ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. Выполнила: Оспанова Карина 7-035 ОМ Проверила: Ассистент кафедры Батырбекова Л.С.
НАО «Медицинский университет Караганды»
Кафедра семейной медицины
Караганда 2021
план - Введение
- Актуальность
- Принципы программы управления заболеваниями
- Ведение пациентов с АГ по ПУЗ
- Школа здоровья для пациентов с АГ
- Заключение
- Список использованной литературы
Введение и актуальность - Актуальность проблем, вызванных хроническими неинфекционными заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, последствия нарушений мозгового кровообращения, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение, сахарный диабет, артрит, артроз) несомненна. Анализ многочисленных отечественных и зарубежных исследований подтвердил, что большинство хронических неинфекционных заболеваний, можно предотвратить
- Высокая распространенность факторов риска сформировала высокую распространенность хронических неинфекционных заболеваний. Именно эти заболевания возглавляют структуру заболеваемости и смертности населения Казахстана.
Программа управления заболеваниями (ПУЗ) представляет собой многогранный, согласованный подход, направленный на оказание помощи организациям ПМСП в принятии наилучших клинических практик по хроническим заболеваниям.
- Целью ПУЗ является изменение менталитета медицинских работников и пациента, создание партнерских отношений, вовлеченность пациентов в управление своим личным здоровьем с созданием пациент ориентированной модели для повышения уровня здоровья и качества жизни пациентов, снижение клинических осложнений, смертности и инвалидизации населения при хронических неинфекционных заболеваниях.
Программа ПУЗ основывается на "Рецепте улучшения исходов", который включает в себя четыре основных компонента: клинические руководства, модель ухода при хронических заболеваниях, модель улучшения, а также модель обучающих проектов
Описывают, какие медицинские
Услуги необходимо
предоставлять, на основе
наилучших доказательств
Клинические руководства
Модель улучшения
Набор инструментов, которые помогают руководителям вносить изменения в систему для принятия Модели ухода при хронических заболеваниях или оптимизации ее применения
Модель ухода при хронических
заболеваниях
Описывает, каким образом должна быть разработана система здравоохранения с целью обеспечения надежного оказания медицинских услуг.
Обучающие проекты
Структурированный метод предоставления участникам интенсивного обучения по другим составляющим рецепта (клинические руководства, модель ухода при хронических заболеваниях, модель улучшения)
| - Основной концепцией ПУЗ является уход от патернализма (старой модели медицины) к пациент ориентированной модели, которая предусматривает изменение философии взаимоотношений врач-пациент и активное вовлечение пациента в процесс приятия решений по уходу за своим здоровьем.
Программа управления заболеваниями включает основной перечень компонентов, взаимосвязанных и взаимозависимых между собой: - Регистры и сегментация пациентов- для каждого индикатора устанавливаются цели и исходные данные. С помощью регистра можно создавать реестры по улучшениям и следовать им, благодаря чему в перспективе можно отслеживать улучшения и создавать основу для желаемых улучшений.
- Карты наблюдения за пациентам- представляет собой одностраничный документ, который перечисляет всю ключевую информацию о пациенте и включает раздел, в котором медицинский работник должен во время каждого приема документировать ключевую информацию о состоянии пациента, последних лабораторных показателях и о лечении
- Запланированные приемы- Запланированный уход является ключевой функцией для достижения эффективного оказания услуг в рамках ПУЗ и включает в себя поддержку самоменеджмента
Регистр пациентов - Обзвон пациентов в рамках последующего наблюдения- Система обзвона устанавливается для того, чтобы заранее выявлять и обзванивать пациентов для проведения запланированных приемов.
- Групповой прием- В случае такого вида группового посещения, на прием приглашаются пациенты со специфическим медицинским заболеванием с группой пациентов с таким же заболеванием
- Поддержка самоменеджмента-пациента представляет собой комплекс мероприятий, которые медицинские работники должны проводить для того, чтобы подчеркнуть центральную роль пациента в управлении своим заболеванием, а также для поддержки пациента в изменении образа жизни таким образом, чтобы пациент чувствовал себя мотивированным и воодушевленным.
Поддержка самоменеджмента - Спроси-Расскажи-Спроси. Применение подхода "Спроси-Расскажи-Спроси" помогает пациентам рассказать в чем они заинтересованы, и оценить готовность пациента услышать совет или предложения по улучшению/изменению образа жизни.
- Краткие планы действий. Эта простая одностраничная форма позволяет документировать небольшие, но вполне определенные цели, которые пациент может попытаться достичь, чтобы добиться прогресса в улучшении своего образа жизни (см. Приложение 3).
- Индивидуальный план действий - краткий документ, который обобщает рекомендации по поведению пациента в отношении здоровья и постановке разумных целей для осуществления качественного контроля образа жизни. План также помогает пациенту определять тревожные сигналы, за которыми следует наблюдать. Индивидуальный план действий представляет собой инструмент для поддержки принятия решения, как для медицинских работников, так и для пациента (см. Приложение 4 )
- Оценка уверенности. Медицинские работники оценивают общий уровень уверенности пациента в себе, используемый для оценки высшего показателя постоянной поддержки по внесению изменений в образ жизни пациента.
Стимулы для медицинского персонала, участвующего в проекте - Бонусная оплата врачам за ведение пациентов согласно клиническому руководству
- Бонусная оплата среднему медицинскому персоналу за обучение пациентов принципам оказания самопомощи
- Непрерывное медицинское образование (повышение квалификации)
- Для обеспечения прозрачности реализации проекта – публикация и диссеминирование данных о полученных бонусах среди медицинских организаций
- Мораторий на выездные проверки
Стимулы для пациентов, участвующих в проекте - Бесплатное обеспечение препаратами
- Возможность телефонной связи с медицинским персоналом для мониторинга и консультирования на постоянной основе
- Внеочередное обслуживание пациентов
- Обучение пациентов принципам оказания самопомощи
- Обеспечение информационными материалами по самообразованию и здоровому образу жизни
Индикаторы проекта - Для пациента
- Ведение дневника самонаблюдения (все, что ниже можно включить в дневник)
- Снижение веса
- Стабилизация АГ
- Отсутствие кризов
- Снижение вызовов СМП по АГ
- Улучшение основных лабораторных показателей (холестерин, сахар крови)
- Соблюдение диеты (уменьшенное употребление соли, кофеинсодержащих напитков)
- Снижение курения, употребление алкоголя
- Приверженность к гипотензивной терапии, согласно КР
- Для медработников
- Снижение госпитализации с АГ
- Снижение количества осложнений от АГ
- Уменьшение вызовов СМП
- Количество консультаций по телефону
- Перед участием в ПУЗ пациенты заполняют соглашение, проходят анкетирование.
Артериальная гипертензия - Измерение исходов:
- % пациентов < 80 лет с первичной гипертензией с уровнем АД <140/90 на последнем приеме
- % пациентов > 80 лет с первичной гипертензией с уровнем АД <140/90 на последнем приеме
- Измерение процесса:
- % пациентов с первичной гипертензией с зафиксированным показателем АД на последнем приеме
- % пациентов с первичной гипертензией с задокументированной целью и планом действия по самоменеджменту
- % пациентов с первичной гипертензией с задокументированной оценкой курения за последние 12 месяцев
- % пациентов с первичной гипертензией употребляющих табак и проконсультированных по отказу от табакокурения за последние 12 месяцев.
Примечание: цели должны определяться на основании исходных данных и доступности диагностических и основных лекарственных средств
Измерения:
Гипертензия
|
Понятийное определение
|
Цель-требует определения
|
Источник данных
(последние данные)
|
Измерение исходов
| | | |
% пациентов < 80 лет с первичной гипертензией с уровнем АД <140/90 на последнем приеме
|
Числитель: Количество пациентов <80, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией с АД <140/90 на последнем приеме
Знаменатель: Общее количество пациентов,
< 80 лет, с первичной гипертензией, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
|
% пациентов > 80 лет с первичной гипертензией с уровнем АД <160/90 на последнем приеме
|
Числитель: Количество пациентов >80 лет, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией с АД <160/90 на последнем приеме
Знаменатель: Общее количество пациентов >80 лет с первичной гипертензией, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
|
Измерение процесса
| | | |
% пациентов с первичной гипертензией с АД, зафиксированным на последнем приеме
|
Числитель: Количество пациентов, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией и с АД, зафиксированным на последнем приеме
Знаменатель: Общее количество пациентов с первичной гипертензией, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
|
% пациентов с первичной гипертензией с задокументированной целью и планом действия по самоменеджменту
|
Числитель: Количество пациентов, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией с задокументированной целью и планом действия по самоменеджменту
Знаменатель: Общее количество пациентов с первичной гипертензией, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
|
% пациентов, с первичной гипертензией, с задокументированной оценкой курения за последние 12 месяцев
|
Числитель: Количество пациентов, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией, с задокументированной оценкой курения за последние 12 месяцев
Знаменатель: Общее количество пациентов с первичной гипертензией, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
|
% пациентов с первичной гипертензией, употребляющих табак и проконсультированных по отказу от табакокурения за последние 12 месяцев
|
Числитель: Количество пациентов, участвующих в ПУЗ, с первичной гипертензией, употребляющих табак и проконсультированных по отказу от табакокурения за последние 12 месяцев.
Знаменатель: Общее количество пациентов с гипертензией, употребляющих табак, участвующих в ПУЗ
| |
Реестр в формате Excel
| Также организуют школы здоровья: Школа для пациентов с артериальной гипертензией (АГ) является организационной формой профилактического группового консультирования в первичном звене здравоохранения. Основная цель организации школы артериальной гипертензии: - повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и факторах риска его развития, обострений и осложнений;
- повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
- формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
- формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на индивидуальное здоровье;
- формирование у пациентов навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
- формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (рациональное питание, двигательная активность ,управление стрессом, отказ от вредных привычек).
Как организуют школы здоровья - Обучение пациентов самоменеджменту
- Обучение измерению АД
- Обучение исключению факторов риска
- Обучение приверженности к лечению
Спорт и здоровье Никотин и здоровье Алкоголь и здоровье Ожирение и здоровье Правила питания при АГ
1
2
3
4
5
6
7
8
Восемь правил больного с артериальной гипертонией:
Заключение - Таким образом, Учитывая актуальность проблемы ХНЗ в Казахстане, с учетом международного опыта, с 2013 года осуществляется пилотное внедрение проекта управления заболеваниями среди лиц с впервые выявленной патологией ХНЗ.
- Целью ПУЗ является изменение менталитета медицинских работников и пациента, создание партнерских отношений, вовлеченность пациентов в управление своим личным здоровьем с созданием пациент ориентированной модели для повышения уровня здоровья и качества жизни пациентов, снижение клинических осложнений, смертности и инвалидизации населения при хронических неинфекционных заболеваниях.
Литература - Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 октября 2020 года № 21513.
- Интернет-источники
|
Скачать 3.33 Mb.