфракрасным лазером;
   
5. 
   ВЛОК;
   
6. 
   массаж грудной клетки;
   
7. 
   магнитотерапия.
   

В ходе восстановительных процедур пациенту потребуются консультации нескольких врачей узких специальностей:

1. 
   невролога;
   
2. 
   пульмонолога;
   
3. 
   кардиолога;
   
4. 
   эндокринолога;
   
5. 
   окулиста.
   

Доктор может направить пациента на дополнительные диагностические процедуры, которые позволят отслеживать самочувствие больного в динамике. К таким процедурам относятся:

1. 
   пульсоксиметрия;
   
2. 
   рентген лёгких в двух проекциях;
   
3. 
   ЭКГ;
   
4. 
   исследование работы сердца методом Холтера;
   
5. 
   спирография;
   
6. 
   суточное мониторивание артериального давления;
   
7. 
   Эхо-КГ;
   
8. 
   УЗИ сосудов ног;
   
9. 
   МРТ головного мозга;
   
10. 
    коагулограмма;
    
11. 
    общеклинический анализ крови.
    

Обязательно нужен биохимических анализ крови по ряду показателей:

1. 
   С-реактивный белок.
   
2. 
   IgE.
   
3. 
   D-димер.
   
4. 
   Антистрептолизин О.
   
5. 
   Эозинофильный катионный белок.
   

Диагностические исследования проводятся в начале процесса восстановления и после окончания реабилитационного курса. Если самочувствие больного не улучшилось или прогресс идёт слишком медленно, процедуры продолжаются.


Как проходит реабилитация переболевших коронавирусом

Мировая медицина ещё не выработала универсальную программу восстановительных процедур. Реабилитация после ковида должна быть комплексной и включать в себя несколько важных компонентов:

1. 
   Сбалансированная диета, богатая витаминами, минеральными веществами, белками и другими полезными элементами. Нужно есть много фруктов и овощей. Рекомендуется принимать поливитаминные добавки.
   
2. 
   Медикаменты. Врач назначит необходимые лекарства и продолжительность курса лечения.
   
3. 
   Лечебная физкультура. Лёгкие физические упражнения помогут укрепить мышцы, улучшить дыхательные функции и стимулировать нормальное кровообращение.
   
4. 
   Дыхательная гимнастика. Эти упражнения необходимо делать всем пациентам, вне зависимости от того, перенёс человек пневмонию или нет.
   
5. 
   Полноценный режим сна. Астенический синдром — распространённое последствие коронавируса, которое трудно устранить. Необходимо спать не меньше 8–9 часов в сутки.
   

На сегодняшний день программа реабилитации после ковида проводится по той же схеме, что и реабилитация при хронических заболеваниях лёгких. Самое главное — постараться максимально восстановить утраченные функции этих жизненно важных органов.

Реабилитация после перенесенной пневмонии.

Пневмония—инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы [А.Г. Чучалин, 2006].

 

Классификация пневмоний

• 
  Внебольничные (первичные) и нозокомиальные (госпитальные);
  
• 
  по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.),
  
• 
  по локализации (доля, сегмент),
  
• 
  по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
  
• 
  по тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые);
  
• 
  пневмонии у больных с иммунодефицитами.
  

Основные принципы реабилитации при заболеваниях органов дыхания

• 
  Раннее начало и непрерывность;
  
• 
  комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий;
  
• 
  учёт клинических особенностей заболевания;
  
• 
  учёт индивидуальных качеств пациента, его психологических и моральных факторов, физической подготовленности, условий труда и быта;
  
• 
  прогнозирование исходов реабилитации.
  

Объем и интенсивность физической нагрузки при занятиях ЛФК зависит от тяжести течения пневмонии.

• 
  Крайне тяжелое течение характеризуется резко выраженной интоксикацией с церебральными и неврологическими нарушениями; острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью; резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушениями кислотно-основного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными процессами в легких с выраженной гнойной интоксикацией.
  
• 
  Для тяжелого течения характерны выраженная интоксикация с гипертермией и адинамией; респираторные и гемодинамические нарушения (ортостатический коллапс, умеренная хроническая недостаточность кровообращения; выраженная дыхательная недостаточность при распространенных пневмониях; деструктивные процессы в легких при стафилококковой пневмонии); другие осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания, но непосредственно, не угрожающие жизни больного (пара- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и т.д.).
  
• 
  Среднюю тяжесть течения отличают: фебрильная лихорадка; умеренная интоксикация (головная боль, слабость); не резко выраженная дыхательная недостаточность преимущественно при физической нагрузке; реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония); изменения периферической крови и положительные острофазные реакции.
  
• 
  Легкое и абортивное течение определяются при отсутствии острой интоксикации, незначительных дыхательных и сосудистых отклонениях и не резко выраженных биохимических сдвигов и реакции периферической крови.
  

 Общие задачи ЛФК при заболеваниях органов дыхания:

• 
  Регресс обратимых процессов;
  
• 
  стабилизация необратимых изменений,
  
• 
  восстановление или повышение функции внешнего дыхания,
  
• 
  улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма,
  
• 
  повышение психологического статуса,
  
• 
  повышение толерантности к физическим нагрузкам
  

Основные задачи ЛФК при пневмониях состоят в:

• 
  ликвидации очага воспаления,
  
• 
  улучшении бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов,
  
• 
  восстановлении равномерности вентиляции легких,
  
• 
  улучшении вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком),
  
• 
  предотвращении раннего экспираторного закрытия дыхательных путей,
  
• 
  устранении мышечного дисбаланса,
  
• 
  экономизации работы дыхательных мышц,
  
• 
  улучшении функции нейрогуморальных механизмов регуляции функции внешнего дыхания,
  
• 
  устранении психологических изменений статуса пациента.
  

Общие критерии назначения ЛФК при острой пневмонии

• 
  Улучшение общего состояния пациента;
  
• 
  снижение температуры до субфебрильных или нормальных цифр;
  
• 
  уменьшение лейкоцитоза;
  
• 
  исчезновение острофазных реакций периферической крови.
  

Противопоказания к назначению ЛФК при острой пневмонии

• 
  Специфическая пневмония;
  
• 
  Высокая температура тела (>37,5);
  
• 
  Кровотечения;
  
• 
  Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
  
• 
  «Лёгочном сердце» с симптомами декомпенсации;
  
• 
  Онкологические заболевания.
  

Лебебная физкультура при крупозной пневмонии (при отсутствии противопоказаний) назначается на 3-7 день заболевания. Продолжительность курса ЛФК не менее 4-6 недель. При пневмониях, вызванных другими бактериальными и вирусно-бактериальными возбудителями ЛФК назначается в более поздние сроки, примерно на 7- 10 день, а при затяжных пневмониях на 14 день и позже, курс лечения продолжается 5-8 и более недель

Противопоказания к назначению ЛФК при заболеваниях бронхолёгочной системы:

• 
  Острый период, сопровождающийся высокой температурой тела;
  
• 
  Кровотечение;
  
• 
  Лёгочно-сердечная недостаточность II-III степени;
  
• 
  «Лёгочное сердце» с симптомами декомпенсации;
  
• 
  Онкологические заболевания
  

В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат:

• 
  толерантность пациента к физическим нагрузкам;
  
• 
  патоморфологические изменения в органах дыхания;
  
• 
  нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения;
  
• 
  изменения функции внешнего дыхания.
  

Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними — четыре двигательных режима:

• 
  Первая степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение двигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания Ш степени, легочная гипертензия П-Ш стадии, пороговая нагрузка (при велоэргометрической пробе) = 50 Вт и ниже.
  
• 
  Вторая степень (щадяще-тренирующий двигательный режим): значительное снижение двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе или при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I-II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.
  
• 
  Третья степень (щадяще-тренирующий, переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I стадии, пороговая нагрузка 101-150 Вт у мужчин и 86-125 Вт у женщин и более.
  
• 
  Четвертая степень (тренирующий режим): небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0- I ст., пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.
  

— Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению, и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса;

— Появляются изменения в мышцах – ограниченные плотные образования в виде плотных болезненных тяжей или повышенное напряжение всей мышцы;

• 
  Указанные изменения появляются, прежде всего, в мышцах, связанных с воздухопроводящими путями и лёгкими общей сегментарной иннервацией (т.н. сегментарные мышцы).
  

Виды физических упражнений, используемых при заболеваниях органов дыхания:

• 
  статические (при их выполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мышц, самому акту дыхания — соотношению дыхательных фаз — и вентиляции определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей), в т.ч. сознательно управляемое локализованное дыхание (различают двухстороннее, правостороннее и левостороннее нижне- и верхнегрудное, двухстороннее и правостороннее среднегрудное, заднегрудное дыхание);
  
• 
  динамические (выполняются с движением туловища и конечностей. При этом отведение и разгибание конечностей, а также разгибание туловища обычно сопровождается вдохом, сгибание и приведение — выдохом. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох выполняется при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох — при его разгибании);
  
• 
  дренирующие;
  
• 
  растягивающие плевральные спайки;
  
• 
  с произнесением звуков.
  

Дренирующие упражнения

• 
  сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела;
  
• 
  облегчение откашливания содержимого ВПП, бронхоэктазийных и других полостей, сообщающихся с бронхами;
  
• 
  необходимо придание такого положения телу, когда дренируемая область находится над бронхом, расположенным вертикально.
  

Упражнения для растягивания спаек

• 
  разобщаются листки плевры, что и способствует растягиванию спаек;
  
• 
  упражнения эффективны только в период образования спаек (не >2 месяцев!)
  
• 
  диафрагмальный отдел плевральной полости: глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха в положении лежа на спине или лежа на боку, одноименном больному легкому, с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;
  
• 
  костальный отдел плевры: и.п. лежа на боку, одноименном здоровому легкому, стоя, сидя. Во время выдоха и его задержки поднимается вверх рука со стороны пораженной плевры. Одновременно может быть выполнен наклон туловища в здоровую сторону при локализации спаек в боковом отделе, разгибание туловища -при локализации в переднем отделе и наклон вперед -при локализации в заднем отделе.
  
• 
  синусы: в и.п. сидя или стоя, с руками, заложенными за голову выполняется резкий глубокий выдох и задерживается дыхание на 3-5 секунд.
  

 Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика).

Цели звуковой гимнастики:

• 
  нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1: 1,5; 1,75);
  
• 
  увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе;
  
• 
  облегчить выделение мокроты.
  
• 
  согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы;
  
• 
  по силе воздушной струи согласные делятся на три группы: наименьшая — ммм, ррр, средней интенсивности — б, г, д, в, з, наибольшая интенсивность — п,ф.
  
• 
  гласные звуки позволяют удлинить выдох и выровнять сопротивление в ВПП.
  

Их произносят в определенной последовательности: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих.

Коррекция патологических изменений проводится в три этапа:

I этап — щадящий двигательный режим (2-4 дня) — стационар ( поликлиника )

• 
  упражнения на расслабление мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки;
  
• 
  локализованное сознательно управляемое дыхание в непораженных отделах легких (при крупозной пневмонии — в первые 2-3 дня, при других бактериальных пневмониях — в первые 3-4 дня занятий) с целью улучшения вентиляции и повышения оксигенации крови;
  
• 
  дыхательные упражнения чередуются с упражнениями в расслаблении мышц рук, плечевого пояса, шеи и движениями для мелких, средних, а затем и крупных мышц рук и ног, паузы отдыха;
  
• 
  повторение дыхательных упражнений 3-5, остальных 8-12;
  
• 
  отношение упражнений дыхательных, релаксирующих и для конечностей — 1:1:1;
  
• 
  Занятия индивидуальные и проводятся в и.п. лежа на спине и на боку. Продолжительность и плотность занятия зависят от клинического течения заболевания, возраста и физической подготовленности пациента.
  

2 этап — щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) — стационар — поликлиника — реабилитационный центр.

• 
  Занятия ЛФК проводятся при тяжелом течении в исходном положении пациента лежа и сидя, в остальных случаях — лежа, сидя, стоя;
  
• 
  локализованное дыхание выполняется не только для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких, но и непосредственно в участке воспаления;
  
• 
  статические дыхательные и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха;
  
• 
  увеличивается количество дренирующих упражнений;
  
• 
  большое внимание необходимо уделять упражнениям для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное воздействие на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения;
  
• 
  если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс лечебной гимнастики упражнения для растягивания спаек пока возможна их ликвидация или растягивание;
  
• 
  дыхательные, дренирующие упражнения целесообразно чередовать с упражнениями для конечностей и в расслаблении мышц плечевого пояса, шеи, лица, рук, ног и туловища в соотношении 2: 1: 1: 2;
  
• 
  при выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента — легкие снаряды (например, гантели 1-3 кг);
  
• 
  занятия групповые. Комплекс упражнений повторяется 2-3 раза в день ( 1 раз с инструктором, остальные — самостоятельно);
  
• 
  пациенту рекомендуются прогулки на свежем воздухе (в теплое время года) по 30-40 мин в сутки, воздушные ванны и теплые обтирания.
  

3 этап — тренирующий период (15-20 занятий и более) — реабилитационный центр — поликлиника – санаторий

• 
  Занятия ЛФК проводятся 1 раз в день, но пациент обязан самостоятельно неоднократно в течение дня выполнять рекомендованные ему дыхательные упражнения;
  
• 
  физические упражнения выполняются в любых исходных положениях;
  
• 
  используются статические и динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие плевральные спайки;
  
• 
  если у пациента есть признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом;
  
• 
  упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах;
  
• 
  продолжительность занятия ЛФК 30-40 минут, плотность- от 60-70% до 70-80 %, ЧСС -от 55% до 75% максимального возрастного пульса;
  
• 
  рекомендуется дозированная ходьба (от 1500 м до 3000 м и более в сутки), постепенное снижение температуры воды при обтираниях и затем переход к более активным закаливающим процедурам с учетом времени года и реактивности организма (обливания, бани, плавание).
  

Массаж

В конце 2-го — начале 3-го периодов лечения назначается массаж грудной клетки (классический лечебный, сегментарный) с использованием всех приемов. Но при выраженных обструктивных проявлениях не используется прерывистая вибрация вплоть до купирования этого состояния. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в областях над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над реберными дугами и в местах прикрепления ребер к грудине. Приемы полукружного разминания и растяжения особенно тщательно необходимо выполнять при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани.

Физические методы лечения используют методы восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга (методы курортной (аэро- , гелио- , таласса-) терапии), коррекции астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов.(гидротерапия — ароматические, контрастные ванны, души, купирования воспаления – противовоспалительные методы (низкоинтенсивная УВЧ-терапия, высокочастотная магнитотерапия).

При медицинской реабилитации после внебольничной пневмонии используют следующие физические методы лечения.

Домашний этап легочной реабилитации, является продолжением реабилитации на предыдущих этапах. Условием непрерывной ЛР в домашних условиях, служит: желание и заинтересованность самого пациента, обеспечение необходимыми средствами ЛР и контроль (самоконтроль) состояния. ЛР на этом этапе может включать в себя: Базисную медикаментозную терапию (ингаляции, небулайзерная терапия); ДКТ; дыхательные тренировки; лечебную гимнастику; лечебную ходьбу и т.п.

Каждый больной с пневмонией должен иметь план самоконтроля заболевания, легочной реабилитации с применением индивидуально подобранной физической нагрузки и тренировки. Пациент и члены его семьи должны знать о факторах провоцирующих обострение заболевания, возможном течении и способах контроля за течением болезни, а так же необходимо диспансерное наблюдение терапевтом и пульмонологом для коррекции лечения и легочной реабилитации.

Следует использовать любую возможность стимулировать пациента поддерживать свою физическую форму, оставаться активным и бороться с одышкой. Рекомендацию следует давать больным в конце реабилитационной программы, чтобы им легче было сохранять достигнутый результат.

Основной компонент реабилитации, требующий поддержки образовательной программы это физическая подготовка. Обсуждение по аспектам заболевания и самолечения, проводятся в форме семинаров и лекций, которые проводят квалифицированные специалисты многопрофильной бригады. Важно стимулировать посещать эти семинары, родственников и сиделок, чтобы они также имели представление о заболевании и принципах реабилитации.

Важное значение в реабилитации больных пневмонией имеет лечебное питание.

Лечебное питание. Используют вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) (диета № 6), витаминов С, группы В и А и минеральных веществ. Для больных с вялым течением заболевания калорийность рациона в пределах нормы, а при дефиците массы тела (индекс Кетле ниже 19,5) и повышении температуры суточную калорийность рациона увеличивают до 3500 ккал с включением продуктов, богатых кальцием (молоко, молочные продукты – кальцинированный творог, яйца).

Первоначально при составлении и реализации программы реабилитации целесообразно использовать адекватные физические нагрузки, массаж и климатотерапию. Включение других методов восстановительного лечения осуществляется на последующих этапах с учетом эффекта от реализации программы на первом этапе.

Функциональный исход реабилитации больных пневмонией

• 
  хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и сердечно-сосудистой системы, сохранением прежней профессии;
  
• 
  удовлетворительный — излечением от воспаления легких, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на ¼ должной) и сердечно-сосудистой системы (выявляются при физической нагрузке), со сниженной работоспособностью;
  
• 
  сомнительный исход — это чаще клиническое излечение (реже неизлечение) с временной и стойкой нетрудоспособностью. В таком случае объективно имеются нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 должной, нарушения сердечно-сосудистой системы выявляются в покое, но компенсированные);
  
• 
  неудовлетворительный исход — клинически наблюдается излечение от воспаления легких, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и сердечно-сосудистой системы, выявляющиеся в покое.